基建申请书模板简短 基建申请单(5篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

基建申请书模板简短一

1、在院长领导下，负责全院的总体规划、建筑设计、水电、汽安装、施工管理，有计划地做好基建投资、房屋维修保养和建材保管工作。

2、树立为医疗一线服务的思想，坚持勤俭办院的原则，努力做到少花钱多办事，搞好废旧利用，增收节支。

3、要认真学习，不断提高政治素质和业务水平，搞好办事效率和工作能力。

4、加强工作管理，对外包工程必须认真选择施工队伍，抓好工程质量和施工管理，严格核算，降低成本。

5、在各项施工中，加强安全教育，杜绝事故发生。

6、坚持廉洁奉公，在工程承包、施工、管理、质量监督等工作中不得以权谋私，个人不得收受回扣、介绍费、好处费及实物等。

7、负责编制审核各项工程决算。

8、整理保管好基建档案资料。

基建科科长职责

1、在院长领导下，负责医院有关基建工程项目的全面组织工作，制定本科工作并组织实施，定期汇报，严格按照《城市规划法》及国家有关政策规定，对工程项目进行规划，起草计划方案书，并办理有关手续。

2、负责对已批准的工程项目计划任务书实施落实，办理有关手续，组织工程招标推荐有施工资质的施工单位，经院长批准后签订施工合同，办理质量监督手续。

3、组织人员采购材料、设备，监督和检查工程进度和工程质量。

4、组织本科人员进行政治、业务学习。

5、负责有关单位的联系的接待工作。

6、管理基建档案材料，及时编存归档。

7、完成领导交办的其他任务。

8、负责本科人员的考核、考勤，提出奖惩意见。

基建申请书模板简短二

委托方____(以下简称甲方)

承包方____(以下简称乙方)

依照《中华人民共和国民法典》、《建设工程勘察设计合同条例》的有关规定，经双方协商一致，签订本合同。

第一条甲方委托乙方承担的工程勘察设计项目名称、内容、规模与范围详见委托勘察设计项目表(见附件)。

第二条乙方根据委托的勘察设计项目，和主管部门的规定，按初步设计(方案设计)和施工图设计，分阶段进行。在具备各个阶段设计条件时，双方签订阶段协议书，具体规定甲方应提交的勘察设计基础资料的名称和日期，乙方需交付的勘察设计文件资料的名称和日期，做为本合同的附件。

第三条双方责任

1.甲方责任

(一)按照各设计阶段协议书的规定，向乙方提供有关建设项目审批文件和勘察设计基础资料，并对提供的时间、进度与资料的可靠性负责。

委托勘察测绘工作的，在勘测工作开展前，应提出勘察测绘技术要求及标有拟建工程准确位置的地形图，圈定测量范围的平面图。土地使用证的复制件，并安排好现场工作条件。

委托初步设计应提出以下资料：

①经过批准的设计任务书，②选址报告;③规划要求;④原料(或经过批准的资源报告)、燃料、水、电、运输等方面的协议文件;⑤经批准的工艺设计资料，民用项目的使用要求;⑥能满足初步设计要求的勘测资料，需要经过科研取得的技术资料、人防、消防、劳动保护、工业卫生、环境保护预测资料等。

委托施工图设计时，应提供经过批准的初步设计文件和满足施工图设计要求的勘察资料，施工条件，以及有关设备的技术资料。

(二)收到乙方交付的设计文件后，应及时报请有关部门审查，审查意见用书面转送给乙方。组织施工单位与设计单位共同商定有关技术条件，组织设计技术交底，通知乙方参加试车考核及竣工验收。

(三)在勘察设计人员进入现场作业或配合施工时，应负责提供必要的工作和生活条件。

(四)委托配合引进项目的设计任务，从询价、对外谈判、国内外技术考察直至建成投产的各阶段，应吸收承担有关设计任务的单位参加。

(五)维护乙方的勘察设计文件，不得擅自修改，未经乙方同意不得转让给第三方重复使用。对转让后重复使用的项目，乙方不负任何技术责任。

(六)按照国家和本市有关规定，按时付给勘察、设计费。

2.乙方责任

(一)按照甲方提供的建设项目审批文件和设计基础资料编制设计文件。根据各阶段协议书的规定，按期交付各阶段的设计文件(初步设计六份，施工图设计八份)，并保证质量。需增加设计文件的份数时另行收费。需复制供应标准图时另行收费。

(二)乙方要根据批准的设计任务书或上一阶段设计的批准文件。以及有关设计技术经济协议文件，设计标准、技术规范、规程、定额等，提出勘察技术要求和进行设计，并按合同规定的进度和质量提出设计文件(包括概、预算文件、材料、设备清单)。

(三)初步设计经上级主管部门审查后，在原定任务书范围内的必要修改，由乙方负责。原定任务书有重大变更而需重作设计时，须有设计审批机关或设计任务书批准机关的意见书，经双方协商，另订合同。

(四)乙方对所承担设计的建设项目应配合施工，开工前进行设计技术交底，解决施工过程中有关的设计问题，负责设计变更和修改预算，参加试车考核及工程竣工验收。对于大中型工业项目和复杂的民用工程应派现场设计代表，并参加隐蔽工程验收。

(五)对于复杂项目，需要乙方协助收集设计基础资料时，应按技术服务的有关规定办理。

(六)勘察单位应按照现行标准、规范、规程和技术条例，进行工程测量，工程地质，水文地质等勘察工作，并按合同规定的进度，质量提交勘察成果。

第四条勘察设计取费

乙方根据国家批准的勘察设计取费标准及办法计取勘察设计费。设计合同生效后，甲方付给乙方设计费百分之二十;乙方交付初步设计文件时，甲方再付给乙方设计费百分之三十;交付施工图设计文件时，甲方负责结清全部设计费。小型设计项目及复用设计项目、分两次拨付设计费，即签定设计合同时先拨付百分之二十做为定金，完成施工图时付清全部设计费。

勘察合同生效后，甲方付给乙方勘察费的百分之三十，乙方交付勘察文件时，甲方负责结清全部勘察费。

第五条经济赔偿

1.甲方不履行合同，无权请求退还定金。乙方不履行合同，应当双倍返回定金。

2.甲方不能按时提供建设项目审批文件和设计基础资料，或因资料原因影响乙方设计进度或造成设计修改，乙方除可推迟交付设计文件日期外，甲方应按乙方实际损失的工日，以日产值三十元计算，增补设计费。

3.甲方因故要求变更设计，经乙方同意后，除设计文件交付时间另议外，甲方应按乙方实际返工修改工日，增付设计费。

4.甲方因故要求停止设计时，应及时用书面通知乙方，乙方应立即停止设计，甲方已付的定金不予偿还，定金不足设计进度部分，按已完成的设计实际进度补交费用。

5.甲方报请初步设计文件审批时间超过半年时，本合同自行失效，乙方已收入的定金和设计费不予退回。

6.由于乙方的勘察设计错误，给甲方造成较大经济损失时，乙方除负责积极采取补救措施外，要免收损失部分的勘察设计费，并应付给甲方与直接损失部分勘察设计费相等的赔偿金。

7.勘察设计文件(图纸)交付时间按协议规定时间拖后时，由甲乙双方商定，每逾期一天，甲方可少付该阶段勘察设计费的百分之一，提前时，甲方付给乙方该阶段设计费的百分之__。(经批准生效)

8.甲方如延期交付勘察设计费时应偿付逾期违约金，按天数累计计算，每天偿付勘察设计费百分之一的违约金，但每天偿付最高额不得超过一百元。

9.乙方不及时到现场处理有关设计问题，不及时按审批机关意见修改设计时，每影响一天应减付设计费百分之一。

第六条合同执行过程中，如有纠纷，双方应本着实事求是的原则协商解决，解决不了时由各自主管部门组织调解，调解达不成协议时由工商局经济合同仲裁委员会调解仲裁或人民法院判决。

第七条其它

1.合同未尽事宜，经双方协商一致，可在合同中增加补充条款，补充条款也同样是合同的有效部分。

2.本合同附件的委托勘察设计项目表以及勘察设计协议书，均为本合同的组成部分，具有同等法律效力。

3.本合同一式七份。其中正本二份(甲，乙双方各执一份)，副本五份。甲、乙双方业务主管部门各执一份，市基建主管部门一份，工程所在地区工商行政管理局一份，经办银行一份。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

签订地点：_________签订地点：_________

_________年____月____日_________年____月____日

基建申请书模板简短三

依据学校基本建设总体规划、教育部基本建设投资计划和学校基建投资预算，结合实际状况，总结如下：

一、基本建设计划编制和执行状况

（一）编制20xx年基本建设投资计划和年末调整计划。20xx年度基本建设投资8935万元。其中：教育部计划内拨款8000万元，新建前卫南区图书信息综合楼，建筑面积65885平方米；学校自筹资金935万元，基础园区临时北门、乙栋周边道路及仪电学院临时车库485万元，李四光楼接层450万元，建筑面积1380平方米。

（二）依据学校建设规划，用心申请20xx年建设项目的建设投资计划，初步确定20xx年教育部计划内投资8000万元。

到20xx年末，完成建设投资8832万元。教育部投资8000万元、学校自筹资金832万元。

二、建设工程管理工作

（一）建设工程前期准备工作

严格执行基本建设程序，做好新建项目的规划、勘察设计、报建等前期准备工作。

1、充分论证、调研计划新建项目大型压机高压实验室的规划设计方案，已完成建设项目推荐书批复和选取勘察设计单位招

标工作。

2、经校长办公会讨论透过，建设工程学院钻探实验楼项目改址在朝阳校区水工楼后侧建设，已完成设计方案，并报规划部门待批。

3、用心与设计单位沟通落实图书信息综合楼工程设计施工图，于20xx年x月中旬完成，基本保证了工程招标开工时间要求。

4、按教育部要求，经规划部门审批报教育部备案的学校校园基本建设规划设计方案工作，20xx年年底以前完成，包括各校区校园建设规划设计方案，基建处正在做前期调研工作。

5、因学校没有基础教育园区土地权属证明，导致新建工程项目开工手续不完备，给学校基本建设工作带来巨大困难。为保证学校基本建设工作顺利开展，现基建处正在用心努力协调校内外相关职能部门，办理建设用地的相关手续，补办完善建设工程前期手续。

（二）建设工程、材料设备采购招标管理工作

按照国家、地方招标法规和政府采购管理办法的规定，做好工程、配套工程及材料设备的招标工作。

1、精心编制招标文件。根据每项工程的需要，相关科室相互配合，认真讨论工程、材料招标的技术标准、质量要求、使用功能，编制招标文件。使招标文件的技术条款、合同条款准确、严密，满足工程的总体要求。

2、坚持“公开、公平、公正”的原则。全过程邀请学校审计、纪检、财务部门参加，每一个招标项目都做到了群众考察、讨论评议，办事过程公开透明。透过招标的工程、材料设备均满足工程的质量、工期和使用要求。

3、在合同执行过程中，工程设计、管理、材料、预决算等科室间相互密切配合，协调解决施工、决算中出现的问题。

20xx年工程施工及监理招标4项，合同金额18186万元。20xx年材料设备招标1项，合同金额65万元。

（三）建设工程施工管理工作

20xx年新建工程项目2项，建筑面积79480平方米；基础园区室外道路工程9800平方米。

1、前卫南区图书信息综合楼。建筑面积78100平方米，计划工期20xx年x月—20xx年x月，20xx年已完成主体框架。计划进度安排20xx年主体暖封闭，20xx年竣工投入使用。

2、李四光楼接层。接层建筑面积1380平方米，20xx年x月开工，20xx年x月竣工，已交付学校后勤管理部门接管。

3、乙栋周边道路。道路面积9800平方米，20xx年x月开工，20xx年x月竣工投入使用。

（四）建设工程预、决算工作

掌握现行国家、地方建设工程结算标准，结合招投标文件、施工合同及补充协议严控工程造价。工程概算、标底、造价做到能准确反应当地社会平均价格水平。20xx年主要完成了图书信

息综合楼、李四光楼接层及乙栋学生宿舍周边道路的工程标底、招标控制价和预决算工作。

1、前卫南区图书信息综合楼，计划总投资3.6亿，其中教育部计划投资3.3亿元，学校计划自筹资金3000万元。已完成年度投资结算8000万元。

2、李四光楼接层，学校自筹投资计划450万元，工程结算450万元，已报送校审计。

3、乙栋周边道路9800平方米，工程结算282万元，已报送校审计。

（五）档案管理工作

认真做好上级机关下达的文件及工程建设、招标采购等相关文件的档案整理归档工作，持续档案的完整性、长久性。用心配合审计等部门检查工作。

三、加强学习提高管理水平

认真学习贯彻党的xx大精神，学习中央、省市及学校的有关文件，领会精神实质。用心为专业技术管理人员创造考察、调研、交流条件，学习新技术、新工艺、新材料和先进管理经验，提高业务潜力和管理水平。

四、开展党的群众路线教育实践活动工作状况

基建处领导班子按照学校党委和机关党委的统一部署，在教育实践活动督导组的指导下，围绕“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，以“为民务实清廉”为主题，“反对四风，

服务群众”为重点，立足实际，突出特色，注重实践，扎实推进学习实践活动深入开展，紧密联系思想和实际工作，透过民主测评、召开专题民主生活会和组织生活会，认真对照检查，深刻剖析根源，以整风精神开展批评与自我批评，对自身进行认真分析检查，查摆出整改“四风”方面的突出问题，包括领导班子学习整体意识不够强、服务师生的意识不强、创新进取意识不够强、厉行勤俭节约意识淡薄等问题，进一步明确了努力整改方向，制订了职责到人和科室的整改落实方案，坚持边检查边整改、结合实际工作进行整改、建立长效运行机制。使全体基建同事的工作作风更加扎实，真正实现提高工作质量、办事效率，更好地服务师生，更好地为学校的事业发展服务。

基建申请书模板简短四

__年基建规划处面临的工作任务依然十分艰巨，主要工作有以下几方面。

1)、基本建设工作

续建项目尚需投资1.936亿元：

● 教育科技中心：该工程__年尚需投资4500万元，已保证工程顺利完成。

●图书馆工程：__年该工程尚需投资7000万元。

● 中心实验室实验中心(三)、(四)、(五)： __年尚需投

资4500万元外，室外工程、拆除工程、绿化工程、广场及道路还需投资260万元。

● 青年教师公寓：__年需投资3100万元。

新建项目尚需投资3200万元：

● _号学生公寓: 该工程建筑面积_661 平方米，__年计划投资__万元。目前正在进行招标工作，计划元月上旬开工，8月竣工。● 第二风雨操场:该工程计划建筑面积7400平方米， __年计划投资1200万元。目前正在进行该工程的前期工作。

征地项目计划投资2.95亿元

● 北校区建设: 若北校区征地能顺利完成，计划投资1.35亿元征地及建设费用。

● 白银校区建设：计划完成征地、规划工作，并开工建设，需投资1.6亿元。

● __年零小基建项目计划投资1800万元

● 燃煤蒸汽锅炉房改造工程：为落实蓝天工程，需对两台4吨燃煤

蒸汽锅炉进行更换、改造为燃气锅炉，购置锅炉设备95万元(含政府划拨专项资金50万元)，土建工程需投资65万元，总投资160万元。

● 硬化体操场地及化工学院田径场改建篮球场工程：该项工程计划投资60万元。

● 第一运动场改造：第一运动场及篮球场改造为塑胶跑道及球场，现有草坪需更换，需投资 500万元。

计划建设的项目还有：中心花园改造，道路改造，电网管网改造等。__年未实施零小计划投资210万元;

__年第一批及第二批零小计划中尚有未实施项目8项(具体项目见零小投资计划)，需投资210万元。部分工程项目正在实施，其余未开工工程项目__年继续实施。

上述__年续建工程、新建工程、零小基建工程计划投资2.436亿元，北校区征地、白银校区征地计划总投资2.95亿元。计划总投资5.386亿元。

2)加快北校区征地步伐 ，完善北校区的规划方案

加快北校区征地步伐，征地工作仍然十分艰巨，任务重、问题多，在校领导的大力支持和帮助下，我处将进一步加大征地力度，想方设法努力克服种.种困难，尽快完成这一艰巨任务。并加紧实施北校区规划建设方案工作。

3)进一步加强基建管理工作

在新的一年里，基建规划处继续在管理工作中，对工程实行质量、进度、投

资全程控制，并协调校内各有关单位保证基建工作的顺利进行。在日常工作中，加强科学管理，完善各项管理机制，坚持工程例会和基建月报制度。●在__年的工作中，要求全处职工继续认真学习贯彻执行有关基建管理法令、法规，进一步落实《兰州交通大学基本建设暂行管理办法》兰交基发

[__]262号文件精神，并贯彻在日常工作中去。

●进一步加强政治学习和业务学习，不断提高全处职工业务素质于管理能力，提高服务意识，树立全局观念，积极配合学校的教学水平评估工作，把学校的迎评工作放在首位。并认真贯彻落实我校“十五”发展目标，加大、加快我校基本建设步伐，力争在__年为我校建设做出更大贡献。

●强化内部管理，完善监督机制，落实廉正建设。我处将继续落实“以责任制为龙头，切实加强领导班子党风廉正建设”。严格遵循国家有关法令法规，坚持廉洁自律的原则，严格要求全处职工做好本职工作，加强服务意识，杜绝以权谋私、损公肥私、违法违纪的行为。具体落实如下：

所有限额以上的工程继续实行公开招标，严格执行国家颁布有关建筑行业的法令、法规。

继续完善基建管理公开化、工作程序公开化，防止暗箱操作，由

监理公司进行质量、进度、投资控制，结算后由审计进行造价审计，充分体现投资效益。加强科学管理的工作程序，增加工作的透明度。

● 进一步加强完善基建规划网页建设，充分体现我校基建工作的透明度和宣传力度。

●继续实施“阳光工程”，主动接受有关部门的监督检查。

在新的一年里，我们全处同志将在校领导的指导和大力支持下。努力作好工作，为学校的建设做出新贡献。

基建申请书模板简短五

建设工程勘察设计合同

委托方(甲方)：______

地 址：______ 邮码：____________ 电话：______

法定代表人：______ 职务：______

承托方(乙方)：______

地 址：______ 邮码：____________ 电话：______

法定代表人：______ 职务：______

依照《中华人民共和国民法典》的有关规定，经双方协商一致签订本合同。

第一条 甲方委托乙方承担的工程勘察设计项目名称、内容、规模与范围详见委托勘察设计项目表(见附件)。

第二条 乙方根据委托的勘察设计项目和主管部门的规定，按初步设计(方案设计)和施工图设计，分阶段进行。在具备各个阶段设计条件时，双方签订阶段协议书，具体规定甲方应提交的勘察设计基础资料的名称和日期，乙方需交付的勘察设计文件资料的名称和日期，做为本合同的附件。

第三条 甲方责任

1.按照各设计阶段协议书的规定，向乙方提供有关建设项目审批文件和勘察设计基础资料，并对提供的时间 、进度与资料可靠性负责。

委托勘察测绘工作的，在勘测工作开展前，应提出勘察测绘技术要求及标有拟建工程准确位置的地形图，圈定测量范围的平面图，土地使用证的复制件，并安排好现场工作条件。

委托初步设计应提出以下资料：①经过批准的设计任务书;②选址报告;③规划要求;④原料(或经过批准的资源报告)、燃料、水、电、运输等方面的协议文件;⑤经批准的工艺设计资料，民用项目的使用要求;⑥能满足初步设计要求的勘测资料，需要经过科研取得的技术资料、人防、消防、劳动保护、工业卫生、环境保护预测资料等。

委托施工图设计时，应提供经过批准的初步设计文件和满足施工图设计要求的勘察资料、施工条件，以及有关设备的技术资料。

2.收到乙方交付的设计文件后，应及时报请有关部门审查，审查意见用书面转送给乙方。组织施工单位与设计单位共同商定有关技术条件，组织设计技术交底，通知乙方参加试车考核及竣工验收。

3.在勘察设计人员进入现场作业或配合施工时，应负责提供必要的工作和生活条件。

4.委托配合引进项目的设计任务，从询价、对外谈判、国内外技术考察直至建成投产的各阶段，应吸收承担有关设计任务的单位参加。

5.维护乙方的勘察设计文件，不得擅自修改，未经乙方同意不得转让给第三方重复使用。对转让后重复使用的项目，乙方不负任何技术责任。

6.按照国家和本市有关规定，按时付给勘察、设计费。

第四条 乙方责任

1.按照甲方提供的建设项目审批文件和设计基础资料编制设计文件，根据各阶段协议书的规定，按期交付各阶段的设计文件(初步设计6份，施工图设计8份)，并保证质量。需增加设计文件的份数时另行收费。需复制供应标准图时另行收费。

2.乙方要根据批准的设计任务书或上一阶段设计的批准文件，以及有关设计技术协议文件、设计标准、技术规范、规程、定额等，提出勘察技术要求和进行设计，并按合同规定的进度和质量提出设计文件(包括概、预算文件、材料、设备清单)。

3.初步设计经上级主管部门审查后，在原定任务书范围内的必要修改，由乙方负责。原定任务书有重大变更而需重作设计时，须有设计审批机关或设计任务书批准机关的意见书，经双方协商，另订合同。

4.乙方对所承担设计的建设项目应配合施工，开工前进行设计技术交底，解决施工过程中有关的设计问题，负责设计变更和修改预算，参加试车考核及工程竣工验收。对于大中型工业项目和复杂的民用工程应派现场设计代表，并参加隐蔽工程验收。

5.对于复杂项目，需要乙方协助收集设计基础资料时，应按技术服务的有关规定办理。

6.勘察单位应按照现行标准、规范、规程和技术条例，进行工程测量、工程地质、水文地质等勘察工作，并按合同规定的进度、质量提交勘察成果。

第五条 勘察设计费用

乙方根据国家批准的勘察设计收费标准及办法计收勘察设计费。设计合同生效后，甲方付给乙方设计费30%;乙方交付初步设计文件时，甲方再付给乙方设计费;交付施工图设计文件时，甲方负责结清全部设计费。小型设计项目及复用设计项目分两次拨付设计费。即签定设计合同时选拨付20%作为定金，完成施工图时付清全部设计费。

勘察合同生效后，甲方付给乙方勘察费的30%，乙方交付勘察文件时，甲方负责结算全部勘察费。

第六条 违约责任

1.甲方不履行合同，无权请求退还定金。乙方不履行合同，应当双倍返回定金。

2.甲方不能按时提供建设项目审批文件和设计基础资料，或因资料原因影响乙方设计进度或造成设计修改，乙方除可推迟交付设计文件日期外，甲方应按乙方实际损失的工日，以日产值________元计算，增补设计费。

3.甲方因故要求变更设计，经乙方同意后，除设计文件交付时间另议外，甲方应按乙方实际返工修改工日，增付设计费。

4.甲方因故要求停止设计时，应及时用书面通知乙方，乙方应立即停止设计，甲方已付的定金不予偿还，定金不足设计进度部分，按已完成的设计实际进度补交费用。

5.甲方报请初步设计文件审批时间超过半年时，本合同自行失效，乙方已收的定金和设计费不予退回。

6.由于乙方的勘察设计错误，给甲方造成较大经济损失时，乙方除负责积极采取补救措施外，要免收损失部分的勘察设计费，并应付给甲方与直接损失部分勘察设计费相等的赔偿金。

7.勘察设计文件(图纸)交付时间按协议规定时间拖后时，由甲乙双方商定，每逾期一天，甲方可少付该阶段勘察设计费的1%，提前时，甲方付给乙方该阶段设计费的________%(经批准生效)。

8.甲方如延期交付勘察设计费时应偿付逾期违约金，按天数累计计算，每天偿付勘察设计费1%的违约金，但每天偿付最高额不得超过100元。

9.乙方不及时到现场处理有关设计问题，不及时按审批机关意见修改设计时，每影响一天应减付设计费1%.

第七条 合同执行过程中，如有纠纷，双方应本着实事求是的原则协商解决，解决不成按 项解决。

1.申请________仲裁委员会仲裁。

2.向人民法院起诉。

第八条 合同未尽事宜，经双方协商一致，可在合同中增加补充条款，补充条款也同样是合同的有效部分。

第九条 本合同附件的委托勘察设计项目表以及勘察设计协议书，均为本合同的组成部分，具有同等法律效力。

第十条 本合同一式____份。其中正本两分(甲、乙双方各执一份)，副本____份。甲、乙双方业务主管部门各执一份，市基建主管部门一份。

甲方：____________________________

甲方代表：________________________

________年____月____日

乙方：____________________________

乙方代表：________________________

________年____月____日