2023年电梯事故处理协议书通用(模板14篇)

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电梯事故处理协议书通用篇一

甲方(雇主)：

乙方(工人)：

乙方于x年x月x日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxx元（大写：xxx人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合称“补助费用”），合计人民币元（大写：xxx）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：xxx），余款人民币元（大写：xxx）于首次付款后日内付清。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用，则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过补助费用总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的补助费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：乙方签字：

时间：时间：

电梯事故处理协议书通用篇二

乙方：xxx，女，xx乡xx村人。

事件概况：20xx年7月31日晚，甲方驾驶一辆三轮农用运输车，在xx公路5公里花栏桥处，使乙方在紧急避险时所驾驶的三轮电动车侧翻，导致摔伤，当晚，甲方将乙方立即送至xxx医院紧急救治。经拍片、彩超诊断，乙方骨组织、内部器官完好，肌肉组织部分受损。住院期间，甲方每天看望。20xx年8月4日，乙方出院，双方友好协商，并经过家属同意，无异议，达成如下协议：

一、甲方与乙方以5：5的比例分担医疗费用，甲方共应支付元给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理的方式，后果与甲方无任何关系。

三、甲方支付约定的所有金额后，乙方任何人就此事保证不再以任何形式，任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

四、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。乙方康复出院后，由此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有亲属不再追究甲方任何责任。

五、本协议为双方平等自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明白此协议所涉及的内容，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式两份，乙双方每人各执一份，具有相同的'法律效力。

甲方：

乙方：

电梯事故处理协议书通用篇三

乙方： ，女，住址 ，驾驶证或身份证证号 ，准驾车型 ，联系电话： 。

年 月 日 时 分，甲方驾驶 号 牌轿车，经过 路由 向 行驶到 ，因为 违法行为，甲方车的 部位撞击乙方驾驶的 号 牌轿车的 部位，造成车辆损失和人员轻微受伤的交通事故。

上述事故，双方自愿达成如下协议：造成 元的经济损失，甲乙由甲方承担 元，由乙方承担 元。

上述协议，双方签字后生效。

甲方：(签名) 乙方：(签名)

联系电话： 联系电话：

年 月 日

备注：

1、注意对驾驶证、行驶证、车辆的'识别、验证，确保证件、车辆的真实性、合法性。

2、此协议书，各方当事人、执勤民警各留存1分。

电梯事故处理协议书通用篇四

20__年__月__日，汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，__-x由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪辉驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被汪辉送到__-x医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院__-x天后于20__年__-x月__日好转出院经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

赔偿人的诉权;。

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

电梯事故处理协议书通用篇五

甲方：杨__________(系受害人杨__________父亲)，男，汉族，20__年9月2日出生，住址河南省__________市__________镇__________村__________。

甲方：张__________(系受害人杨__________母亲)，女，汉族，20__年8月6日出生，住址河南省__________市__________镇__________村__________。

乙方：石__________(系被告人石__________父亲)，男，汉族，住址河北省__________县__________镇__________村，电话_______________。

鉴于被告人石__________犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：

一、__________就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。

二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石__________及其家属主张。

三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。

四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和赔偿，对石__________的`犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石__________的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石__________予以轻判。

五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。

甲方：__________。

乙方：__________。

20__年__________月__________日。

20__年__________月__________日。

电梯事故处理协议书通用篇六

甲方：

乙方：

对于20xx年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿职责。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应用心配合甲方和保险公司的工作，资料包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

电梯事故处理协议书通用篇七

_____年_____月_____日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁at____的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的.医药费7000元及摩托车维修费。

二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共_____元。

三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

_____年_____月_____日。

_____年_____月_____日。

电梯事故处理协议书通用篇八

甲方：

乙方：

一、甲、乙双方就______年______月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见。

二、因乙方驾车致甲方臀部之损伤，甲方经在______医院治疗，已痊愈出院。

三、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计壹仟元人民币。

四、乙方在本协议签订之日起壹日内，一次性向甲方全部支付。

六、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方可能承担的刑事责任给予谅解。

七、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。

八、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，双方当事人各执一份。

甲方：乙方：

___年___月___日___年___月___日。

甲方：__（驾驶员），男，____年__月，_族，手机号__________。

__（车主），女，____年__月，__族，手机号_________。

乙方：___，男，____年__月，__族。

乙方代理人：__（__），男，____年__月，__族，手机号________。

甲乙双方因____年__月__日__：__左右在__因__，造成__。

现经甲乙双方协商达成协议如下：

一、__。

二、__。

三、甲方同意乙方的'要求，一次性付给乙方_元人民币整（大写：_），此费用含营养费、护理费、交通费、伙食费等所有费用。

四、乙方一经签订此协议，甲方给付的费用为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部数额。

五、乙方收到上述费用后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

六、本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。

七、双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由当地人民法院裁决。

甲方：（身份证）。

（身份证）。

乙方：（身份证）。

乙方代理人：（身份证）。

_____年_____月______日。

电梯事故处理协议书通用篇九

为规范电梯机房的管理，确保电梯的正常运行，特定此制度。

2适用范围

适用于公司接管的各类物业中电梯机房的管理。

3职责

3.1电梯工负责对电梯机房及机房内所有设施设备的维护保养，及发现故障的报修。

3.2本物业（大厦或小区）维修班长负责对电梯机房的管理情况进行督促检查。

4管理制度

4.1岗位责任制

4.1.1电梯工

电梯工的岗位职责应：

c)作好日常各项设备的.保养工作，保证电梯正常运行；

d)按规定的路线认真巡查设备，发现设备缺陷按情况进行处理，正确做好设备缺陷记录；

h)加强器具管理，作好交接-班工作；

i)认真搞好设备的日常保养工作。

4.1.2维修班长对电梯机房的管理职责

维修班长应每周不少1次对电梯机房的情况进行督促检查，发现问题应及时组织人员予以纠正。

4.2巡回检查制度

4.2.1巡回检查制度是及时发现设备缺陷，掌握设备技术状况，及时排除隐患，确保安全运行的一项重要制度。

4.2.2巡回检查应严格按规定的路线和运行规程所规定的检查项目逐项进行检

查。

4.2.3值班人员正常的巡回检查除交接-班检查外，每班至少检查一次。

4.2.4特殊巡视

如遇有下列情况时，应对设备进行特殊巡视：

a)有大缺陷的设备；

b)新安装和检修后投入运行的设备；

c)设备采取特殊运行方式时。

4.2.5每次巡回检查是发现的问题，应在《电梯日常巡检项目表》上作好记录，重大缺陷应立即汇报工程部。

4.2.6单独巡视时，不准攀登电梯设备，不准搬动开关操作把手。

4.2.7巡回检查是应思想集中、严肃认真，采用看、听、摸、闻，比较和分析的方法，判定设备状况，认真作好记录。

4.3电梯机房岗位防火责任制

4.3.1主管是所管辖范围内的岗位防火负责人。值班人员是当日岗位防火责任

人。

4.3.2严格遵守操作规范,不违章作业。

4.3.3严格按《消防管理标准作业规程》的有关规定作好消防安全工作。

4.3.4发现故障或烟、焦味，应立即停机，并查明原因后，再投入运行。

4.3.5电梯机房内不乱拉乱接电线和临时电气设备，禁止烟火和存放易燃易爆化学品，保持机房内整洁。

4.3.6电梯停驶时应关掉电门，拔出钥匙，锁好电梯门。

4.3.7维修工作中需使用易燃材料时，应特别小心，要与明火种隔离，并准备消防灭火器材。易燃材料应单独放置。

4.3.8需要动火作业时，要到保安部办妥动火证后方能施工，施工前尽可能排除易燃物品，并配备消防灭火器材。施工时应有安全部人员监督，施工后应认真检查，确认没有火种时才能离开。

4.3.9定期检查消防灭火器材，事故应急灯具，以备紧急时使用。

4.3.10会使用消防灭火器材，不得随意挪用消防设施，发现消防设施损坏或泄漏及时报告安全部。

4.3.11当接到火灾通知后，立即将电梯停到低层，切断电源，停止使用。

4.3.12遇有电气设备着火时，应立即将有关设备的电源切断，并立即通知管理处。对电气设备和注油设备应使用清水灭火器、防高泡灭火器进行扑救（注油设备还可用干燥的沙子灭火）。电气设备严禁带电灭火。在扑救中所有人员必须服从所在现场最高负责人的指挥，正确使用消防器材，做到“先控制，后消灭”。

4.3.13严禁闲人进入电梯机房。

规范电梯突发事件下的应急处理工作，确保电梯的安全运行。

2适用范围

适用于公司管辖范围内的电梯应急处理工作。

3职责

3.1维修组主管负责电梯突发事件下应急工作的组织监控工作。

3.2电梯工具体负责应急工作的实施，做好应急处理的相关记录。

4操作要求

4.1突发事件

本规程所指的突发事件系指：

a)断电；

b)电梯进水；

c)电梯故障；

d)火灾；

e)电梯困人；

f)其他导致电梯不能运行的突发事件。

4.2断电情况下的应急处理

4.2.1电梯断电后，发现人员应立即通知消监控中心，由消监控中心值班人员通知管理处、维修组、保安队。消监控中心值班人员应拨打各电梯内的应急电话，或通过监控探头检查电梯内是否有人被困。如有人被困，消监控中心值班人员应通过电话进行安抚。

4.2.2维修人员应迅速判明停电原因，进行抢修，如有困难应及时与维修中心、工程部联系请求支援。

4.2.3如有人员被困，维修人员应首先进行救援操作，具体程序详见《电梯困人处理规程》。

4.3电梯进水的应急处理

4.3.1电梯发生进水事故时，发现人员应立即通知消监控中心，由消监控中心值班人员通知管理处、维修组、保安队。消监控中心应拨打进水电梯内的应急电话，通知乘梯人员迅速离开轿箱，以免发生意外。

4.3.2进水应急处理方法

维修人员到达现场后，应首先确认电梯内已无乘客，然后对电梯做如下处理：

a)当底坑内出现少量进水或浸水时，应立即将电梯停在二层以上，并断开电梯总电源；

d)当机房发生进水时，应立即停梯，并断开电梯电源总开关。

4.3.3维修人员关闭电梯电源总开关后，应迅速判明进水原因，阻断漏水源。

4.3.4对湿水电梯应进行除湿处理，如用干抹布擦拭、热风吹干、自然通风、更换管线等。确认湿水已消除，各绝缘电阻达到要求并且试梯运行无异常后，方可投入正式运行。

4.4发生火灾时的应急处理

4.4.1楼层发生火灾情况下的应急处理

应急处理方法包括：

d)灭火作业按《火警、火灾应急处理规程》进行操作。

4.4.2井道内或轿厢发生火灾时的应急处理

应急处理方法包括：

b)消监控中心通过消防联动装置对电梯进行迫降；

c)灭火作业按《火警、火灾应急处理规程》进行操作。

4.5电梯困人按《电梯困人处理规程》进行处理。

4.6电梯工在应急处理结束后，及如实地做好相关的记录。

电梯事故处理协议书通用篇十

事件概括：_____年7月3日22时35分，______(甲方)驾驶小客车由东向西行至______路与______路交叉口西________处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的'______相撞，造成______抢救无效死亡。现______(甲方)与______的所有近亲属(乙方)就______死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次甲支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保甲不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次甲终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。

本协议一式______份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

乙方：

日期：

电梯事故处理协议书通用篇十一

甲方：(受害人或者其亲属)：

乙方：(驾驶人或者其亲属)：

20_年11月15日22时45分许，乙方驾驶二轮摩托车载着甲方沿文曾路由北往南方向行驶至文曾路(144号灯杆)前时，因二轮摩托车驶出路外，车前左侧与竹篱笆及绿化树发生相撞，致甲乙坠落山沟，造成乙方受伤及甲方当场死亡的事故。事故发生后，双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

一、双方一致同意，乙方支付甲方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，处理事故人员交通费、住宿费、误工费等一切合理费用共计人民币___x元(大写：____x元整)。

二、在乙方支付人民币___元(后，甲方同意向乙方出具谅解书，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明，剩余的赔偿款_于_支付，同时，甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

三、在甲方收到乙方支付的人民币____元)后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

四、上述费用支付给甲方后，甲方内部自行分配、处理，其分配、处理的后果与乙方无关。

五、甲乙双方代理人即是甲乙双方授权人，完全代理甲乙双方行使权利与义务且负法律责任。

六、本协议为此事故的终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按印后立即成立生效。

七、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，相关部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：

签字时间：年月日。

电梯事故处理协议书通用篇十二

经**县公安交通警察大队no.0000号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要职责，乙方负此事故的次要职责。甲乙双方****县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的'调解过程贴合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放下向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应用心配合甲方和保险公司的工作，资料包括做伤残鉴定、带给所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

协议自双方当事人签字后生效。

协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

电梯事故处理协议书通用篇十三

甲方：

乙方：(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)。

___年___月___日___时___分，于____驾驶小客车(内乘王____、王______)由西向东行至________市____区____与____国道交叉口西______公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成________抢救无效死亡。现____(甲方)与____(乙方)的______名近亲属(乙方)就____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方____支付给了乙方____的哥哥____)。

二、甲方将上述________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的.银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何职责。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议资料甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

乙方：

日期：

电梯事故处理协议书通用篇十四

乙方：xxx，女，xx乡xx村人。

事件概况：20xx年7月31日晚，甲方驾驶一辆三轮农用运输车，在xx公路5公里花栏桥处，使乙方在紧急避险时所驾驶的三轮电动车侧翻，导致摔伤，当晚，甲方将乙方立即送至xxx医院紧急救治。经拍片、彩超诊断，乙方骨组织、内部器官完好，肌肉组织部分受损。住院期间，甲方每天看望。20xx年8月4日，乙方出院，双方友好协商，并经过家属同意，无异议，达成如下协议：

一、甲方与乙方以5：5的比例分担医疗费用，甲方共应支付元给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理的方式，后果与甲方无任何关系。

三、甲方支付约定的所有金额后，乙方任何人就此事保证不再以任何形式，任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

四、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。乙方康复出院后，由此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有亲属不再追究甲方任何责任。

五、本协议为双方平等自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明白此协议所涉及的内容，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式两份，乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：

乙方：

xx年xx月xx日。