调解员申请书 调解员申请书模板(八篇)

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关于调解员申请书(推荐)一

乙方：____________________

通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。

一：乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植物或堆放杂物。

三：甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，15年的铁树一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。

四：乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。

五：双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双方同意之后才能使用。

六：甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。

七：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。

甲方：____________________(签字)

乙方：____________________(签字)

调解人：____________________

________年______月______日

关于调解员申请书(推荐)二

原告武义__硅业有限公司。

法定代表人__，董事长。

被告____实业有限公司

法定代表人姜x，董事长。

委托代理人(特别授权)张__，____律师事务所律师。

委托代理人(特别授权)吴__，____律师事务所律师。

案由：买卖合同纠纷

原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于__x年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：1、依合同履行供货义务;2、支付延迟供货的违约金1110784元;3、承担本案的诉讼费用。

被告____实业有限公司请求予以调解。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告____实业有限公司于__x年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

二、被告____实业有限公司于__x年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。

五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于__x年8月底前交纳。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

审 判 长：陈__

人民陪审员：徐__

人民陪审员：项__

__年七月二日

关于调解员申请书(推荐)三

上诉人(原审原告)__________，女，_____年_____月_____日出生，_____族，住____________________。

委托代理人__________，_______________律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_______________。

委托代理人__________，____________________律师事务所律师。

案由：离婚纠纷

上诉人__________因与被上诉人__________离婚纠纷一案，不服____________________人民法院(__________)_____民初字第__________号民事判决，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原审判决第三项。

经审理查明，_____年_____月_____日，__________与__________经人介绍相识相恋，在双方接触不多，了解不够的情况下于同年_____月_____日结婚，婚后未生育子女。由于性格各异，双方常为家庭琐事争吵致夫妻感情不和，_____年_____月_____日，__________在未告知__________的情况下独自外出打工，双方分居至今。

__________为结婚购买嫁妆有:四高组、条组、写字台、梳妆台、桌子、椅子、沙发、茶几、火架等共__________元，大开门碗柜、大方桌、小方桌、椅子13把、火盆一套等共计__________元，床上用品共计__________元，家用电器共计__________元，男式戒指__________元，衣物__________元，以上共计__________元;__________给付__________结婚订金__________元、结婚彩礼__________元、共计__________元及给付原告见面礼__________元、结婚时打发上亲__________元;婚后双方无共同财产、债权、债务。

本案在审理过程中，经本院主持调解，__________与__________自愿达成如下协议：

一、__________与__________离婚。

二、__________为结婚购买嫁妆归__________所有。

三、__________在调解书签收时一次性返还__________现金__________元。

四、一审案件受理费__________元，二审案件受理费__________元、减半收取__________元，合计__________元，由__________负担。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审 判 长 __________

审 判 员 __________

审 判 员 __________

__________年_____月_____日

书 记 员 __________

关于调解员申请书(推荐)四

甲方代表：

公民身份号码：

乙方：

公民身份号码：

鉴于：

1、年月日时许，甲方代表于附近用餐，因，因言语不和，甲方代表与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写：元整)。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方代表无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方代表。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

(以下无正文)

甲方代表：

乙方：

年月日

关于调解员申请书(推荐)五

交通事故调解协议书

甲方：____________

乙方：____________

对于20__________年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_______元人民币(包括已经支付的20__.00元)

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

甲方：____________

乙方：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

关于调解员申请书(推荐)六

xx新区建设管理委员会：

xx医院项目在市委、市政府、xx区委、区政府及市、区二级相关部门的重视和关心下，进展比较顺利。一期工程主体建筑全面竣工，内部装修和设备安装调试进入扫尾阶段，各科室专家技术骨干已到位，预计于xx年9月开业。

鉴于医院开业前的各项验收审批等准备工作繁多，时间紧、任务重，特恳请xx新区建设管委会并上报区政府协调解决以下事项：

一、请求区政府成立一个专门的工作小组，加强对我院的领导及协调。

二、医院的用水、电、气等基础配套工程的建设处于最后攻关阶段，要求在七月底前实现内外网相连接，确保8月初进入调试运行。

三、医院是一个特殊的行业，工程竣工后涉及验收、检测、检查、审批的程序很多，按程序逐项逐级验收会延误开业时间，请求政府组织相关部门交叉检查验收，节省时间。

四、医院竞买的位于路西侧、路北侧的20亩宗地，主要用途是建医院员工配套宿舍楼，不对外销售，按合同要求在xx年5月31日前动工建设。但为了确保医院能早日开诊服务xx人民，医院所有人力、物力、财力和精力都投入到医院的筹建工作中，为此，请求对该地块延长一年时间开工建设，免收延期开发费用。

五、xx医院是市、区政府引进的重点医疗卫生产业，属公益事业项目，请求政府协调相关部门在收取污水入网建设资金及水、电、汽开口入网费给予减免，日常使用定价上按事业单位性质给予优惠。

六、为配合区政府提出的发展高科技，打造精品片区的战略思想，请求政府对医院门口路以北的两宗地块重新调整规划。医院门口西南角地块可由我院认养，建设为绿地公园，供附近居民休闲健身之用;医院门口东南角地块可由我院购买，用于建设医疗相关的配套设施。

七、作为xx区唯一一家具备三级规模的医疗机构，有责任、有能力承担起本区及全市基本的医疗功能和公共卫生职责，根据我院的软硬件及人才优势，请求批准xx医院在开业时直接列为xx市级医保、合保及办理病人转市外就诊手续的定点医疗机构;定为办理xx区合保病人转其它市级医院就诊及转市外就诊手续的唯一医疗机构;在xx市合保对象报销中，给予xx医院以区级医院标准核定报销比例。

八、由于人才流动渠道不畅，我院新进的部分医护人员在办理执业变更时，原单位或原主管部门不予办理，造成医护人员执业注册变更困难，不仅严重影响医院开院验收等各项工作，也直接影响到这些医护人员为xx人民服务。鉴于其它新办医院的做法，请求采取市卫生局备案认可的方式，解决异地引进的医护人员的执业注册问题。

九、由于历史原因，医院在筹建初期申报诊疗项目时不包括产科，但医院建设中已按三级医院标准建设了产科，包括用房、设施及人员配备。我院有能力、有责任承担起xx区母婴保健工作。为此，恳请xx市卫生局批准我院产科执业许可。

十、为方便群众就医并提供急救绿色通道，请求医院西侧xx大道进入医院急诊大门和路进入门诊大门的中间隔离绿化带打开，保证车辆进出畅通;安装路灯;市内公交线路站牌“”名称更改为“xx医院”;城郊公交xx大道站点位置移至xx医院广场入口处。

十一、根据原投资协议，我院门诊入口道路建设费应由政府承担。我院已垫巨资建设国际广场，请政府兑现承诺，给予追偿。

十二、恳请政府协调我院外进的医护人员的户籍及子女入学问题，以解后顾之忧。

以上请示，望批复。

关于调解员申请书(推荐)七

甲方：________________

乙方：________________

甲乙双方因家庭琐事于2014年11月22日产生纠纷，继而产生厮打，造成乙方受伤，甲乙双方透过协商自愿达成和解协议：

1、甲方一次性赔偿乙方医疗费等各项损失共计________元(小写________)，协议签订之日全部付清。

2、甲乙双方协议达成后不得所以事再产生任何纠纷，乙方对甲方的行为表示谅解。

3、本协议系双方真实意思体现，任何一方不得违约。

4、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关备案一份，签字之日起生效。

甲方：____乙方：____调解人：____

____年____月____日____年____月____日____年____月____日

关于调解员申请书(推荐)八

_____________人民法院

民事裁定书

(_____________)_____民特___号

申请人：______________

申请人：______________

申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。

本院认为，申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百五十九条第一款规定，裁定如下：_________________

准许申请人_______________、_______________撤回申请。

审判员_______________

_____________年__________月__________日