医疗服务申请书范本 医疗费申请书(7篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

关于医疗服务申请书范本一

乙方：_______________(以下简称乙方)投资方

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地彩超治疗诸多因素，甲方决定新增设彩色多普勒超声诊断系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进彩色多普勒超声诊断系统项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务：

1、由甲方无偿提供彩超机的安放场地(房间)_______________㎡左右，及水电设施，并按乙方要求进行装修改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的彩超技术操作(也可由乙方委派)，该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传新型彩超的工作，维护医院的利益。不得妨碍彩超工作的正常开展，一经查实视为甲方违约。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供彩超机专用配套设备，型号为，协议期内，该彩超配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务(相关费和另行约定)，设备(彩超)所有权归乙方所有。

三、管理方式

1、彩超收费标准由甲乙双方按《_______________医疗服务价格标准》并结合当地实际制定。

2、由甲方负责彩超病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、彩超给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、乙方在收入中扣除经双方认可的消耗后支付收入的_______________%给甲方作为设备损耗，举例:如_______________年_______________月_______________日至_______________月_______________日乙方通过设备使用而取得的收入为_______________元，消耗为_______________元，则乙方支付给甲方的设备损耗费为(_______________-_______________)×_______________%=_______________元。每个月30日结算一次，二月份应在28日结算。甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上(转账银行：_______________账号：_______________开户名：_______________)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或超期转帐，甲方应承担每日(百分之_______________)_______________%的违约金。转帐后保留转帐回单，以便查对账时用。

5、费用收取在乙方收费处办理，次月5日为甲乙双方费用结算日不得延后。

四、协议期限：

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，达到合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任：

1、本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金__________________万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

2、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式二份，甲乙双方各执一份。其他未尽事宜，由甲、乙双方友好协商解决。

甲方：__________________乙方：__________________

(公章)(公章)

签订日期：__________________

关于医疗服务申请书范本二

合同编号：

签约地 ：上海市杨浦______区_______

甲方(买方)：上海市杨浦区中心医院 乙方(卖方)：上海汉雅医疗仪器有限公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额

床边监护仪 pm-9000express 迈瑞 中国深圳 4

合计成交金额(大写)： 万 仟 佰 整(rmb)

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试

提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明

11.特别约定 _______________________________________________________________________

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

甲方法定代表人或授权委托人 乙方法定代表人或授权委托人

关于医疗服务申请书范本三

甲方：_________________

法定代理人：_________________

电话：_________________

地址：_________________

乙方：_________________

代理人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

医疗器械有限公司为合法成立、合法拥有本协议中列明之产品并合法存续公司。(以下简称“乙方”)为具有丰富全国渠道及销售经验的销售团队。今经甲乙双方友好协商后，甲方同意指定乙方成为本协议中列明之产品的中国区域销售团队，经过友好协商就医疗器械合作事宜于______年__________月___________日在达成协议，双方约定如下：_________________

一、甲方的权利及义务

1、甲方承诺所销售的本协议约定的产品为依据中国法律、法规享有销售权的产品。其向市场提供的产品不存在任何质量及法律障

2碍。若因甲方违反本承诺而致乙方造成任何直接及间接经济损失，甲方应承担赔偿责任。

2、甲方提供乙方销售人员关于产品推广培训。

3、甲方负责提供全国范围内的学术活动和vip专家工作及宣传资料制作等费用。

4、甲方应按规定支付乙方费用。

5、甲方在与乙方签订合作协议后，在乙方未许可的情况下，甲方不得另行与第三方进行合作。

二、乙方的权利及义务

1、乙方应依据相关法律规定，合法销售。

2、乙方应拥有负责销售本协议产品的业务人员。

3、乙方积极策划组织相关学术活动。

4、乙方从甲方处取得的任何关于产品，技术或其它与甲方经营活动有关的资料，包括相关文件，行销策略，定价策略，经销商组织等不得超过履行本协议书的目的使用，并不得以任何直接或间接的方法为任何第三人知悉或使用。保密义务在合作终止后______年内继续有效。

5、在合作期内，乙方不得销售与甲方产品之同类产品。

三、协议期限

本协议书自双方签字盖章之日起生效至__________年______月______日止。

四、争议解决

本协议如有未尽事宜或有修订需要时，需经双方共同讨论以书面。

关于医疗服务申请书范本四

合同编号：

买方：_____________

卖方：_____________

日期：_____________

合同内容

合同总金额(元)

合同附件数量

招标代理服务费(元)

备注

总金额(大写)_____________(币种：人民币)

鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。

1.下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：

投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);**市医疗机构xx年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。

2.本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(____年____月____日-____年____月____日,在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。

3.买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。

4.卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费，卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。

5.本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组(以下简称“招标办”)一份，招标代理服务机构电子*务有限公司一份。

6.本合同中涉及“参见”的内容，由招标代理机构保存备查。

7.本合同加盖买卖双方及招标办和________________有限公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。

其他条款：_____________

买方(盖章)_______ 卖方(盖章)_______

地址：______________ 地址：_____

_______

法定代表人：________ 法定代表人：_______

电话：______________ 电话：_____________

邮编：______________ 邮编：_____________

开户银行：__________ 开户银行：_________

账户：______________ 账户：_____________

日期：______________ 日期：_____________

关于医疗服务申请书范本五

合同编号：(________)第____号

甲方：________________________

住所地：______________________

电话：________________________

邮编：________________________

乙方：________________________

住所地：______________________

电话：________________________

邮编：________________________

甲乙双方本着诚实信用、平等互利的原则和发展医疗产品、服务临床、服务病人的宗旨，根据中华人民共和国民法典和相关法律法规的规定，经友好协商，特订立本医疗设备使用合同，供双方共同遵守：

第一条甲方提供__________公司__________型__________标准套一套给乙方，乙方根据本合同约定的条件无偿使用。在甲方根据合同约定将设备所有权转移给乙方之前，该设备产权属甲方所有。

第二条本合同生效后，由甲方将该设备交付乙方并负责安排装机调试，同时甲方应为乙方提供专业技术指导及操作培训。

第三条合同期内设备维修由甲方负责。

第四条合同期限为_______年，自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日终止。

第五条使用期间，乙方应作好该设备的临床优势宣传介绍工作;为保证设备测试结果的科学、准确、可靠，乙方必须全套使用本合同附件载明的迈瑞公司专用包装配套试剂。

第六条合同期内，乙方必须每年通过甲方购买_______公司______________价值达_______元以上的产品(购买进度见附件)，付款方式为先款后货(即时结清货款)，产品价格在合同期内按照本合同书附件载明的价格标准执行。合同期满后乙方有权根据设备使用情况自主决定购买试剂的数量。

第七条如果乙方完全按照第六条履行了自己的合同义务，则甲方应该在本合同期满后的_______年期满(_______年_______月_______日)时，将该套设备的产权交由乙方所有，甲方不再收取任何货款。

第八条违约责任条款

1.如果乙方按照本合同第六条约定全面履行了自己的义务，而甲方却没有按照第八条的约定将该设备的所有权转移给乙方的，甲方应该依法承担相应的赔偿责任。

2.如果在合同期内的第_______年期满(_______年_______月_______日)前，乙方没有根据本合同第六条约定购买足_______元的_______产品(没有付满_______元货款)，则双方自动转变为买卖关系即乙方必须按照_______万元的价格标准向甲方购买该套设备，货款支付时间为第_______年合同期后_______个月(_______日)内。如果乙方没有按时支付购买该套设备的货款，则乙方除应该及时付清货款外还应该按每逾期一天支付_______元的标准向甲方支付违约金。

第九条本合同经双方签字并加盖公章后生效，至约定的合同期满时自动失效。

第十条合同履行中如果发生纠纷，应该本着诚实信用和平等互利的原则协商解决，协商不成任何一方希望通过诉讼方式解决纠纷的，都应该向______________人民法院提起民事诉讼。

第十一条本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具同等法律效力。

甲方(公章)：_____________________乙方(公章)：_____________________

授权代表(签字)：_________________授权代表(签字)：_________________

签约时间：_______年______月______日签约时间：_______年______月______日

关于医疗服务申请书范本六

甲方： 乙方： 法定代表人： 法定代表人： 地址： 地址：

甲乙双方本着平等、友好、合作原则，经协商一致，订立本合同，供双方共同遵守：

第二条 产品的质量技术标准、乙方售后服务及损害赔偿

1、产品质量技术标准按国家法律法规规定的标准和乙方所承诺的技术标准执行，上述标准不一致时，按较高标准执行。

2、保证是原厂生产的原装产品，否则按退货处理。

3、乙方应按生产厂家的保修规定和乙方所做出的服务承诺做好免费保修等服务，免费保修期限 12个 月，终身维修。保修时间从甲方确定验收合格并培训之日起计算。

4、乙方售后服务响应时间：如产品本身发生质量问题，根据甲方的口头或书面通知，乙方应在一个工作日内提供免费的电话技术咨询和/或三个工作日内到场维修(不可抗拒的因素除外)。保修期内一切费用由乙方承担。乙方应在24小时内电话响应问题。否则，甲方可自行组织维修，费用由乙方承担，甲方可在货款和其他应付乙方的款项中扣除。因乙方原因造成甲方损失，一切损失由乙方赔偿。

第三条 交付和验收

1、交付时间：合同签订起完成验收。地址： ，联系人：

2、乙方承诺：

a 直至该产品可以正常使用并且操作人员能熟练操作为止;

b 负责提供产品的中文说明书、中文使用手册、中文维修手册等技术资料;

3、验收时间：甲方必须于乙方提供验收申请后况除外;验收合格后，由甲乙双方共同(或甲方)签署验收合格报告。

4、验收标准：

a 单据齐全：应有产品合格证(或质量证明)、使用说明、保修证明、发票等产品验收应具有的单据或凭证;

b 质量符合国家法律法规规定的标准、相关专业技术标准和乙方所承诺的技术标准。若验收不合格，甲方不支付任何货款，由此产生的相关费用概由乙方承担

5、特别约定：

若甲方对产品有特殊要求的，乙方应按甲方所确认的产品的相关质量、数量、技术标准等进行生产并交付;甲方有样品提供的，按样品标准进行生产。如果乙方交付的产品不符合甲方要求的，甲方可以单方行使合同解除权并且要求乙方赔偿甲方因此产生的全部损失。

第四条 货款的结算：

1、结算依据：购销合同、与合同落款公司一致销售发票、甲方出具的验收报告。

2、结算方式：

货到经甲方验收合格，且培训结束及收到相关医疗器械证件和发票后 天内支付货款，付款方式由双方约定。

第五条 乙方违约的责任：

1、乙方逾期交货的，按逾期交货部分货款计算，向甲方偿付每日货款的违约金;

2、乙方不能交货或逾期交货天以上的，甲方可单方解除合同，乙方应向甲方偿付货款总值20%的违约金。

3、乙方所交产品的数量、规格、型号、质量不符合国家法律法规和合同规定的，甲方有权拒绝验收，由此产生的所有费用均由乙方承担，乙方应承担本合同的违约责任。

第六条 甲方的违约责任;

甲方逾期付款的，按照逾期付款部分金额计算，向乙方偿付每日货款1% 的违约金。

第七条 不可抗力。

任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得对方认可后，允许延期履行、部分履行或不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第八条 争议的解决

1、因货物的质量问题发生争议，可由双方共同委托有资质的质量检测部门进行质量鉴定。

2、合同履行过程中如发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其它约定事项：若产品甲方无法使用，甲方有权退货。

第十条 附则

1、甲、乙双方应当全面遵守本合同。如有违反，应承担法律规定或双方约定的违约责任。

2、本合同相关的附件及双方协商后作出的补充协议，均为本合同不可分割的部分，具有同等法律效力。

3、本合同一式份，甲乙双方各执份。

4、本合同自甲乙双方签订盖章之日起生效，传真件具有同等法律效力。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

授权委托人(签字)： 授权委托人(签字)： 地址： 地址：

邮政编码： 邮政编码：

电话： 电话：

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

关于医疗服务申请书范本七

申请人：李xx、男、汉族、现年59岁，全家六口人。19xx年9月参加教育教学工作，此刻在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。

申请事由：本人于20xx年2月6日因患脑出血疾病，经抢救治疗现已脱离生命危险。可是不能行动，失去语言表达功能，生活本事完全丧失，现瘫痪在床。需请求上级予以经济援助，继续进行治疗。

我20xx年2月6日晚上，突然患病，当晚即到南召县人民医院抢救，经院方抢救一天仍未脱离危险，后诊断为脑出血。因县医院条件限制不能手术，之后急转南阳市中心医院。在市医院对我进行开颅手术治疗，昏迷长达三十多天，多次手术后效果较好，把我从死神的手中夺了回来，家人、亲属及单位同事万分高兴。在市医院治疗期间，医疗费用高达8万余元。

此刻，因家庭经济条件有限不能继续住院治疗，现离院回家做后续的`康复治疗，每一天的医疗费用还高达200多元。由于生活不能自理，需有家人专业在家护理，妻子现年58岁，身患多种疾病，护理工作完全由打工的儿子承担。治疗费用仅靠微薄的工资及亲属的资助难以承担。为此，特申请上级给予救助，使我这位老教师的生命得以延续。

本人为党工作已达三四十年，并且兢兢业业，乐为人师，无怨无悔。在我即将告别教坛的前夕，却病魔缠身，倍感痛心和绝望。若能得到上级救助，家人及同事将万分感激。我将和我的家人以一种知恩报恩之心进取配合治疗，尽快恢复健康，以余热回报社会。

特此申请。

申请人：李xx

20xx年10月16日