2023年个人索赔申请书(实用8篇)

通过总结，我们可以发现问题的根源，从而解决问题并提升自己的能力。在总结中，要注意注重数据和事实的支持，避免主观臆断。请参考下方的一些实用写作技巧

个人索赔申请书篇一

此致

__________（被申请的机关名称）

申请人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

个人索赔申请书篇二

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。

原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

个人索赔申请书篇三

我叫，男，汉族，___年___月______日出生，家住___市___镇___村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。

幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。

我有理由相信伟大的`中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

______年______月______日。

【延伸】。

一、到户口所在地居委会提出书面申请并填写一式四份的特殊困难救济申请表加盖公章，并出具相关证明材料，（户口雹身份证、残疾证，检查原件留复印件一份）。

三、材料齐全后交区残联，由区残联开会讨论审批。四类补助标准：重残每月200元，低保每月100元，半年审批一次；残疾大学生学费补助：大专每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；临时困难根据残疾人的实际困难给予补助（包括子女读书、住房困难、安装假肢、重病住院等无法支付费用）标准为1000--3000元，每年申请一次。

联规定每周三下午为办理残疾人证时间），区残联由街道办证材料日起计，五个工作日内办结。

没有专门的残疾人补助.如果是残疾人,一般可以领取的补助是最低生活保障金。

最低生活保障金。

申请办理城市居民最低生活保障金的人员，要以户为单位，持户口本、居民身份证和收入证明等，向户口所在地的居（村）委会提出书面申请。对于人户分离的申请人员，由申请人现居住地的居（村）委会协助做好调查取证工作，并将有关证明提供给申请人户口所在地的居（村）委会。申请低保家庭成员户口不在同一地区，要向其家庭主体户口所在地区居委会提出申请，其他不在此地的成员，应提供由其户口所在地的街道、乡镇出据的有关证明等。

如何申请最低生活保障金？

专家解答：按照国务院发布的《城市居民最低生活保障条例》，持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有权从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。申请享受城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的街道办事处或者镇人民政府提出书面申请，并出具有关证明，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》，由城市居民所在地的街道办事处或镇人民政府初审，并将有关材料和初审意见报送县级人民政府民政部门审批。

下列三类人员可以申请城市居民最低生活保障金：

1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；

3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

个人索赔申请书篇四

致____________(监理单位):。

根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

附：证明材料。

承包单位(章)__________。

承包单位(章)__________。

项目经理_____________。

日期_____________

工程索赔的'程序：

(1)索赔事件发生后28日内，向监理工程师发出索赔意向通知。

(2)发出索赔意向通知后的28日内，向监理工程师提交补偿经济损失和(或)延长工期的索赔报告及有关资料。

(3)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28日内给予答复。

(4)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，28日内未予答复或未对承包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可。

(5)当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向监理工程师发出索赔意向通知。在索赔事件终了后28日内，向监理工程师提供索赔的有关资料和最终索赔报告。

签名：_________。

日期：____年____月____日

个人索赔申请书篇五

___保险公司：

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

此致

日期：20__年__月__日

个人索赔申请书篇六

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的'房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局。

xx年xx月xx日。

个人索赔申请书篇七

发货方。

收货方。

第三方托运单号。

索赔公司名称起运城市目的城市。

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

丢失全部部分破损潮湿污染。

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书。

2.运单3.签收单。

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章。

索赔日期

个人索赔申请书篇八

20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

申请人：_____________。

_____年_____月_____日。