2023年患者退款协议书范本(汇总9篇)

历史是人民经验的总结和智慧的结晶。总结时要先明确总结的目的和范围，这样有利于我们更有针对性地整理信息。以下是常用的总结写作技巧和要点，希望对你有所帮助。

患者退款协议书范本篇一

甲乙双方通过友好协商，就乙方申请退还已购买甲方房屋的退房，解除原房屋买卖合同的相关事宜达成如下协议：

一、乙方将20__________年10月3日购买的朝晖国际公寓501号和503号房屋退还给甲方。

二、乙方和其爱人有义务配合甲方同房地产管理局、中国银行桂林分行及其他部门办理房屋退房的'相关手续。

三、因办理退房手续而发生的相关费用和损失由乙方负责。

四、在乙方办理好退房手续后五个工作日内甲方将乙方的首付款29.66万元退还给乙方，将购房贷款60.90万元退还给中国银行桂林分行，归还银行利息的部分由乙方负责偿还。

五、违约金：违约方需支付违约金伍万元。

六、本合同正本两份，双方各执一份，具有法律约束力。

甲方：_________乙方：_________

日期：____________日期：____________

患者退款协议书范本篇二

1、合同解除：由于甲方请求中止甲乙双方于_______________年_______________月_______________日签订的《__________合同》，以下简称“采购合同”，经甲、乙双方友好协商，双方一致同意解除“采购合同”，及与该合同有关的补充协议和其他构成双方权利义务的文件一并解除。解除时间为：_______________年_______________月_______________日。

2、合同解除的效力：自本协议签订之日起乙方应按约定时间，将甲方支付的预付款扣除违约金后返还甲方，“采购合同”及与其有关的补充协议和其他法律文件不再履行。合同按约定解除后，甲乙双方互不追究对方责任。

3、退款安排：经甲乙双方协商同意，乙方须将甲方支付给乙方的人民币__________元预付款全部退还给甲方，同时甲方按原“采购合同”须向乙方支付违约金人民币__________元，并开具人民币__________元的收据给乙方。除此之外甲乙双方没有发生其他往来款项及货物、发票等事项，故经甲、乙双方协商决定相互无其他补偿。

4、退款指定账户说明：经甲乙双方充分协商并达成一致意向，由乙方退回关于“采购合同”的定金__________元汇入甲方账户。

5、甲、乙双方在履行“采购合同”过程中知晓的`另一方的商业秘密(商品价格及优惠政策等)而承担的保密责任不因该合同的解除而解除，否则违约方应赔偿守约方由此造成的损失。

其中，甲方不得以任何形式将乙方提供的各种合作信息(包括但不限于产品品种、价格、销售政策、销售渠道等)以及甲方在与乙方合作过程总知悉的乙方的任何商业秘密告知任何第三方。

6、双方除本协议约定事项外，别无其他权利义务要求和任何纠纷。

7、本合同解除退款协议书一式两份，甲、乙、双方各执一份，本协议经双方盖章和授权代表签字后生效。

甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(盖章)。

签订人：_______________签订人：_______________。

联系电话：_______________联系电话：_______________。

日期：_______________日期：_______________

患者退款协议书范本篇三

甲方：

乙方：

身份证号码(必填):。

甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。

乙方自20__年1月19日开始向甲方购买产品(附产品详单)，因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着"顾客至上"的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：

1、甲方同意对乙方购买的系列产品(详见《产品清单》)进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整(玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名:甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。

2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。

3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。

4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。

5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元(壹万玖仟贰佰肆拾捌元整)人民币。

甲方：乙方：

__年__月__日__年__月__日。

患者退款协议书范本篇四

甲方：乙方：身份证号码(必填):。

xx：甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自20xx年1月19日开始向甲方购买产品(附产品详单)，因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：

1、甲方同意对乙方购买的系列产品(详见《产品清单》)进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整(玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名:甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。

2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。

3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。

4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、xx、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。

5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元(壹万玖仟贰佰肆拾捌元整)人民币。

甲方：乙方：

年10月3日年月日。

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患者退款协议书范本篇五

甲方为合法经营的企业法人，所出售产品均为合格产品。乙方自20______年1月19日开始向甲方购买产品(附产品详单)，因乙方使用甲方出售产品后，乙方自述使用后出现过敏等情况。鉴于乙方为甲方的忠实顾客，长期以来，对甲方的产品十分认可并支持，甲方本着“顾客至上”的经营原则，与乙方协商一致达成如下协议：

1、甲方同意对乙方购买的系列产品(详见《产品清单》)进行退货处理，在乙方办理退货手续后，甲方将货9624元整(玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币退还给乙方，乙方指定以下账户为收取甲方退款账户：开户行：账户：开户名:甲方退款汇入上述账户后，即视为乙方已收到全部退货款。

2、甲方在出售产品前已向乙方作出产品使用的详尽说明，但因个人皮肤、体质的不同使用产品后出现的效果也不尽相同。

3、甲方同意在本协议签订后个工作日内一次性向乙方支付退款玖仟陆佰贰拾肆元整)人民币，以感谢乙方对甲方产品长期以来的支持。

4、本协议签订后甲方根据约定办理退货且支付退款金额后，双方就此事件的一切权利义务了结，乙方自愿承诺不向工商行政管理局、食品药品监督管理局、消费者委员会、各大网站平台、媒体或个人等投诉、______、倾诉，不传播有关甲方或甲方产品的负面消息。

5、乙方同意，如乙方违反本协议第成的经济上、声誉上的损失，并自愿无条件双倍退还甲方19248元(壹万玖仟贰佰肆拾捌元整)人民币。

甲方：__________乙方：__________

患者退款协议书范本篇六

甲、乙双方在平等自愿的基础上，就乙方投诉(以下称投诉)的有关事宜，经友好协商达成一致，现签订本协议。

一、甲方同意在本协议书生效后，付给乙方款项人民币万仟佰拾元(rmb.00元)以便一次性永远解决与投诉有关的所有事宜。

二、乙方同意接收甲方支付的上述款项，以此作为甲方向乙方一次性支付的全部相关投诉费用。三、乙方应在收取上述款项前，向甲方出具《收款收据》或收到条，并将与该投诉有关的所有票据和资料的原件(具体参见附件)交给甲方留存。

四、在收取上述款项后，该投诉即已合法解决，甲、乙双方之间的权利义务立即终结。

五、乙方承诺，今后任何时候都不会再以任何理由向甲方主张其他权利，也不会向甲方提出其他任何要求，更不会再向其他任何单位或个人寻求进一步的帮助，并永远放弃通过司法或其他任何途径寻求救济的权利。

六、通过友好协商解决相互间的争议，符合甲、乙双方的真实意愿，是双方对自身民事权利的合法处分。

七、本协议书内容对外严格保密，任何一方均不得将其泄露公开，也不得向其他单位或个人就此发表口头或书面意见，更不得接受第三人采访或向其提供任何与此相关的资料或信息。

八、甲、乙双方都负有全面适当履行协议的义务，任何一方违约均应承担违约责任，向另一方支付违约金人民币元。违约金不足以弥补另一方经济损失的，还应当赔偿另一方经济损失。九、本协议书和《收款收据》、收到条以及所有相关票据和资料的原件由甲方作为财务资料收执。十、本协议书自甲、乙双方签字之日起生效。甲方：

甲方（盖章）：_________。

乙方（签字）：_________。

代表（签字）：_________。

_________年____月____日。

_________年____月____日。

乙方需提交的资料原件(备注:附件所述的资料包含但不仅限于以下：病历本、诊断证明书、检验单、化验单、检查单、用药清单、出院证明、出院小结、交费收据、全休证明、护理证明、营养证明等、交通票据、伤残证明、财产损失的证据、购物发票、购物商品明细单)。

患者退款协议书范本篇七

法定代表人：__________。

地址：__________。

联系方式：__________。

乙方：__________。

身份证号：__________。

地址：__________。

联系方式：__________。

鉴于：__________。

第1条价格保密。

1.1经甲乙双方商定，在双方建立合作关系基础之上，乙方给于甲方退款______元。

1.2乙方保证，不得向任何第三方透露甲方给予乙方退款事实。

1.3乙方发现第三方知悉或可能知悉该退款事实的，应立即告知甲方。

1.4乙方一旦因违反本保密协议，无论有无过错，应当立即停止违约行为，并及时采取一切必要措施防止退款事宜的扩散，尽最大可能消除影响。

第2条保密期限。

自本合同签订之日起始至甲方同意公开时止，在此期间，乙方必须始终承担保密义务。

第3条违约责任。

3.1乙方若有违反本协议之规定，泄露或可能泄露保密内容的，应立即告知甲方。

3.2乙方如有违反保密义务的，甲方有权要求乙方同时承担下列责任：

退还乙方收取的劳务报酬;。

向甲方支付违约金人民币_________元;。

赔偿甲方全部损失。

第4条其它。

4.1本协议自双方签字或盖章后生效。

4.2本合同一式两份，各方各执一份，具有同等法律效力。

4.3因履行本协议而发生纠纷的，可以由双方协商解决;协商不成，可向甲方所在地人民法院起诉。

4.4其他补充事项：____________________________________________________________________。

签署时间：_______________年_____月_____日。

签署地点：__________。

甲方(盖章)：__________。

法定代表人或授权代表(签字)：__________。

乙方(签字、捺印)：__________。

患者退款协议书范本篇八

电话：

乙方：

电话：

鉴于双方在平等自愿的基础上就20xx年12月21号甲方与乙方关于杜氏癣克101产品，特订立协议如下：

一、产品：本协议中所称产品，系指重庆市老百姓保健用品有限公司出品的产品。

二、甲方兹给予乙方以商标和专名向客户经销产品的权利。

三、乙方应证明或有理由说明卖给第三者的产品是来自甲方的杜氏癣克101产品。

四、甲方给予乙方的价格和条件，应随时由甲方和乙方商定。

五、甲方的责任：在有效期内承诺并保证杜氏癣克101产品有效，承诺无效退款。

七、 根据本协议所建立的甲方和乙方，在协议有效期内的关系仅属卖方和买方的关系。任何一方均无权对某一第三者代表另一方，或以另一方的名义签订合同。本协议并不产生代理权，如果任何一方以另一方的名义或以另一方代理人的名义行事，以致另一方遭受损失时，该导致损失的一方，应使受害的一方不负担由此而发生的费用。双方并未也无意建立任何代理、合伙、合营企业或雇主和雇员的关系。

八、期限、终止

本协议自20xx年12月21号起生效，有效期到产品售出，如遇下列情况和条件，本协议应终止：

1.如任何一方有违背本协议的实质行为，另一方得以书面通知该方，叙述此种违约行为，并说明除非该方对此种违约行为按本节规定加以纠正，否则另一方将按照本节规定终止本协议。

3.如遇本协议所规定的某种不可抗力事由，以致协议一方在超过30天期限后尚无法履行其义务时，则另一方可在任何时侯以书面通知立即终止本协议。

九、保证

1、标准：甲方向乙方保证，所有产品均符合地区内的标准。可以出售，并适合销售目的。甲方并保证产品在原料和制造工艺方面均符合质量标准。

2、免受损失：凡因产品被指称质量低劣，或因侵犯专利、商标，或因在地区内销售或使用产品而引起的其他任何类似的责任事由，甲方应保护乙方，使之不受损失。

3、质量：如乙方发现任何产品质量低劣，并将此事实通知甲方，甲方应按乙方提出的要求，立即予以调换或对乙方给予补偿，其费用由甲方自行负担。

甲方：

乙方：

患者退款协议书范本篇九

甲方(购货方)：

乙方(销货方)：

地址：

地址：

法定代表人：

法定代表人：

经甲乙双方共同协商，在公平、公正、平等、自愿的原则下，达成如下退货事项：

第一条:货物描述货物名称规格型号单位数量单价金额税率税额价税合计：(大写)(小写)。

第二条:退货原因。

第三条:双方责任。

(一)甲方责任：约定是否需要退还货物。

(二)乙方责任：退还已付的全部或部分货款。如有未尽事宜，由双方另行商定。

第四条:协议生效、中止与结束。

(一)本协议一式二份，甲乙双方各执一份，需经双方签字认可后有效，生效日期以甲乙双方中最后一方签字(或盖章)的日期为准;(二)以货款两讫之日起，结束本协议关系。

第五条:纠纷解决方式因执行本协议发生的或与本协议有关的.一切争议，甲乙双方应通过友好协商解决，如双方协商仍不能达成一致意见时，则提交仲裁机构。

第六条:相关责任双方单位所提供的退货协议和附送资料内容真实、完整、准确，并对此承担相应法律责任。

第七条:退款方式乙方在日内需将退货款打入以下帐户。

甲方签字(公章)：

乙方签字(公章):。

年月日年月日。