救援金申请书 公司救助金申请书怎么写(6篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

有关救援金申请书(推荐)一

卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外_____公司合作，为在中国港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。

（地址_______，以下简称乙方）是由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。

第一章?甲方职责和任务

1、?协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

2、?组织、协调乙方在中国开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

3、?设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

4、?向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构quot；意外急救医疗_____卡"等。

5、?承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

6、?有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

第二章?乙方职责和任务

1、?承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，?严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。

2、?责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

3、?在醒目位置悬挂"卫生部国际紧急救援中心网络医院"标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和_____处等醒目位置悬挂甲方提供的"意外急救医疗_____卡"宣传画等。

4、?按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

5、?伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。

6、?协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

7、?可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

第三章?协议生效及其它

1、本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2、本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

3、在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

甲方法人代表（签字）：?（甲方盖章）

乙方法人代表（签字）：?（乙方盖章）

年?月?日

有关救援金申请书(推荐)二

委托方：(甲方)

服务方：(乙方)

根据国家《安全生产法》、《矿山安全法》及《煤矿安全规程》第493条的规定和山西省煤矿安全监察局和 公司的要求，为切实做好事故预防，快速有效地处置矿井灾害事故，保护矿工生命和国家财产安全，促进煤矿企业安全生产状况的持稳定好转，提供强有利的矿山应急救援保障服务。受(甲方)霍州煤电集团乡宁昶元煤业有限公司的委托，(乙方) 承担甲方矿井建设期间的矿井突发事故的紧急救援工作，经双方共同协商，形成如下协议。

一、甲方的责任和义务

根据工作需要，甲方必须向乙方提供以下矿井建设期间的基础资料：

1、提供本单位资质(相关证件的复印件);、

2、提供本单位参与施工人员的培训情况

3、提供矿井初步设计及矿井地质说明书、矿井瓦斯等级和有害气体情况、煤尘爆炸危险指数、煤的发火期：

4、提供矿井建设期间施工处理应急预案，每季度必须对应急预案进行一次演练，对存在的问题进行修改并报乙方备案;

5、提供矿井的开拓通风方式、采掘工程平面图、通风系统图及排水、供电、洒水、压风、运输及避灾路线系统图;

6、提供井下消防器材库的地点及防火设施材料配备情况;

7、提供矿井非常仓库(火药、畜电、救援储存等)的地点和设备器材储存情况;

8、矿井灾害预防和处理计划，井下水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然灾害事故隐患的预防措施;

9、 组建部少于9人的兼职救护队并能在第一时间组织自救。

以上甲方所提供资料煤季度填绘上图与乙方进行交换。

二、乙方的责任和义务

(一)、预防性监察

1、乙方应定期深入甲方井下，熟悉和掌握甲方施工区域的有关资料和图纸;

2、按规定每季度对甲方施工区域进行一次预防性安全监督监察工作，对存在的重大安全隐患有行政处罚权;

3、审查矿井建设期间事故应急预案的编制工作，协助甲方搞好矿井安全和消除事故隐患工作;

4、协助甲方搞好职工应急救援知识的教育培训工作;

5、配合甲方进行应急预案演练的安全技术工作。

(二)、遇突发事故的处理

1、接到重大事故救援指令后，必须在1分钟出动;

2、积极抢救井下遇险、遇难人员;

3、处理进行火、瓦斯、煤尘、水和顶板等事故

4、参与危及人员安全的地面灭火工作;

5、参加排放瓦斯、启封火区、反风演习和其他需要配用氧气呼吸器的安全技术工作。

三、相关要求

1、甲方应在协议签定后3日内向乙方提供协议商定的资料，有关资质、合同以及人员培训情况等资料在协议签订前提供。

2、乙方及时按规定履行商定的服务内容;

3、乙方赴甲方服务的交通工具由乙方负责，在甲方工作期间的食宿由甲方承担;

4、乙方在甲方处理事故过程中所发生的费用由甲方承担;

5、发生事故后，甲方负责人必须参加矿井的抢险救灾指挥工作和配合工作，确保救灾装备和设施及时到位;

6、乙方通知甲方矿井安全预防性检查，对甲方井下存在的事故隐患，甲方要及时整改，认真处理;

7、乙方预防性检查过程中，遇有甲方不能解决的事故隐患，应启动紧急预案协助甲方及时处理，消除事故隐患，确保安全生产;

8、甲方必须严格按照国家有关法律、法规和《煤矿安全规程》的规定进行矿井建设和生产，各类安全设施必须执行“三同时”的原则;

9、甲、乙双方对协议内容、抢险救灾、灾害预防检查、技术服务要做到详细记录，每季度向上级领导汇报实际服务情况;

四、协议履行方式和服务期限

(一)履行方式

1、甲方发生重大事故后应立即向霍州煤电集团有限公司总调度室和矿山救护大队汇报，乙方必须在规定时间内及时出动;

2、乙方相关重大安全技术工作召请与乙方直接联系;

3、甲方进行的反风演习以及应急预案的演习等重大安全技术工作提前一周与乙方联系;

4、双方联系电话

(甲方)

联系电话：

(乙方)

联系电话： 传真：

( 二)服务期限

本协议服务期限从 年 月 日至 年 月 日，服务期满后，甲乙双方商定可续签服务协议。

五、本协议未尽事宜由双方协商完善。

六、本协议一式四份：霍州煤电集团安全监察局一份，甲、乙双方各一份，存一份。

(甲方)

法人代表(签字) 公章(代章)

(乙方)

法人代表(签字) 公章

签定时间： 年 月 日

有关救援金申请书(推荐)三

为进一步做好20xx年的煤矿宣传教育工作，使宣传教育工作有计划、有目标、有步骤的深入开展，结合矿的实际情况，特制定以下宣传教育工作计划：

1、在全矿范围内大宣传普及预防、避险、自救、互救、减灾等应急知识。

2、通过矿内广播、板报、通讯等有效开式大力宣传事故应急。

3、结合安全年活动的开展，进一步加大应急教育宣传工作力度，争取每月有一篇应急教育的宣传报道在《大联盛》上发表。

4、灵活运用，形式多样，采取员工喜闻乐见的方式有针对性的进行宣传教育，将宣传教育工作的触角延伸到每一个员工。

5、将日常宣传与重、特大突发公共事件发生后的宣传教育结合起来，经常性的开展公共安全和应急管理宣传教育工作。

6、要利用突发事件在社会各界广泛关注的时机，结合救援和调查等工作的开展，及时动态的进行宣传教育，扩大宣传效果。

7、每月要根据不同的生产实际有针对性的进行宣传教育，特别要注重结合实际，开展专题宣传工作。

8、对于各类宣传内容要建立完善的基础资料。

有关救援金申请书(推荐)四

为了切实加强公司消防安全管理，预防在生产经营、办公场所及运输过程中发生火灾，规范消防应急处置程序，提高快速处置能力，使之有组织、有计划 、有程序、及时有效地实施应急处置措施，防止因火灾引起的危害的扩大，保护人民群众生命财产的安全，根据上级有关规定和要求，结合公司安全生产的实际，制订《国鸿公司消防应急预案》。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想

以建设“平安企业”、“平安汽车站”为指导，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在公司建立起统一、规范、科学、高效的消防安全应急处置指挥体系以及明确分工、责任到人、常备不懈的保障体系，确保一旦发生火灾事故，公司能以最快速度、最高效能实施应急救援处置，最大程度地减少人民群众伤亡和财产损失，维护公司生产经营秩序的稳定和社会安定。

（二）基本原则

坚持科学规划、全面防范、快速反应、统一指挥、分级负责、协同应对、措施果断、局部利益服从全局利益的原则。

二、适用范围和工作原则

（一）适用范围

本预案适用于各类火灾事故，需要实施救援和处置。

（二）工作原则

1、以人为本，减少损失。

在处置火灾事故时，坚持以人为本，把保护人民群众生命、财产安全放在首位；

2、统一领导，分级负责。

在上级部门和公司的统一领导下，公司各处室和各单位按照处置火灾事故中的职责分工，分级负责，协调有序地开展应急救援工作；

3、预防为主，常备不懈。

贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持应急救援与预防工作相结合，落实预防火灾事故的各项措施，坚持科学规划、全面防范。

4、快速反应，处置得当。

建立应对火灾事故的快速反应机制，快速反应，快速得当处置。

5、局部利益服从全局利益。

征集、调用相关物资、车辆、人员时，各单位、部门应服从统一指挥，保障救援供给。

三、组织体系

（一）由公司安全生产应急领导小组指挥组织。

领导小组职责。统一领导公司火灾事故应急救援有关工作。负责监督指导公司制定火灾事故应急方案 及预案演练，负责参加火灾事故的应急处置，负责评估应急救援行动及应急预案的有效性，负责应急救援的其他事项。

（二）下设办公室，办公室设在公司安全稽查处，由安全稽查处负责人任主任。

办公室是公司火灾事故应对工作的日常工作部门，具体负责对预防火灾事故的基础管理工作、台账的建立、监督检查，不安全因素的汇总、分析协调火灾事故处置和救援预案实施。负责指导各单位消防应急预案的制定、执行和演练。

（三）现场处置机构。

火灾事故后，根据火灾严重程度、涉及范围和应急救援行动的需要，设立现场应急指挥部，参与现场应急处置行动的小组和成员，在现场指挥部的统一指挥下，实施现场应急救援和处置行动。

应急领导小组组长或指派其他成员带领有关人员赶赴现场，参与现场指挥和处置工作。

（四）另设立三个处置小组，分别为：

1、旅客（员工）疏散组。

组长为公司相关单位安全分管领导，成员为公司（各单位）安全部门人员（客运站为综管办、安全部门人员、站务员）；

职责是在接到疏散指令后，打开所有通道，稳定旅客（员工）情绪，引导组织旅客（员工）有序、迅速向安全地带转移。

2、车辆疏散组。

组长为各车辆单位负责人，成员为车队长（值班长）、各车辆单位机动驾驶员；

职责是在接到疏散指令后，迅速打开各通道疏散车辆，有条件的应当先撤高档车，后撤普通车。

3、灭火组。

组长为公司（各单位）安全部门负责人，成员为公司（各单位）义务消防员、安全部门人员（客运站为综管办、安保人员和义务消防员）。

职责是在疏散人员和车辆的同时，对火情实施扑救，在消防部门人员到达后，听从专业消防员指挥，积极配合消防员进行扑救。

四、事故报告

（一）报告内容

1、火灾、火警发生的时间、地点（场所）；

2、发生火灾的实际情况；

3、初步采取的预防、控制、处理等措施情况；

4、信息畅通保障情况；

5、火灾应急的其他有关情况。

（二）报告程序及要求

各单位在接到有关火灾报告后，应当在接到报告的第一时间内，向公司消防应急办公室报告，并立即采取预防和控制措施。公司消防应急办公室在接到报告后，立即向上级报告，同时向行业管理部门、消防部门等有关部门进行报告。

任何单位和个人不得隐瞒、缓报、慌报或授意他人隐瞒、缓报、慌报有关火灾情况。

五、启动条件

当在公司、各单位经营场所、办公场所或营运车辆上发生火灾事故，由公司安全生产应急领导小组审核确认，启动应急预案。

六、应急响应

（一）客运车辆营运途中发生火灾应急处置：

1、当客运车辆在营运途中发生火灾时，驾驶员应立即靠路边停车，同时稳定旅客情绪；

2、驾驶员立即打开前后客车门，并立即切断电源，随车司乘人员立即通过车门有序疏散旅客（当车门不能打开时，驾驶员应立即用逃生应急锤或其他应急器件，击碎车窗玻璃，疏散旅客）；

3、当旅客全部撤离车厢后，驾驶员立即使用随车配置的灭火器实施灭火；

4、在灭火的同时，向“119”火警报警，并立即向所在单位报告；

5、司乘人员将旅客疏散到安全地域，检查旅客是否有受伤和财产损失情况，如有人员受伤，立即拨打“120”急救电话，及时抢救伤者，同时对受伤人员和财产损失情况进行登记；

6、驾驶员在应急处置结束后应立即在车后方设置车辆紧急停车警示标志，以防次生事故的发生；

7、在灭火过程中如消防人员到达火灾现场，驾驶员应积极配合消防人员进行灭火。

（二）候车室、停车场等公共场所发生火灾事故应急处置：

1、当候车室、停车场等场所发生火灾时，客运站应立即向“119”火警报警，并立即向公司消防应急办公室报告。同时利用广播设施向旅客喊话，稳定旅客情绪，要求旅客服从车站管理人员指挥。由旅客疏散组人员立即打开所有通道，引导组织旅客和客运站工作人员迅速、有序向安全地带转移。

2、同时，车辆疏散组人员迅速打开消防通道，先撤高档车，后撤普通车。当驾驶员不在时，可组织人员将车辆推到安全地带。

3、如火势已将汽车驾驶室燃烧，无法疏散时，要及时疏散该车周围的汽车。

4、当疏散通道很窄，不能将车辆迅速疏散时，可驾驶汽车撞开障碍物，开辟疏散通道。

5、在人员、车辆撤离的同时，灭火组人员应立即实施扑救：

（1）当车站建筑物起火时，汽车尚未被引燃，应首先扑救建筑物火灾，并同时将汽车疏散或转移。

（2）当汽车发生火灾，建筑物尚未着火，应将主要力量用于扑救汽车火灾，用一部分力量保护建筑。

（3）汽车火灾，当火势处于初起阶段时，用手提式或手推式（干粉）等灭火机将火扑灭；当火势发展到猛烈阶段，油箱还未爆炸时，应用消火栓灭火，同时还要冷却燃油箱；

（4）当汽车与建筑物同时起火，应根据轻重缓急，决定主攻方向；

（5）当公安消防到达现场后，应积极服从和配合公安消防队员实施救活，并保护好现场。

（三）办公场所、生产车间等场所发生火灾应急处置：

1、当办公场所、生产车间等场所发生火灾，事发单位应立即向“119”火警报警，并立即向公司消防应急办公室报告。人员疏散组立即打开所有通道，引导办公人员迅速、有序向安全地带转移。

2、在人员撤离的同时，灭火组人员应立即实施扑救，当公安消防到达现场后，应积极服从和配合公安消防队员实施救火，并保护好现场。

3、注意事项：

（1）逃离时，要用湿毛巾掩住口鼻。燃烧中产生的`热空气被人吸入，会严重灼伤呼吸系统，严重的也可导致人员死亡。所以，逃生时应把毛巾浸湿，叠起捂住口鼻。无水时，干毛巾也行，身边没有毛巾、餐巾布、口罩，衣服也可以替代，要多叠几层。

（2）浓烟中避难逃生，应尽量放低身体或用膝、肘着地匍匐前进，因为浓烟及毒气比空气轻，贴近地面的空气一般比较清新且含氧量较多。烟雾较浓时，非上楼不可的情况下，必须屏住呼吸上楼。

（3）被大火围困又没有其他办法自救时，可用手电筒、醒目物品不停地发出呼救信号，以便消防队员及时发现组织营救。

（4）在高层办公的人员，当发生火灾、火警时，不得使用电梯进行逃生，应使用高层消防安全通道逃生。

七、现场恢复

（一）现场恢复

火灾得到控制被扑灭后，事发单位进行现场清理等工作，视情逐步恢复正常的生产经营秩序。

（二）事件调查

公司安全部门和事发单位组成事件调查配合小组，配合公安消防部门开展火灾事故调查工作。

八、预案演练

公司及各单位应定期组织应急处置、救援演练、专项演练。编制演练方案，明确演练的课题、队伍、内容、范围、组织、评估和总结 。演练应从实战角度出发，切实提高应急能力，深入发动和依靠职工，普及消防安全知识和火灾逃生救援技能。

有关救援金申请书(推荐)五

卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外_____公司合作，为在中国港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。

（地址_______，以下简称乙方）是由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。

第一章?甲方职责和任务

1.协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

2.组织、协调乙方在中国开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

3.设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

4.向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构quot；意外急救医疗_____卡等。

5.承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

6.有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

第二章?乙方职责和任务

1.承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，?严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。

2.责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

3.在醒目位置悬挂卫生部国际紧急救援中心网络医院标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和_____处等醒目位置悬挂甲方提供的意外急救医疗_____卡宣传画等。

4.按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

5.伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。

6.协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

7.可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

第三章?协议生效及其它

1.本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2.本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

3.在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

甲方法人代表（签字）：__________

甲方盖章：______________________

乙方法人代表（签字）：__________

乙方盖章：______________________

____________年_________月_____日

有关救援金申请书(推荐)六

卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南路1号，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外保险公司合作，为在中国大陆的港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。

（地址： ，以下简称乙方）是由各施自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。

双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户（以下简称伤患者）的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。

第一章 甲方职责和任务

1、 协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

2、 组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

3、 设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

4、 向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构 quot;意外急救医疗保险卡"等。

5、 承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

6、 有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

第二章 乙方职责和任务

1、 承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作， 严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。 

2、 责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

3、 在醒目位置悬挂"卫生部国际紧急救援中心网络医院"标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的"意外急救医疗保险卡"宣传画等。

4、 按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

5、 伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。 

6、 协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

7、 可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

第三章 协议生效及其它

本协议一式两份，双方各执一份，有效期4年，自20__年1月26日至20__年1月25日。

本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

甲方法人代表（签字）： （甲方盖章）

乙方法人代表（签字）： （乙方盖章）

年 月 日