调解书反悔申请书怎么写 调解书反悔怎么办(四篇)

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精选调解书反悔申请书怎么写一

乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________

甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)

于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

甲方代表：_______________(签字)

(患者家属)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

精选调解书反悔申请书怎么写二

当事人：冯祖容，男，46岁，汉族，雨厂坪镇嵇家山村方塘组村民，授权代理人：王自华，郎舅关系。

当事人：冯先进，男，70岁，汉族，雨厂坪镇嵇家山村方塘组村民。 纠纷简要情况：20__年1月30日下午，冯祖容在自己晒谷场前方一空地种树，邻居冯先进认为该地不能种，于是两人发生口角，后发展至斗殴，造成冯先进轻伤(以司法鉴定为准)。

经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：

1、冯祖容向冯先进一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰万陆仟元整(小写：26000元)，从此冯先进不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张;

2、冯先进对冯祖容的伤害行为予以谅解，并向相关部门出具《谅解书》，请求相关部门宽大处理，免除刑事处罚;

3、支付的医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯祖容免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方，该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据，待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯先进，并由冯先进出具收据;

4、双方应以此为戒，经协调解决后，任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端，否则造事方承担全部责任;

5、原冯正术菜用土收回集体，只作公益事业用地，任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。

上述协议条款双方严格遵守，不得更改!本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，具备同等法律效力。

当事人： 当事人： 调解员： 中间人：

(调解委员会章) 二○xx年二月十八日

精选调解书反悔申请书怎么写三

xx新区建设管理委员会：

xx医院项目在市委、市政府、xx区委、区政府及市、区二级相关部门的重视和关心下，进展比较顺利。一期工程主体建筑全面竣工，内部装修和设备安装调试进入扫尾阶段，各科室专家技术骨干已到位，预计于xx年9月开业。

鉴于医院开业前的各项验收审批等准备工作繁多，时间紧、任务重，特恳请xx新区建设管委会并上报区政府协调解决以下事项：

一、请求区政府成立一个专门的工作小组，加强对我院的领导及协调。

二、医院的用水、电、气等基础配套工程的建设处于最后攻关阶段，要求在七月底前实现内外网相连接，确保8月初进入调试运行。

三、医院是一个特殊的行业，工程竣工后涉及验收、检测、检查、审批的程序很多，按程序逐项逐级验收会延误开业时间，请求政府组织相关部门交叉检查验收，节省时间。

四、医院竞买的位于路西侧、路北侧的20亩宗地，主要用途是建医院员工配套宿舍楼，不对外销售，按合同要求在xx年5月31日前动工建设。但为了确保医院能早日开诊服务xx人民，医院所有人力、物力、财力和精力都投入到医院的筹建工作中，为此，请求对该地块延长一年时间开工建设，免收延期开发费用。

五、xx医院是市、区政府引进的重点医疗卫生产业，属公益事业项目，请求政府协调相关部门在收取污水入网建设资金及水、电、汽开口入网费给予减免，日常使用定价上按事业单位性质给予优惠。

六、为配合区政府提出的发展高科技，打造精品片区的战略思想，请求政府对医院门口路以北的两宗地块重新调整规划。医院门口西南角地块可由我院认养，建设为绿地公园，供附近居民休闲健身之用;医院门口东南角地块可由我院购买，用于建设医疗相关的配套设施。

七、作为xx区唯一一家具备三级规模的医疗机构，有责任、有能力承担起本区及全市基本的医疗功能和公共卫生职责，根据我院的软硬件及人才优势，请求批准xx医院在开业时直接列为xx市级医保、合保及办理病人转市外就诊手续的定点医疗机构;定为办理xx区合保病人转其它市级医院就诊及转市外就诊手续的唯一医疗机构;在xx市合保对象报销中，给予xx医院以区级医院标准核定报销比例。

八、由于人才流动渠道不畅，我院新进的部分医护人员在办理执业变更时，原单位或原主管部门不予办理，造成医护人员执业注册变更困难，不仅严重影响医院开院验收等各项工作，也直接影响到这些医护人员为xx人民服务。鉴于其它新办医院的做法，请求采取市卫生局备案认可的方式，解决异地引进的医护人员的执业注册问题。

九、由于历史原因，医院在筹建初期申报诊疗项目时不包括产科，但医院建设中已按三级医院标准建设了产科，包括用房、设施及人员配备。我院有能力、有责任承担起xx区母婴保健工作。为此，恳请xx市卫生局批准我院产科执业许可。

十、为方便群众就医并提供急救绿色通道，请求医院西侧xx大道进入医院急诊大门和路进入门诊大门的中间隔离绿化带打开，保证车辆进出畅通;安装路灯;市内公交线路站牌“”名称更改为“xx医院”;城郊公交xx大道站点位置移至xx医院广场入口处。

十一、根据原投资协议，我院门诊入口道路建设费应由政府承担。我院已垫巨资建设国际广场，请政府兑现承诺，给予追偿。

十二、恳请政府协调我院外进的医护人员的户籍及子女入学问题，以解后顾之忧。

以上请示，望批复。

精选调解书反悔申请书怎么写四

一、医疗事故调解申请书

医疗纠纷行政调解申请书范本

申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址

被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷

简要情况：

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：

年月日

二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则

(一)自愿原则

医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。自愿原则体现在：

第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则

卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

三、医疗事故鉴定的申请的提出

1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。到达医学会后，需要填写相关的表格、证明相互身份的证件等等。如果其中一方当事人不愿意，或者不能够一起到达现场办理手续的，可以提交表明愿意通过医疗事故鉴定、与对方协商一致的书面材料。这是双方当事人共同申请医疗事故鉴定的情况。

3、如果发生医疗事故纠纷后，患者及其家属不愿意与医疗机构协商、或者医疗机构不同意做医疗事故鉴定的，患者及其家属单方面申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明医院的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。书面申请是对患者及其家属单方申请的要求，而且对于书面申请的内容也做了相关的规定，不再是简单的表格和意思表示，具体为对鉴定事实的叙述和鉴定结果的请求、理由等等。如果是患者及其家属单方面的要求和申请的往往不会直接启动鉴定程序,但是,有可能转到医学会所在的卫生行政部门审核。如果是当地卫生行政部门同意的，可以直接启动鉴定程序。