最新精神病治疗中心申请书范文汇总(模板17篇)

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精神病治疗中心申请书范文汇总篇一

尊敬的'领导：

你好!我叫xxx，是有城区户口却要租房住的人，租房面积为40平米，家中有六个人，我家没有固定收入，平均不到500元，家中生活困难。我的家庭情况是：我父亲，年老多病，曾有精神病病历，一直是属于被照顾的对象。我母亲，重度哮喘病，打个喷嚏也要半条命的主。

我本人，小学文化无固定工作，偶尔有一些跑船的散工做，又体弱多病做不了太多活。

妻子xxx，1974年出生，没有参加过工作，没有任何收入。大女儿xxx，2005年出生，现在正在上小学。小女儿xxx，2011年出生，嗷嗷待哺。

无文化，无工作，无健康的“三无”家庭实在让日常生活举步维艰，最低的生活也是一种奢望。再加上父母年老多病，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛。我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担，但身体状况、家庭的窘困、生活的艰难，如今只能让我命悬一线。当我听说还可以向政府申请低保，我非常高兴，本来已绝望的心又让我有了活下去的勇气，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光。鉴此，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：(手写)。

20xx年x月x日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇二

区人民法院：

你院受理区人民检察院提起公诉的ly涉嫌组织领导黑社会性质罪等案件，经查阅卷宗材料，并经ly父母坚决要求，特向你院提出如下意见。

ly的精神问题，其母在侦查阶段已向公安部门提出司法鉴定申请：请求对ly的精神病状况进行鉴定，目的是为了让ly得到有效的治疗。公安部门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对ly的刑事责任能力问题做出了结论：ly具有完全刑事责任能力。

对此结论ly亲属有如下意见：1，为什么不在山东省境内选择鉴定机构，而跑到上海去委托。难道因为在ly发案前在山东某精神医疗机构曾住院治疗，从而影响公正性吗?那也可以在省内选择其他合法鉴定机构，而没必要跑那么远。更重要的是，该机构是怎么选出来的呢?2，上海某机构对ly的鉴定方法有问题。按鉴定书上陈述的鉴定方法可知，其所谓鉴定方法包括：(1)看卷，办案人员提供了一百多页的卷宗材料;(2)谈话，在看守所内，与ly进行了二十多分钟的谈话，谈话人为三个鉴定人员，在场人为侦查人员，家属没有在场。ly亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的规则是什么，在全国多如牛毛的司法鉴定机构中，侦查机关是如何将上海某机构选定出来的。鉴定人员未对ly进行身体检查，未借助任何仪器，仅通过谈话和看卷的方式就得出ly有完全刑事责任能力的结论，该结论是否草率?鉴定过程在看守所内，ly亲属作为申请人，没有被通知到场，是否合适?其实，ly发案前即有精神治疗史，并有强烈的被害恐惧感，以为很多人都想害他。经查阅有关精神病资料，可以得知，精神疾病的表现是多种多样的。精神病患者不见得在所有方面都表现异常，他们有可能是在某些方面出了问题，ly的情况就是这样。他其他方面也许看上去正常，但他总以为别人害他，这显然是病态的。

ly的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史，据ly父母称，ly从很小的时候就和别的孩子不一样，行为方式有异于常人。如病情发作时，夜里兴奋不睡觉，在屋内走来走去。服用精神类药物后，才能稳定下来。据其母亲介绍，ly在发案前后曾有如下情况：1，经常怀疑有人来伤害他，常牵狼狗躲于屋后，其母亲证实当时根本无人;2，病情发作后，ly极其狂躁，为避免其出意外，ly父母用铁链将其日夜锁于家中屋内，后来，ly趁家中无人之机，砸毁锁链逃脱。3，有精神病住院治疗史;3，被羁押后，怀疑别人害自己，且狂躁不安，在看守所内有明显发病迹象，经看守所同意后，ly亲属定期为ly送精神病处方药，ly服用后，尚得安宁。4，公安机关指称ly不服监管的若干表现，足见其狂躁状况。5，如无精神病之明显症状，看守所内医生是不会同意ly服用精神类药物的。

二，ly有无受审能力。

ly亲属提出的是精神病鉴定申请，而鉴定结论仅对刑事责任能力进行了鉴定并做出结论，这是有一定问题的。

先说刑事责任能力问题。ly被控的作案时间，从2002年2009年，共七年的时间，时间跨度是非常大的，鉴定结论认为ly在七年的时间内都具有完全刑事责任能力，对每次犯罪的认知能力都是肯定的。故认定ly具有完全刑责。

上述结论的正确与否，属精神医学专业问题，我不便妄断，有待下一步在科学和合法的基础上作出进一步认定。

但，我们不能无视ly目前的精神状况，因为，ly如果目前有精神病，他就不具备参与刑事诉讼的能力，也就是说，他没有受审的能力。检察官不能将一个精神病患者送上法庭，法庭也不能对一个精神病患者进行审判。

因此，应该对ly目前的精神状况进行鉴定，以确定其是否能够了解自己在诉讼中所处的地位和自己行为在诉讼中的意义。

三，精神病患者既无受审能力，更无受刑能力。

刑法的意义在于预防，通过追究行为人刑责以达到矫正其人格、降低或消除其人身危险，并警示社会，以阻止具有同种倾向的人收敛其恶行，而精神病患者的危险性在于其精神失去对行为的控制，只有医学治疗方能使其人性回归，法律无法达到矫正效果，审判和处罚也不能实现特殊预防和一般预防之目的。故此，本案除应对ly刑事责任能力进行鉴定外，还应该对ly目前的精神健康与否进行鉴定，以确定其是否具有受审能力和受刑能力。否则，刑事诉讼的目的，将被扭曲。

鉴于上述原因，作为辩护人，我向司法部门提出了对ly重新进行精神问题重新进行鉴定的申请。请予以审核。

此致

区人民法院。

申请人：xxx系ly的母亲。

申请人：赵永林山东岳首律师事务所律师，系本案ly的辩护人。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇三

x县__镇__村委：

我叫__，__年__月__日出生，民族，现均住__县__镇__村x组。因我们夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的`农民(李某)因大儿子(李珑)在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人，生活不能够自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，又没有固定的生活来源，常常是吃了上顿顿没下顿，生活特别艰苦。精神残疾人低保申请书。幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考，特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!请求政府根据给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：__。

__年__月__日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇四

申请人：王金梅，女：汉族，1964年5月7日出生，个体，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，现住鄂尔多斯市包府路公里处（新庙），身份证号74522，电话：.被申请人：刘磊（刘小磊），男，汉族，1986年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，身份证号84150，现羁押于乌拉特后旗看守所。请求事项：

请求对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。事实及理由：

被申请人刘磊因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特后旗检察院审查起诉阶段。

2011年11月26日，被申请人刘磊被人欧打致：头部右项骨骨折；右额顶部头皮血肿；头部、左肩胛部、左侧腰部皮肤裂作伤；头部受伤后反应迟钝。在巴彦淖尔市中心医院住院治疗25天。刘磊受伤后经常说话语无伦次，精神反常，目光呆滞，不能正确认识自己的行为后果。有对其进行精神病鉴定的必要，为了维护被申请人刘磊的合法权益，特依法向贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

此

致

乌拉特后旗检察院。

金梅。

申请人：王。

二0一三年五。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇五

xx乡政府、民政局：

我叫xxx，今年xx岁，系xxxxx人。

我儿子xxx(男，身份证号xxxx，xxxx人)，系精神病患者，生活不能自理，且我们都有病，常年吃药打针，生活十分困难，为此，特申请贵政府给予我儿子xxx办理低保。

特此申请。

申请人xxx(只能是监护人申请，须他的父母)。

尊敬的领导：

你好!我叫xxx，是有城区户口却要租房住的人，租房面积为40平米，家中有六个人，我家没有固定收入，平均不到500元，家中生活困难。我的家庭情况是：我父亲，年老多病，曾有精神病病历，一直是属于被照顾的对象。我母亲，重度哮喘病，打个喷嚏也要半条命的主。

我本人，小学文化无固定工作，偶尔有一些跑船的散工做，又体弱多病做不了太多活。

妻子xxx，1974年出生，没有参加过工作，没有任何收入。大女儿xxx，出生，现在正在上小学。小女儿xxx，出生，嗷嗷待哺。

无文化，无工作，无健康的“三无”家庭实在让日常生活举步维艰，最低的生活也是一种奢望。再加上父母年老多病，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛。我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担，但身体状况、家庭的窘困、生活的艰难，如今只能让我命悬一线。当我听说还可以向政府申请低保，我非常高兴，本来已绝望的心又让我有了活下去的勇气，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光。鉴此，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

时间：20**年**月**日。

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精神病治疗中心申请书范文汇总篇六

请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神病鉴定。

被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请予批准。

此致

敬礼！

__市__区人民法院。

申请人：

日期：

精神病治疗中心申请书范文汇总篇七

尊敬的领导：

你好！

我叫罗天琼53011319810212****。老家在东川区块河村干田3号。于2002年读书毕业后一直无正式工作，无房子、无固定收入。读书时户口已经转为城市户口。也无土地。于2009年生育一女，要在家照看嗷嗷待哺的孩子。身体还带有残疾，现已经申请并领取低保。

老公：甘献伟41042219741009****。是河南籍农民，以种地为生。但今年天气干旱，收成比往年减少一半，年收入不足2000元。偶尔在外面打点零工，补贴家用。

女儿：甘梓妍53011320090109****。以2009年1月9日出生，年龄较小，无劳动能力，需要抚养。现今物价飞速上涨，无经济来源的我们，生活非常拮据。特别是孩子生病时，最让人揪心，昂贵的医疗费更是不敢想象。

我上有年迈的父亲需要赡养，下有尚未成人的女儿要抚养，全家人的生活没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说大人领取低保，孩子也可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。(本站)于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请我女儿甘梓妍的低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：罗天琼（代甘梓妍）。

2010年3月5日。

尊敬的领导：

我叫耿怀良安徽省阜阳市颍州区三十里铺镇郁庄村。1953年12月出生，现年58岁，由于原来家境贫寒，小学只读了4年级，家中有9口人，我和妻子现在居住在自家的老房子里，房屋是1989年自己动手建的，住房面积为60平方米。我家收入只有几百元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

我本人，1953年生，腿部风湿，长年有病。一直没有没有工作也没有固定的收入。

妻子，陈怀芝，1953年生，糖尿病；没有参加过工作，没有任何收入。

两个儿子都已经结婚生子；他们两家生活也很困难，不能给我生活费用。

由于我和我妻子年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。现在不能劳动，年老多病，两个儿子也都是本土农民，家境一直不太好，为抚养孙辈长大成才，俱已负债累累。根本无力照看我们老两口的生活起居。由于老病在身，腿部风湿一直没有痊愈。我们老两口每年医药费开支都在三四千元以上，凭一己之力根本不能负担。加之现在已丧失基本劳动能力，没有固定的'生活来源，常常是有这顿，没下顿，生活特别艰苦。现在连平时控制病情的药也只好停了；幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：耿怀良。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇八

__乡政府、民政局：

我叫__—x，今年__岁，系__—__人。

我儿子__—x(男，身份证号__—__，__—__人)，系精神病患者，生活不能自理，且我们都有病，常年吃药打针，生活十分困难，为此，特申请贵政府给予我儿子__办理低保。

特此申请!

申请人：__。

__年__月__日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇九

申请人：王金梅，女：汉族，1964年5月7日出生，个体，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，现住鄂尔多斯市包府路55.5公里处（新庙），身份证号***5074522，电话：***.被申请人：刘磊（刘小磊），男，汉族，1986年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，身份证号***0284150，现羁押于乌拉特后旗看守所。

请求事项：

请求对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

事实及理由：

被申请人刘磊因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特后旗检察院审查起诉阶段。

贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

此致

乌拉特后旗检察院。

梅

六日申请人：王金二0一三年五月。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十

被申请人：_______，男，汉族，_______年_______月_______日出生，犯罪嫌疑人_______因涉嫌故意伤害一案，现已被市北公安局刑事拘留。

请求对犯罪嫌疑人的精神状况进行司法鉴定。

犯罪嫌疑人因涉嫌故意伤害一案，于_______年_______月_______日被市北公安局刑事拘留。犯罪嫌疑人有狂躁症的病史，暴躁易怒，时常有冲动行为。为了对犯罪嫌疑人_______负责，根据_______年_______月_______日《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条的规定，特向贵局提出申请，请求对犯罪嫌疑人_______的精神状况，委托有关部门进行司法鉴定。

xxx。

日期：

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十一

尊敬的主管领导及负责人：

您好!

近几年，我们一家人一向在困苦艰难中度日。前几天，有幸听到了你们有关低保的宣传，这让我们全家犹如在漆黑的夜晚看到了指路的明灯。欣喜之极，真诚的向政府提出低保申请书，期盼能得到政府的甘甜雨露。现将我家的基本情景说详述于下。

我叫__，女，__年x月出生，现居住在平谷__，现无业在家照顾老人和孩子;。

我的父亲__，现年60岁，不但没有工作没有收入，还经常吃药打针困顿不堪;。

我的孩子__，此刻才一岁多，我就不多说他了，让他跟着我们受苦了。

这就是我们一家的基本情景，四张嘴吃饭吃药，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一点微薄的收入和亲朋的接济在勉强支撑着。但值得欣慰的是国家没有忘记我们这些生活在水深火热中的人民，出台了低保政策。我也明白政府是不会抛弃我们的，我们也必须会坚强的生活下去，我们坚信，困难是暂时的，幸福就在某个拐角处等着我们的，我们必须会在政府的指引下，找到她的!

我们全家含泪期盼您的回音，那将会是上帝赐给我们最美妙的声音。

此致

敬礼!

申请人：

20__年04月17日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十二

申请人：范_______，男，49岁，农民，现住______省______县______乡______村。系被告人范_______之父。

请求对被告人范_______的精神状况进行司法鉴定，并作出被告人范_______是否有刑事责任能力的结论。

被告人范_______于______年_____月______日因故意杀人犯罪被拘留，随后被逮捕，现已被_____省______市人民检-察-院提起公诉。______省_____中级人民法院正在审理中。

一向遵纪守法的被告人范_______，突然犯了故意杀人罪，使熟悉他的人都为之震惊。他之所以作出这种事，是他有精神疾病的反应。范_______家庭有精神病史。他舅舅是个疯子，生活不能自理，靠沿街乞讨生活。他的姑姑是个精神病患者，居住在______省______市______区______街______号，经有关部门鉴定，被确认为精神分裂症者，并发给了证明(其复印件附后)。而被告人范________，在生活中，也有精神反常现象。如常常在梦中惊叫而醒，两眼发直，长时间说话，会出现语无伦次的现象，更有甚者，他常常见周围无人时，就大声自言自语，所说内容，自己也不知道。

我们认为，被告人范_______的精神是反常的，有对其进行精神病鉴定的必要。为了对被告人范______负责，为了防止人民法院办错案，根据2001年11月16日《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条的规定，特向你院提出申请，请求对被告人范______的精神状况，委托有关部门进行司法鉴定。

此致

_______省______市中级人民法院。

附：

1、被告人范_______姑姑范_____精神分裂症证明复印件1份；

2、被告人范_______精神状况反常的证实2份。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十三

x县xx镇xx村委：

我叫xx—x，性别，xx—xx年xx月xx日出生，民族，现均住xx县xx镇xx村x组。因我们夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的农民（李某）因大儿子（李珑）在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人，生活不能够自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，又没有固定的生活来源，常常是吃了上顿顿没下顿，生活特别艰苦。精神残疾人低保申请书。幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考，特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！请求政府根据给予我最低生活保障。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

x年x月x日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十四

xx县xx镇xx村委：

我叫xxx，xxxx年xx月xx日出生，民族，现均住xx县xx镇xx村x组。因我们夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的农民，因大儿子在小的时候生了一场高烧所导致的'小儿麻痹残疾人，生活不能够自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，又没有固定的生活来源，常常是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考，特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:xxx。

20xx年x月xx日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十五

x县__镇__村委：

你好!

我叫__，是__村的农民，家中有三口人，现在居住在自家的老房子里，房屋是__年自己动手建的，住房面积为48。3平方米。家庭月收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里严重透支，无法承担孩子学费，现在生活举步维艰。妻子也的经常看病吃药，全家人的生活非常困难，特申请低保。我的家庭情况是：

我本人，姓名__，__年生，由于__年自家建房发生意外导致__脚残疾，现在幸得__公司领导帮助，现为__公司的门卫，每月收入300元。

妻子，姓名__，__年生，由于__年车祸导致__手残疾，肇事司机逃逸，为救治妻子花尽多年积蓄并欠下大笔债务，现妻子精神和身体方面有缺陷，不能参加工作，没有任何收入。

女儿，姓名__，__年生，就读于__学校，品学兼优。

由于我妻子不能从事工作，本人又是残疾之身，由于家庭出入甚微现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。

我相信领导会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：__。

20__年__月__日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十六

尊敬的领导：

你好！

我叫xxx，是有城区户口却要租房住的人，租房面积为40平米，家中有六个人，我家没有固定收入，平均不到500元，家中生活困难。我的家庭情况是：我父亲，年老多病，曾有精神病病历，一直是属于被照顾的对象。我母亲，重度哮喘病，打个喷嚏也要半条命的主。

我本人，小学文化无固定工作，偶尔有一些跑船的散工做，又体弱多病做不了太多活。

妻子xxx，1974年出生，没有参加过工作，没有任何收入。大女儿xxx，20xx年出生，现在正在上小学。小女儿xxx，20xx年出生，嗷嗷待哺。

无文化，无工作，无健康的“三无”家庭实在让日常生活举步维艰，最低的生活也是一种奢望。再加上父母年老多病，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛。我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担，但身体状况、家庭的`窘困、生活的艰难，如今只能让我命悬一线。当我听说还可以向政府申请低保，我非常高兴，本来已绝望的心又让我有了活下去的勇气，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光。鉴此，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。

此致

敬礼！

申请人：（手写）。

20xx年x月x日。

精神病治疗中心申请书范文汇总篇十七

尊敬的领导：

我叫--，是--公司一名驾驶员，今年--岁，没有妻子和子女，只有两位60多岁的年迈父母。我在20--年-月-日入厂，月平均工资----元，其工资收入在省吃俭用的情况下，基本能维持一家人的生计，然而不幸的是在20--年--月-日，我因病入住--市第一人民医院，经医院确诊为急性淋巴型白血病，至今还躺在医院的病床上，由于家庭无积蓄，短短的一个多月里，为了治病，我已欠下了--万多元的债务，近期，医院将安排化疗治疗，挽救生命，治疗期至少四个疗程，每一个疗程需-至-万元的费用，共计需--多万元，这个天文数字我一个工人实在难以支撑呀，但我只有咬牙设法渡过难关，亲戚朋友那里几乎借了一圈，在他们的帮助下，只筹到几千元，漏洞实在太大，有如杯水车薪，我知道他们已竭尽各自所能。目前我在医院进行的治疗，为了维持身体基本营养，每天要注射一瓶医院配置的营养液，每瓶300元左右，还有日常基本用药、都非常昂贵，公司见我如此的`窘迫，给我提供了帮助，工资可以照常发放，但整个家庭的全部费用均靠我----元工资，巨大的开支，使家庭基本生活费用已经入不敷出。为节省开支，我父母坚持自己拖着年迈的身体日夜守护、亲自照料我的生活起居。

相对于其他家庭，我的家庭是一个再普通不过的家庭，工人兢兢业业的作风和自律精神，使我参加工作以来，在困难的时候从没有向工会开过口。目前，家里经济负担已经实在过重，希望在我最困难的时期能得到我们工会的集体温暖，拿到一些困难补助，以此来挽救我的生命，所以特此提出申请，望能核查批准。

此致

敬礼!

申请人：---。

20--年--月--日。