最新自行赔偿协议书(汇总18篇)

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自行赔偿协议书篇一

甲方：

乙方：

20xx年月日乙方在甲方承包的位于的工地上，在工作的准备过程中，因乙方工作疏忽，导致其发生坠落事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

元（大写：人民币）。

3、若1、2项费用之和少于乙方因本次事故本次住院所产生的医疗费，则由甲方补足差额；若1、2项费用之和多于乙方因本次事故本次住院所产生的医疗费，所产生的差额乙方不予退还给甲方。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金30%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方（签字按手印）：乙方（签字按手印）：

年月日年月日。

自行赔偿协议书篇二

乙方（驾驶人或者其亲属）：_____。

_____年_____月_____日_____时_____分许，乙方_____驾驶_____车牌号为_____的_____车_____行驶至_____县_____路_____居民区附近时，不慎与甲方的_____发生交通事故，致_____当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_________万元（小写：____元）整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金_________元，剩余款项_________元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的`任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金_____万元。

十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

自行赔偿协议书篇三

乙方于__________年____月___日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

五、本协议自双方签字、盖章后生效。

六、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

自行赔偿协议书篇四

甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。

乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与______驾驶的车牌为“_________”货车相撞，致______受伤。______受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，现已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。（大写：陆仟壹佰捌拾元）。该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的`车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

甲方（两人）：____________。

乙方：____________。

_________年_____月____日。

自行赔偿协议书篇五

甲方：

乙方：

20xx年5月7日17时00分，于xx驾驶小客车（内乘王xx、王x）由西向东行至北京市xx区xx与xx国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于xx（甲方）与王xx的六名近亲属（乙方）就王xx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁xx支付给了王xx的哥哥王xx）。

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

_____年_____月_____日。

乙方：

_____年_____月_____日。

自行赔偿协议书篇六

20__年7月31日凌晨30分，在_______小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁at__的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的.医药费7000元及摩托车维修费。

二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共__________元。

三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

甲方（签字）：__________。

乙方（签字）：__________。

日期：__________

自行赔偿协议书篇七

甲方：

委托代表人：

乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合研究乙方的家庭状况和甲方的实际情景，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情景及保证情景：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;。

第五条违约职责。

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款。

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日。

自行赔偿协议书篇八

民族：x。

年龄：xx。

身份证号：xxxx。

户口所在地:x市x县x镇x村x号。

户口性质：xxx联系电话：xxx。

乙方：xxx。

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后x日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：xxx。

乙方：xxx。

自行赔偿协议书篇九

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 甲方与 乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、乙方愿一次性赔偿给甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神抚慰金等合计人民币五万元整。

二、付款时间：自本协议双方签字之时，乙方将赔偿款以现金的方式一次性交付给甲方。

三、上述费用支付给甲方后，由甲方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。

四、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

五、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因本次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

甲方： 乙方：

自行赔偿协议书篇十

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历 年 月 日发生的人身意外伤害事件，在经过 医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币 元，大写）痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元(大写)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

自行赔偿协议书篇十一

甲方：

乙方：

20xx年5月7日17时00分，于xx驾驶小客车(内乘王xx、王x)由西向东行至北京市xx区xx与xx国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于xx(甲方)与王xx的六名近亲属(乙方)就王xx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁xx支付给了王xx的哥哥王xx)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的`银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：乙方：

________年______月______日

自行赔偿协议书篇十二

甲方(用人单位)：

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时供给甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不供给甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有异常约定的'，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方(公章)法定代表人(签字)。

乙方(签字)：委托代理人(签字)：

见证方(签字或盖公章)。

签订日期：

自行赔偿协议书篇十三

甲方(单位)：

乙方：

年 月 日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中发生伤害事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了医疗费、交通费、营养费、伙食费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等各项费用共计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(签字捺手印)：

乙方(签字捺手印)：

年 月 日

自行赔偿协议书篇十四

甲方（单位）：

地址：__________________。

法定代表人：____________。

乙方（职工）：____________。

性别：____________。

年龄：____________。

住址：______________。

身份证号：______________。

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元（大写：________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币________元（大写：________）。

3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元（大写：________），余款人民币________元（大写：________）于________付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________。

乙方签字：____________。

时间：_______________。

时间：____________。

见证人：________________。

自行赔偿协议书篇十五

甲乙双方就原签订的“__计划”合约的履行，经双方协商，达成以下协议：

1、甲乙双方同意自本协议生效之日起原签订的协议自动终止履行。

2、甲方一次性支付乙方__元的装修补偿费。在签订本协议之后并办理完__号楼__室交房手续后甲方在10个工作日内将该笔款项支付乙方。(乙方帐号乙方开户行__。

3、双方再无其他任何争议，乙方不再向甲方提出任何权利主张。

4、甲乙双方对本协议达成一致意见，自甲乙双方签字之日起三年内均具有保密责任，如乙方违反了该保密协议，甲方有权要求乙方退还上述钱款，并要求乙方赔偿因乙方泄密而导致甲方的所有损失。如甲方违反了该保密协议，乙方有权追究甲方责任并要求赔偿因泄密导致乙方的所有损失。

5、本协议一式二份，甲乙方各执一份在双方签字盖章后生效。

甲方：__________乙方：__________。

日期：__________日期：__________

自行赔偿协议书篇十六

带工人：_______。

带工人唐堂，在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20__年7月20日在自己工作范围内挪架时，不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗，到20__年8月4日痊愈出院。经三方协商，达成如下终结协议。

1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。

2、医院收取的治疗费由甲方负责到20__年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元)，作为误工费、后期治疗费以及20__年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。

3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作，赔付的资金归甲方所有。

4、本协议自签订之日起生效。

5、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：(签字)_______。

身份证号码：_______。

乙方代表：(签字)_______。

身份证号码：_______。

带工方代表：(签字)_______。

身份证号码：_______。

签订地点：_______。

签订日期：20__年_______月_______日

签订日期：20__年_______月_______日

自行赔偿协议书篇十七

甲方：

乙方：

事实概述：于20xx年11月3日乙方跟甲方钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作，在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角，当时送经大理学院附属医院诊治，现已康复，医疗费共计（5143.38元）由甲方全部承担。

经双方协商一致，现甲方与乙方就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元（大写：陆仟元整）。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后，不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

甲方：

二零一乙方：年月日见证人：

自行赔偿协议书篇十八

甲方（劳务接受方）：

身份证号：

乙方（劳务提供方）：

身份证号：

鉴于乙方长期向在甲方提供劳务，年月日乙方在提供劳务过程中因自身过错受伤，经医院诊断伤情为：。现甲乙双方就乙方在提供劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议：

二、甲方一次性给付乙方人民币元，大写：（该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、后续医疗费等全部费用），除本条约定款项外，乙方不得要求甲方支付任何款项。

三、因乙方自身存在过错，前述第二条确定的金额与款项名目，系甲乙双方根据各自过错确定的结果，协议签订后，乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主张任何权利。

四、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方提供劳务所应享有的劳务费等所有费用，已经全部结清，已由甲方实际支付给乙方。

五、甲乙双方确认，自本协议签订时止，甲乙双方间提供劳务关系即行终止。

六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字时生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：