2023年外科骨折病历模板范文汇总(优秀11篇)

总结是一种有效的学习和成长方式；通过总结，我们可以更好地总结出问题的根源并加以改进。掌握了以下几个实用的总结写作技巧，你就能写出一篇优秀的总结。

外科骨折病历模板范文汇总篇一

我作为一名医学专业的学生，曾经进行了为期两周的外科骨折见习。这个过程让我深刻地体验到了医护人员的辛苦和专业素养的重要性。在这段时间里，我不仅学到了理论知识，更锻炼了实际操作的能力。今天，我将分享我的心得体会，希望给大家带来一些启示和帮助。

第二段：感受和体验。

整个见习过程还是比较美好的，尽管自己真的很累。每天从早上七点就开始，结束时间是晚上七八点，有时甚至要加班到半夜。但是无论多辛苦，都没有减弱我对医护人员职业精神和专业素养的尊敬和敬仰之情。在外科骨折的手术过程中，每个动作都必须非常精准，因为一丝差错就可能会给患者带来致命的伤害。从准备器械到正式开始手术，医护人员会一遍遍地检查，确认每一个环节都无误。虽然操作的时间很短，但是它需要医护人员多年的实践经验和实战经验积累。

第三段：职业素养和积极心态。

在整个见习过程中，我还学到了许多医护人员的职业素养和积极心态。首先，医护人员必须有极高的敬业精神，在面对患者的病情时，无论是多么艰难和危险，必须始终保持冷静和专业。其次，医护人员必须热爱自己的工作，不仅要有任劳任怨的精神，还要学会担当。最后，医护人员必须有良好的合作和沟通能力，因为每个人的临床操作都会直接影响到整个团队的效率和效果。

第四段：困难和挑战。

当然，在见习期间，我也遇到了许多困难和挑战，尤其是遇到一些情况不是很理想的患者。有时候患者需要进行紧急手术，但是床位已经满了，或者设备缺少，或者手术失败，这些都让我感到非常困扰。在这些时候，我们必须保持冷静和耐心，在正确的时间和方式下与职业医护人员交流和协调，以确保患者的安全和康复。

第五段：收获和展望。

最后，我认为这段时间的见习给我带来了许多的收获，也帮助我找到自己未来的方向和目标。通过这段时间的实践和学习，我不仅提高了自己的专业技能，更重要的是增强了自己的核心价值观和职业素养。我相信，未来的医护人员应该像我们的老师一样，专业、负责、合作、积极、有耐心、有同情心，这样才能为患者提供更加优质和安全的服务。

总结：

在这段时间的见习中，我体验到了医护人员冷静、专业的精神，也学到了医护人员团队合作和沟通的重要性。虽然遇到的水准较高的挑战和困难，但是我能够保持乐观和积极心态，不断努力。我相信我的这些经验和技能将是未来医学救援和护理工作的基础，希望能帮助更多的人。

外科骨折病历模板范文汇总篇二

外科病历是外科医生诊治患者的重要工具，记录了患者的病史、症状、体征，以及诊断和治疗方案等重要信息。在实际的临床工作中，我深感编写和阅读外科病历的重要性，下面我将基于个人的临床经验，简要总结一下我对外科病历的心得体会。

【第一段：外科病历的编写应准确全面】。

编写外科病历是一个复杂的过程，我们需要准确地了解、记录患者的病史、症状和体征。在编写过程中，应注重患者的主观症状和客观体征的描述，以便于诊断和治疗的准确性。此外，外科病历还应当包括详细的手术记录和术后观察，以及每次随访的结果，这有助于了解治疗效果和患者的康复情况。

【第二段：外科病历应进行系统化管理】。

外科病历作为临床医生的重要工具，应进行系统化管理，以保证信息的快速和准确的获取。临床科室和医院应建立统一的病历管理系统，包括病历的录入、存档和查询等功能，以便医生、护士和其他医务人员可以随时查看病历信息，提高工作效率。此外，个人要在编写外科病历时，要注意规范使用医学术语和统一的缩写，避免造成信息的混乱和错误。

外科病历的编写和阅读涉及到多个医务人员，如外科医生、住院医师、护士和放射科医师等。因此，外科病历的编写和阅读应强调团队合作，避免信息的不连贯和错误。外科医生应与其他医务人员密切配合，及时提供必要的病历信息，以便于全面评估患者的病情和制定治疗方案。

【第四段：外科病历中要注重诊疗过程的合理性】。

外科病历不仅反映了患者的疾病情况，也关系到为患者提供恰当的诊疗方案。外科医生在编写病历时，应注重诊疗过程的合理性，即在记录患者的病史、检查结果和诊断时，要具备科学的逻辑和严谨的思维。对于手术操作和治疗计划，应详细记录并提供相关的依据和预期效果，以充分体现诊疗的科学性。

外科病历是医生诊断和治疗患者的重要依据和记录，对于患者的治疗效果和随访结果具有重要的指导意义。通过对病历的编写和阅读，可以更全面、准确地了解患者的疾病信息，有助于医生制定科学的治疗方案和随访计划。同时，病历的共享和交流，也有助于临床经验的积累和医学知识的传播，提高整体医疗水平。

【结语】。

简单总结来说，外科病历是我们进行临床工作的重要工具，对患者的诊断和治疗具有重要的指导意义。在日常的工作中，我们应注重病历的准确性和全面性、系统化管理、团队合作、诊疗过程的合理性，从而提高临床工作的质量和效率，更好地服务于患者的健康。

外科骨折病历模板范文汇总篇三

一年来，在院班子和主管院长领导下，在医院各科室的支持帮助和全科医生的辛勤工作下，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，结合本科室工作性质，围绕我院“医院管理年”的中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了本科的各项工作任务，保证了医院年初制定的，提高科学管理水平，提高学科技术水平的“两提高”及确保医疗安全，确保两个效益的“双确保”政策的顺利实施。我科全年的业务总收入、入院人数、出院人数比去年同期增加，经济效益和社会效益双增长。我们将近一年的工作作个总结。

一、科室的基本情况。

忻州市第二人民医院普外科是医院最早成立的科室之一，建于1971年。现普外科设有普通病房25张，icu（重症监护病房）4张。科内有医务人员18人：医生9人，3名副主任医师，1名主治医师，5名住院医师；护士9人，1名主任护师，3名主管护师，5名护师。整个医疗团队配置优越，梯队合理。我科经过近40年的发展，通过前辈们精心积累，年青一代努力学习，并大胆创新，将许多新知识、新技术应运到临床，现我科可以开展的中等以上的手术有：胆囊切除术、胆总管探查取石术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜精索静脉曲张术、腹腔镜胃穿孔修补术、胃癌根治术、结直肠癌根治术、脾切除术、胰十二肠切除术等。其中腔镜技术在本地处于领先水平。

二、20xx科室指标的完成情况。

三、开展新工作反面。

2.在小儿疝气、鞘膜积液微创治疗上，由于5mm腹腔镜还未配备，尚未开展。如能配备设备，选取合适病例，这将是我院在本区域的又一项技术突破。

一种，具有安全、可靠、适应症广、操作简便等优点。我院已经拥有64排ct，保证了粒子植入的设备基础。我科2名副主任医师已经参加了培训，马上能取得此项技术的操作资格。医院能购置粒子植入设备，工作将能马上开展。

四、人才培养。

我科三名见习医师，顺利通过了执业医师考核，并注册，现在能在上级医师指导下进行诊疗工作。4名护士经过培训，已能独自倒班。1名副主任护师参加了正高职称考核，并顺利通过，1名主治医师也顺利通过了副高职称考核。经过大家的不懈努力和刻苦学习，科室成员的业务水平不断提高，为更好的为患者服务奠定基础。

五、政治方面。

一年来在书记院长领导下，我科全体医护人员认真贯彻党的方针政策，认真学习“三个代表”重要思想，多次认真学习医德医风有关文件，提高医护人员自觉抵制不良职业道德行为和不良风气的能力，进一步加强医疗服务和卫生行业职业道德建设，树立全心全意为人民健康服务的理念。科室多次开展政治学习，和个人自行学习。

六、业务学习方面。

科室为了提高全体医护人员的业务素质，不断提高业务技术水平，积极参加医院组织的业务讲座，医护人员在本科室开展业务学习讲座，主任查房积累临床经验，结合病人病情，进行病例讨论，加强病历书写，基本达到了甲级病历。业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

七、强化规章制度落实情况。

我们认真组织科室人员，反复学习了医院的各种文件及规章制度。全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服各种困难，保证正常医疗服务工作的顺利开展。组织科室人员认真学习岗位职责、核心制度，并严格按照职责、制度的要求工作，认真学习“三基”并开展岗位练兵，做到严格要求、严谨作风、严密组织。严格执行“三合理”规范，做到合理用药、合理收费、服务到人较好地完成了领导交办的各项工作任务。科内每周召开一次会议，强调安全，质量，医生，护士职责执行情况;每月两次安全，质量检查，对不合格表现给以两彻底：定期进行安全教育，做到制度化、经常化。定期对病历进行检查和评估。定期对安全隐患进行检查和评估。

八、医德医风方面。

廉洁行医，婉拒红包、礼物。

九、制约科室发展的问题。

1.新开展项目由于配套设施的不完善，制约或延后开展。

2.普外科床位数少，有的病房已配置到4张床位，影响了病人治疗环境及心情，病人曾多次提及，望能得到改善。

3.宣传力度弱，很多区域的患者不知道我科能开展的治疗项目，使很多病员流失。

4.病例文书繁忙、占据了大夫的很多工作时间，使得了解病人病情、与患者及时有效沟通的时间减少，加大了医患纠纷的风险。希望院方能尽早配备电子病例或机打病例。

十、不足之处。

虽然20xx年我取得了不错的成绩，但是在工作中还是出现了不少问题。有如下几点。

1.交接班不准时，平日时间意识淡薄，拖沓，导致全科交班时间延后，影响日常工作。

2.由于新老交替的缘故,今年未完成进修培训,明年一定派人出去。

3.由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护理的服务，仅次于日常工作。

4.科室年轻人居多,应多多组织年轻人出去活动，减轻工作压力，使同事关系更加密切，使工作效率更高。

外科骨折病历模板范文汇总篇四

寒流一来，外面天寒地冻，连坚强的大树碧绿的外衣也掉满地。我非常怕冷，只要天气一变，我就翻箱倒柜找起毛衣大外套，避免一着凉就感冒。感冒既要打针又要吃“苦”不堪言的药品，真是得不偿失！

谁知道，每次病魔都抢先一步，悄悄的攻进我的身体，害得我两个大鼻孔里面的鼻涕，像世界第一维多利亚瀑布般的流出来，怎么关也关不紧的水龙头，还一直打哆嗦，一会儿冷，像到冰天雪地的北极；一会儿热，像到了赤道国家。唉！生病感冒真的好难受！

为了减轻爸妈的负担，我只好乖乖的把苦不堪言的药丸、药水拼命吞、拼命灌，再加上三餐饮食均衡，先不吃甜食，试着把那些在我身体里“开party”的病魔赶走。

随着时间日复一日，病魔逐渐离我的身体越来越远，我变得越来越有精神，渐渐恢复往日的生龙活虎、笑容可掬的模样。生病真的很不好，所以老师总是叮咛我们要多喝水，多运动，不能偏食！大家要加油喔！

文档为doc格式。

外科骨折病历模板范文汇总篇五

目标：护理质量达到目标责任状的要求，并得到进一步的提高。

措施：

1。对照质量标准，护士长对病区护理质量全面检查，每天抽查，发现问题，及时反馈，提出整改措施。

2。护理人员下班前自查本班次护理工作的完成情况，晚交班后进行集中反馈。

3。进一步深化护士长日沟通制，每天至少3次深入病房并有记录，检查病人所需及护理工作是否落实到位。

4。建立并用好护士长工作记录本、护理查房本、护士建议本、好人好事记录本等。

5。完善护理人员考核指标，将工作量、质、满意度、工作积极性作为重点考核项目。

二、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，保障患者安全。

目标：有效避免各种风险，病人及医疗、护理工作得到安全保障。

措施：

1。认真落实护理核心制度，并能运用到实际工作中。

2。加强重点病人的护理：如手术病人、危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。做好病重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人现存和潜在风险的评估等加强科室的日常检查工作，做到早预防早处理。

3。进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。

4。完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

5。加强护理安全监控管理，每月组织科室进行护理安全。

隐患排查及护理差错、护理投数的原因分析讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范措施与改进措施。

6。加强科室管理。每周对科室在病房管理、基础护理、护理安全、病历文书书写、护士仪表、消毒隔离等进行不定期的抽查，对存在的问题立即指出并限期反馈，在每月的护士工作例会上进行总结；对优质护理病区进行质量控制。

7。。落实患者安全告知书和入院须知。

8。明晰各种安全标识及防护措施；

9。完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

10。详细制定各项工作流程，护理人员按照指引工作，避免差错缺陷的发生。

11。加强重点环节、重点病人、重点时段及重点护士的管理工作，有效规避护理风险。

三、深化优质护理服务，严格落实责任制整体护理，提升护理内涵。

目标：优质护理的内涵得到进一步深化与延伸，病人满意度达到98%以上，护理零投诉。

措施：

1。继续落实责任制整体护理，优化apn排班模式，病区实行弹性排班，如夜班、节假日等，减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。忙时加班，闲时轮休。

2。根据优质护理服务理念，病区设立责任组长2名、床位责任护士3名，每名责任护士护理10—12名病人。责任护士从入院到出院的各种治疗给药、病情观察、基础护理以及健康教育等为患者提供连续、全程的工作，切实做好优质护理服务。危重病人、大手术后及并发症的高危患者由高级责任护士负责执行。

3。责任护士从入院到出院的各种治疗给药、病情观察、基础护理以及健康教育等为患者提供连续、全程的工作，切实做好优质护理服务，提供心理护理。

4。深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

5。提升晨、午、晚间护理质量，与病人有效沟通，了解患者心理、生理需求。

6。继续加强护士日常礼仪培训，如电话礼仪、敲门礼仪等，进一步规范床头交接班，提高护理人员服务素质。

四、加强专科护理队伍建设。

目标：专科知识及技能得到提升，与医疗同步及满足病人的治疗需求。

措施：

1。围绕临床常用知识、技能，“缺什么，学什么”为学习原则，制定各级各类护理人员培训计划、目标，进行分层次培训及考核。

2。注重现场培训，早交班后点评及床头交接班时的问题追踪。

3。重视学科新业务、新技能的学习、总结和提高，适时总结、弘扬先进、鼓励创新相关的设施和习惯模式。

4。鼓励护理人员在职学习，提高护理队伍学历层次。

五、做好教学及带教工作。

目标：依照实习/进修大纲完成本专科的教学内容措施：

1。科室完善并实施护生带教计划。

2。加强实习/进修生的管理，选择护师以上职称的护理人员担任带教老师。

3。严格出科考核项目，理论、技能外加纪律制度。

六、护理新项目新技术及科研工作。

措施：

2。积极探索护理工作中的小技巧，小发明，并登录各大护理网站寻求新资源。

3。与医疗密切配合，寻求护理发展的空间。

外科骨折病历模板范文汇总篇六

1、在院长领导下，实行科主任负责制，严格执行医院各项规章制度，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

2、实行三级医师查房制度，科主任每周查房1至2次，组织疑难病例和和术前病例讨论。主诊医师每日下班前带领本组医师查房1次，并负责新入院病例诊治及出院病人治愈情况。住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

3、各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律规范，依法执业。

4、严格考勤制度，每月6天休息时间，可轮休或集中休息，上班时间各级医务人员必须坚守岗位，不迟到早退，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

5、注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

6、新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告审批程序，认真履行手术审批程序，落实手术分级管理制度。落实临床合理用药各项制度和规范。

7、坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》《危重患者抢救记录本》《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

8、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

9、加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

10、保持病房、办公室、治疗室和处置室的'安全，安静和清洁整齐。

11、负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

12、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对待特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

外科骨折病历模板范文汇总篇七

重视认知活动与情感活动的相互结合，旨在推进学习方式与教学方法的变革。

情景教学法在外科护理教学过程中的应用，有利于学生更加深入了解与掌握专业知识和专业技能，从而为临床实习与未来工作实践奠定基础。

情景教学法;外科护理;教学质量;教学成效。

随着经济生活水平的逐渐提高，人们对身心健康的关注度也随之提升。

而且可以有效激发学生学习外科护理知识的兴趣，尤其是有助于培育学生理论联系实际的能力与创新意识。

基于此，本文将分析情景教学法在外科护理教学中的应用优势，探讨情景教学法在外科护理教学中的应用路径，以促进外科护理教学任务与教学目标的实现。

一、情景教学法的基本概述。

(一)基本内涵。

强化学生切实的情感体验，帮助学生精准高效地理解与掌握教学内容，促进学生的身心全面发展，提升教学质量与效率。

从情景教学法的基本内涵可以看出，情境教学法对启发学生的思维、培养学生的综合情感、丰富学生的想象力等具有独特的.功能与作用。

(二)理论基础。

情景教学法的理论基础主要包括心理学与教育学这两种理论基础。

其中，心理学认为人类的心理过程通常由认知过程与情意过程这两方面组成，情感与情绪能够影响人们的认知过程，尤其是在情绪良好的状态下，人类的认知过程会更具创造性与效率性。

而情景教学法所创设的良好教学场景，不但可以对学生的情感素养进行开发，形成相对稳定的驱动力，而且能够让学生在愉悦轻松的环境中学习与锻炼。

教育学认为教育必须顺应学生的身心发展规律，符合全面发展的素质教育目的，在教学过程中科学定位教师与学生所充当的角色，把握好智力活动与非智力活动之间的关系。

[1]而情景教学法正是在尊重学生主体性地位的基础上，逐步引导学生积极主动学习知识、锻炼技能，是实现学生全面和谐发展的一种重要教学手段。

对外科护理教学而言，了解与掌握情景教学法的理论基础，有助于更加科学高效地推动外科护理教学的可持续健康发展，对培养高能力、高素质的外科护理人才具有不可替代的意义。

二、情景教学法在外科护理教学中的应用优势。

(一)激发学习兴趣。

识点，但整体教学过程却非常枯燥，不易于调动学生的学习动力与学习兴趣，教学质量与教学效果偏低。

这就造成学生在了解与掌握相关知识内容的过程中容易混淆或者遗忘，导致学生在临床实践中不能快速准确地区分具有相似病情患者的不同之处。

然而，注重寓教于乐的情景教学法，却能够很好地弥补传统教学法的不足，促使课堂气氛更加活跃，激发学生的学习兴趣与动力。

同时，情景教学法重视场景营造的思维模式，有利于提高学生对知识内容的准确认知，特别是能够丰富学生的临床经验、增强临床操作的自信心。

外科骨折病历模板范文汇总篇八

性别：女住址：xx市xx路xx号。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,。

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

x线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.smg,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/8.0kpa（98/6omrnhg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。

外科骨折病历模板范文汇总篇九

一、实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，科室实行全面管理，努力完成门诊、住院病人的诊疗、科研、教学任务。

二、实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像，实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。

三、执行术前、重危病人、死亡病案的讨论制度。

四、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

五、加强围手术期病人的检查、护理，重视每一例手术。

六、对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员，危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。

七、遇有疑难，重/危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。

八、对待病员要关心，体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，定期检查总结门诊医疗质量。

九、护士长负责病区的管理，达到整洁，卫生规范化，力争为病人创造一个舒适安静的治疗环境。

十、严格遵守纪律。相互理解，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。

十一、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严格隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

十二、门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育，优生优育知识。

外科骨折病历模板范文汇总篇十

外科病历是医生在外科手术中不可或缺的一部分工作记录，也是医生对病患个案的重要资料来源之一。通过对外科病历的逐渐积累和总结，我不仅提高了自己的临床能力和专业素养，更深刻认识到外科病历在医疗工作中的重要性。下面我将从医学知识的贯通、病情分析的准确性、医患沟通的顺畅度、团队协作的必要性和医疗事故的防范上，分别谈一谈我在撰写外科病历过程中的一些心得体会。

医学知识的贯通直接影响到外科病历的编写质量。在撰写病历时，医生需要充分了解外科手术涉及的解剖学、生理学等基础知识，以便更加准确地描述患者的病情和手术过程。此外，医生还需要了解各种外科手术的操作步骤、风险和并发症，并能运用这些专业知识进行病情分析和决策。只有当医生对医学知识有深入了解，并能将其灵活运用于实践中，才能编写出准确详细的外科病历。

病情分析的准确性是外科病历的核心内容，也是医生整个临床工作中最重要的部分。在撰写病历时，医生需要收集和整理大量的病史资料，包括患者病情变化的轨迹、影像学和实验室检查结果等。同时，医生还需要经过严格的专业判断和分析，得出准确的诊断和治疗方案。在此过程中，医生需要具备敏锐的观察力和辨别能力，并能结合自身的临床经验和专业知识进行综合分析。

医患沟通的顺畅度对于编写外科病历来说至关重要。医生需要与患者进行充分的沟通，了解患者的病情、需求和期望，以便更好地制定治疗方案。此外，医生还要向患者和家属详细解释手术的目的、风险和预后，以促进他们的理解和配合。只有通过良好的沟通，医生才能获得更多的病史信息，提高病历的准确性和可靠性。

团队协作是外科病历编写过程中不可或缺的一部分。在外科手术中，医生需要与护士、麻醉师、手术室技术员等多个团队成员密切合作，以确保手术的顺利进行。在撰写病历时，医生需要与团队成员充分交流，共同收集和整理病历所需的各种材料和资料。此外，医生还要与团队成员共同分析和评估病情，提出治疗建议，并制定相应的术前准备和术后处理措施。

医疗事故的防范是外科病历编写中的另一个重要方面。医疗事故的发生往往与医生的病历写作不规范有关。医生在编写病历时，应遵循规范的操作流程，完整和准确地记录手术过程和治疗方案，以防止信息遗漏或错误。同时，医生还要注意事实与观察的客观描述，避免主观臆断和不实陈述。此外，医生还要及时记录术后观察和处理情况，以备查阅和分析，为以后的临床工作提供有效参考。

总之，外科病历的编写是临床医生重要的工作之一，对医生的临床能力和专业素养提出了很高的要求。通过对外科病历的总结和反思，我深刻认识到外科病历在医疗工作中的重要性，注重提高自己的医学知识贯通能力、病情分析准确性、医患沟通顺畅度、团队协作必要性和医疗事故防范能力，为更好地为患者提供优质医疗服务做好准备。

外科骨折病历模板范文汇总篇十一

第一段：

我作为一名外科骨折见习医生，此次的见习让我受益匪浅。此次见习让我在实践中更好地掌握了骨折处理的基本技术，并且更加深入地了解了与患者相处的重要性。经过这次骨折见习，我也对外科医生的职责和工作有了更全面的认识。

第二段：

骨折手术是外科医生最具挑战性的手术之一。在手术之前，我们必须认真地准备手术所需的设备和药品，并且进行细致的评估和诊断。当患者进入手术室时，我们需要与患者建立良好的沟通，让患者感到放心和舒适。在手术中，我们需要最大程度地保证手术的安全和有效性，并且秉持着人性化的原则，确保患者的痛苦和恢复时间减少到最小。

第三段：

骨折的治疗其实不仅涉及到骨的治疗，还包括了许多与之有关的因素，比如患者的饮食和营养、合理的锻炼、恒定的药物管理等。在实践中，我们也需要对这些因素加以关注和判断。此次见习中，我发现外科骨折的治疗需要建立在整体医疗的基础上，才能达到最好的治疗效果。

第四段：

作为一名外科骨折见习医生，我也要承认在与患者的相处上，我有很多需要提高的地方。我意识到外科医生不仅是与患者做技术性的手术，同时也需要普及医学科学知识，让患者尽可能了解骨折治疗的过程和注意事项。在与患者讲解治疗内容时，我们需要让患者感到舒适和易于理解。此外，与患者相处时我们也需要展现出更多的耐心和关爱，协助患者渡过病痛的难关。

第五段：

总的来说，这次外科骨折见习让我从多个方面了解到了外科医生的日常工作。此次见习对我的职业成长和发展也产生了深远的影响。我将继续学习和提高自己，争取用自己的所学为患者创造更多的幸福和健康。