调解反悔申请书如何写 调解协议书反悔怎么办(七篇)

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调解反悔申请书如何写一

调解机构：__________

患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________

协议地点：____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：__________

医方代表人签字：__________ 医方法定代表人(签章)：__________

患方签字：__________

签注日期：_____年_____月_____日

调解反悔申请书如何写二

事由：民事纠纷

经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

____年____月____日晚上10时，______________社村民______________家的种的西瓜时，被______________发现，因______________患有羊癫疯，经______________的恐吓，______________再次犯病，随即______________将其送入村卫生室诊治，病情有所好转。

经调查小组调查，______________知道______________患有______________，却对其进行恐吓。

经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

一、______________赔偿______________医药费______________元;

二、______________赔偿______________家的西瓜损失。

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

双方当事人签字：______________________

调节小组代表签字：______________________

____年____月____日

调解反悔申请书如何写三

甲方(肇事方)：_____

甲方委托代理人：_____

丙方(调解方或见证方)：_____交警大队或(人民调解委员会)

____________年____________月______日_______________时_______________分，甲方驾驶____________车由____________行至____________县公路处时，与横过公路的行人 相撞，造成的交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方______元医疗费。

经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的______元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额______元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币______元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_____ 乙方签字(手印)：_____

甲方委托代理人：_____ 乙方委托代理人：_____

联系电话：_____ 联系电话：_____

签约时间：____________年____________月______日

甲方身份证复印件粘贴处：_____

乙方身份证复印件粘贴处：_____

调解反悔申请书如何写四

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。 职业：______。

被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。

纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由__承担所有的医疗费用;

2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。

在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名)

年 月 日

调解反悔申请书如何写五

一、首部

1.标题

文书顶端标出“道路交通事故协议书”字样。

2.事故时间

写明事故发生于____年_月_日_时_分。

3.事故地点

即事故发生地的所在处所。如“__省__县阳二线___。”

4.双方当事人身份事项

按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了。

二、正文写明以下三方面内容：

1.简述事故经过及损失情况

即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等），其作用是为底下的责任认定提供事实依据。

2.责任认定

主要写明责任的认定情况，即分析负有责任的人因为什么原因，造成什么交通事故后果，应负什么责任（全部责任、主要责任、次要责任、共同责任），这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。

3.协议内容

继责任认定之后，首先写明如下一段文字：“经调解协商，双方共同达成如下协议：”

（1）确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方（事故责任方）付给受损害方何种项目费用（如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等）人民币（或外币）__元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写，也可分项独立依次表述，如何写应视情况而定。

（2）赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付，如一次性给付应写明给付的期限；如分期给付应写明第一次给付的数额及期限，第二次给付的数额及期限，以利于按时履行。最后写明结案日期，“本协议于____年_月_日在_处签字生效，双方共同遵守，不得违反，就此结案。”

（三）尾部由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。

三、注意事项

事故经过的叙述要简要明了，线索清晰，事故的后果要书写明确，对人员的死、伤、财产的损毁表述要客观、准确。

事故责任认定要科学、合理，认定的依据与认定责任要因果相关，互为关联，严密无间，顺理成章。

协议内容要条理清晰，易于履行；款额用汉字大写数码，偿付款额涉及两个以上项目的要写明合计数额。用语贵在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

调解中，如调解参加人提出《道路交通事故处理办法》未规定的赔偿项目和要求，则不予调解。上述赔偿项目应按照当地实际情况确定，并一次结算费用；赔偿的标准则应根据我国的法律规定和当事人的事故责任情况，确定承担损害后果费用的全部或一定比例。协议事项必须逐项分条具体叙述，数额要大写。

道路交通事故损害赔偿调解书由各方当事人（或代理人）、办案人签名，加盖公安机关印章后即行生效。调解书一式数份，一份存入事故案卷，另几份分别送交当事人和有关人员。

总之，书写交通事故协议书格式是一个复杂的过程，实践证明，由具备一定法律知识和工作经验的律师来处理，既可以防范法律纠纷，也可以更好地解决法律纠纷，最大限度地避免或降低经济损失，有效地保障您的合法权益。为了更好地帮您解决交通事故协议书格式问题，防止陷入法律误区，您可以通过委托当地有经验的律师为您提供专业的法律服务，使您的合法权益得到最大限度的保护。

调解反悔申请书如何写六

甲方：

乙方：

甲、乙双方就 年 月 日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方腿部之损伤，甲方经在医院治疗，在甲方的一再坚持下，甲方与医院签订免责协议，现已治疗出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计元人民币。

三、乙方在本协议签订之日起 日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等所有理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。

五、甲方鉴于乙方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的所有责任给予谅解，请求交通等执法部门

对乙方应付的责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的处罚不提出任何异议。

六、为保证这起交通案件的顺利进行，甲、乙双方保证给予积极的支持和配合。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式3份，双方当事人各一份，执法部门一份。

甲方：

乙方：

调解反悔申请书如何写七

上诉人(原审原告)李x，男，20xx年生，汉族，农民，住xx县刘新镇孔湾村三组。

上诉人(原审原告)李x，男，20xx年出生，汉族，学生，住址同上。

法定代理人李x(李x之父)。

上列当事人的委托代理人李x，南京正宏律师事务所律师。

上列两当事人的委托代理人袁x，男，教师，住xx县新城中学宿舍。

被上诉人(原审被告)xx县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地xx县刘新镇街道。

法定代表人朱x，商业总店经理。

委托代理人陈x，江苏石城律师事务所律师。

委托代理人祝x，男，xx县供销合作社科长，住xx县供销合作社宿舍。

案由：人身损害赔偿

上诉人李x、李x不服xx县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。

20xx年10月12日李x从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李x、李x父子被烧伤。经医院诊断：李x为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李x头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李x面部损伤属五级伤残。李x父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。

尔后，双方就赔偿问题协商未果，李x、李x于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李x、李x的诉讼请求后，李x、李x不服，向本院提起上诉。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

一、商业总店赔偿李云、李x经济损失42万元。扣除已付1万元，余款32万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。

二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李x负担50元。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：沈

审判员：