临床病理检查协议书如何写 临床病理检查协议书如何写范文(5篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

2023年临床病理检查协议书如何写一

一、不断扩大业务，顺利完成本年度目标任务

20_年是我科挑战与机遇并存的一年，这一年我院进行门诊装修，很大程度地影响了全院尤其是我科的就医环境，但由于院领导及职工同心协力，共渡难关，最终又明显地改善了我科住院环境，使我科取得了可喜的成绩，今年至11月份共收住病人1467人，病床使用率达98%以上，诊断符98%，年收入达498万元，比去年同期增长了28%;净收入明显提升。门诊人数达4000余人次，取得经济效益和社会效益双丰收。

二、深入开展先进性教育，提高干部职工的政治思想素

今年以来，我科贯彻开展创先争优活动，统一思想，坚定信心，从责任意识、安全意识、服务意识来教育职工，提高职工的事业心和责任心;从工作作风和工作能力等方面查找不足，认真整改;通过义诊、下乡随访体检等活动进一步提高了职工救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，并通过实施开展“诚信在卫生，满意在医院“的活动等举措推动了医院各项工作的进一步发展，全面提升了科室形象。

三、加强科室内部管理，优化服务环境，提高服务质量

从今年起，在全科广泛开展向社会服务承诺活动，自觉接受社会监督。科室所有医护人员不接受病人的请客送礼，不为了创收而搞乱收费、乱检查、乱用药。把服务环境人性化、服务工作规范化、服务项目特色化、文明创建常态化、投诉处理快捷化、提高社会美誉度等管理理念落实到科室的日常管理中去。落实医疗服务规范，落实周六、周日医生查房制度，设置医患沟通记录制度。一年来，科室在坚持对病人实施个性化医疗、人性化服务，吸引了当地及周边大量患者来诊，门诊病人、住院病人数明显增长，达到了历史最好水平。

四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平

1、注重人才队伍建设

我科人员利用早班交班时间、休息时间，努力学习专业知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

2、强化规章制度的落实

科内定期召开会议，强调医疗安全，狠抓医生、护士职责执行情况;每月两次安全质量检查，对不合格表现给以彻底整改、彻底查办。

3、抓好“三个环节“的管理和监控：

(1)入院时：详问病史、全面查体，严格用药。

(2)住院时：严密观察，安全护理，文明服务。

(3)出院时：交待事项，建立感情，定期随访。

4、加大安全管理力度制定切实有效的安全管理措施。安全是保证科室业务开展的重要环节，因此，每位职工必须树立牢固的安全意识，树立强烈的责任感和事业心。定期进行安全教育，做到制度化、经常化。定期对病历进行检查和评估。

五、定期对安全隐患进行检查和评估

通过宣传回访提升患者的就诊率，定期板报宣传，空前“联合国糖尿病日”成功举办，加大糖尿病的宣传教育力度，使广大糖尿病患者从基础饮食做起，更好全面控制血糖打下坚实基础，并加强回访，使患者得到关爱，认可医院、大夫。

六、加强护理质量管理

一是继续实行护理质量管理体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，确保各项护理质量达到标准要求。

二是重点监督护理核心制度的执行情况，加强对管理，定期对护理缺陷、护理投诉进行归因分析，从中吸取教训，提出防范和改进措施。

三是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实。

四是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象。

五是充分发挥临床护理人才的优势，提升护理队伍科研水平和技术创新能力。

七、加强学科建设，促进业务快速发展

继续沿着“突出专科特色，发挥优势，以完善综合服务功能为目标“的发展思路，把科室做大、做强。

(1)继续加快糖尿病科建设步伐。把有发展前景、有上进心的优秀人才配到省级医院进修。

(2)倡导多科室的参与合作，采取协同攻关、优势互补，推动相关学科的发展。

(3)充分利用好我院的现有资源，尤其是辅助检查，把内科的常见病、多发病及时诊断清楚，让老百姓少花钱就能看好病，从而提高科室的信誉度。

(4)大胆创新，把进修学来的新技术用于临床实践。

八、不足之处

“诚信服务、爱心服务”还没有成为每一位员工普遍认同的价值观，没有更好地处理好各种医患关系，医患纠纷时有发生。科室的行政管理、经营管理水平仍有待提高，专科影响力也有待提高，医疗护理技术仍然未被广泛认同等等。

总之，回顾过去，展望未来，内科全体医务人员有信心有能力把我科建设成中医院最大最强的精品科室，能在医院光辉灿烂的发展蓝图上抹上浓墨重彩的一笔!中医特色治疗：穴位敷贴，耳穴压豆，中药足浴，刮痧，中药使用率达到70%。

2023年临床病理检查协议书如何写二

临床实习是每位医学生从学校步入社会的重要阶段，是培养学生独立思考、分析问题和解决问题能力的关键时期。在儿科临床教学实践中，应按照儿科教学大纲的要求，根据儿科的特点不断提高儿科临床实习教学质量。我院儿科承担临床实习带教多年，积累了一定的临床实习教学经验，提高了儿科临床实习的教学效果。

1对带教老师进行岗前培训

一名合格的儿科教师应具备良好的师德，充分掌握本专业知识，具有良好的表达和沟通能力。且近年来很多青年教师参与了临床带教工作，没有经过专门的带教培训，经验不足。针对上述情况，在实习生入科实习前，对青年教师进行带教方法的培训，并敦促青年教师牢固掌握本专业基础知识、锻炼语言表达能力、提高自身文化素养。

2加强实习生入科教育

实习生人科当天，由我科主管教学的老师对学生作入科教育，主要介绍本科室的概况、儿科的学科特点、实习生组织纪律、查房制度、各专业组轮转安排、出科考试时间及形式。同时对学生进行医德医风教育，培养学生良好的职业道德，树立全心全意为病人服务的思想。并且使学生意识到儿科临床实习是整个临床实习中的一个重要组成部分，是医学生成长为一名合格医生的必经之路，儿科与其他临床学科有着密不可分的联系，不能因为将来不从事儿科工作就忽视儿科临床实习。

3日常管理

儿科实习期间要求学生独立管理3-4张病床，每天早上提前半小时进病房，先查看所管病人，掌握病情。在正式查房时，先由实习生汇报病情，提出诊治意见，再由带教老师结合病人病情，讲解该疾病的相关知识，提出病人的诊治方案，引导学生举一反三，培养他们的临床思维能力。带教老师在平时值班中，对遇到的每个专业组的典型病人要进行查房示教。收治新病人开医嘱时，先让学生口述，老师给予补充指正，使学生变被动学习为主动学习，提高学习积极性。

4开展专题讲座

进入儿科实习后每两周安排1次小讲课，内容包括：儿科病历书写和体格检查，儿科液体疗法，儿科用药特点，儿科危重症抢救。刚进入儿科实习的学生，对儿科病史的采集和儿科病历特点不熟悉，因此，儿科病历书写和体格检查安排在第一周，强调病历书写的重要性，必须以实事求是的科学态度，按照病历书写规范，严肃、认真地书写。同时讲授问诊的技巧与患儿及其家属沟通的技巧，如何系统地询问主诉、现病史、既往史、个人史、家族史的内容。讲授体格检查时，先进行理论培训，着重于儿科体格检查特点，随后应用教学模型，安排每一个学生在模型上完成一遍儿科体格检查，及时指出每个学生的错误并予以纠正。自学生进入儿科实习的第二周起，再分别安排其余小讲课。通过一系列的小讲课，加强了学生的理论知识，提高了学生理论联系实践的能力。

5教学查房

每周安排一次教学查房，主要是针对各专业组的重点病例进行讨论教学，如支气管肺炎、小儿腹泻病、新生儿黄疸、急性肾小球肾炎等。应用病案教学法的方式，每次教学查房前均提前两天通知学生所查病人及病种，发放病例资料，让每个学生在查房前通过图书馆、网络等方式查找和搜集相应的文献资料或相关知识，认真准备。教学查房当天，在教师的指导下引出问题，启发学生根据已学过的基础知识和课前所查资料进行讨论，探讨答案，最后教师根据讨论的结果，进行分析、归纳和总结。病案教学法能充分调动学生学习的主观能动性，培养学生独立分析和解决问题的实际能力，为将来独立工作打下基础。

6建立健全儿科临床实习的评价体系

为了能更全面、公正、客观地评价学生理论和实际水平，并能及时警示学生在学习中存在的问题和不足以便尽快弥补不足之处，我们根据实习大纲的内容，以分值的形式制定了：一套完整的儿科临床实习量化评估指标。包括①政治思想表现，占20分。②临床技能考核，占30分，包含：a.病历书写成绩：每个学生在儿科实习期间必须完成至少五份病历书写，另由带教老师指定两个典型病例，学生独立完成这二份全病历书写，交教师评分。b.操作技能成绩：由考核小组教师安排每个学生进行小儿体格检查和基本诊疗操作的考核，考核后打出操作技能分。c.出科考试成绩，占50分，学生毕业实习结束时由理论考核小组教师考核。基础理论考题由题库中选取100题多选题，对每个学生进行考核;病历分析考核选择一个病人让学生采集病史、体格检查、书写病历、作出诊断和鉴别诊断、提出治疗方案，考核小组教师可提出相关问题让学生回答，根据答题情况评定出考试成绩。

总而言之，由于儿科工作繁忙复杂、责任重、压力大的特殊性，儿科临床实习教学也是一个复杂的过程。要提高儿科临床实习的质量，就必须充分发挥带教教师的主导作用和实习生的主体作用，改革和完善带教方法，使临床带教工作更加科学化、规范化，培养出国家需要的合格的儿科学人才。

2023年临床病理检查协议书如何写三

尊敬的领导：

您好!衷心的感谢您在百忙之中翻阅我的这份材料，并祝愿贵单位事业欣欣向荣，蒸蒸日上!

我是湖南师范大学医学院级临床医学专业学生蒋群礼，将于年月毕业，届时将获得医学学士学位。素闻贵院管理有方， 不拘一格降人才 ，特毛遂自荐，希望能在贵院谋一份工作，施展所学，以解除病人之痛苦。

五年前，当我踌躇满志地踏进医学殿堂时，便立志献身医学事业。为此，我用 学有专长，全面发展 来严格要求自己，力求练就一身过硬的本领，以便将来更好地胜任本职工作。回首五年来的学习、工作和生活，无愧于 学有专长，全面发展 。

毕业前二年分别在解放军163医院临床见习和湖南省人民医院临床实习。在实习过程中，我坚持将理论与实践相结合，在带教老师指导下系统地对内、外、妇、儿、传等各科常见病、多发病进行诊断与治疗，积累了一定的临床经验，掌握了基本技术操作，树立了牢固无菌观念，并初步能独立进行外科换药、拆线、清创、缝合、胸穿、腹穿、腰穿等基本操作。能在上级医生的指导下完成如阑尾切除、石膏外固定等简单手术;初步掌握呼吸、循环、血液、内分泌、泌尿生殖等各大系统的内用药原则，受到老师、领导、病人及家属的一致好评。

成绩都属于过去，未来更需努力。展望未来，如有幸能在贵院工作，我将以强烈的责任感、事业心、用出色的工作成绩来证明：您选择了一名优秀的医务工作者。

求职者：

*年8月19日

2023年临床病理检查协议书如何写四

20__年度我在各级领导的关心帮助下，认真做好本职工作，真正履行了一名神经外科医生的岗位职责要求。

一、牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想。

自从选择了医生这个职业，从某种意义上来说，就是选择了奉献。医务工作者从事的是救死扶伤的职业，曾被誉白衣天使和生命的守护神，可只有医务工作者才知道实际工作中的艰辛。特别是神经外科的医务工作，平时经常加班加点，早出晚归。

神经外科的急诊要求我们付出比平时更多的心血和汗水。面对家人的埋怨，朋友的责备和外人的不解，有时我甚至对自己从事的职业动摇过，可每当看到患者康复的笑脸，看到一个个危在旦夕的患者重获新生，所有的怨气都会烟消云散。

二、努力钻研业务，不断提高自己的技术水平。

__年3月取得神经外科主治医师资格，__年8月由医院聘任为神经外科主治医师。自此以来，主要从事神经外科专科病例的诊治。包括颅脑损伤、脑血管病、颅脑肿瘤的诊治。

尤其进行了大量的颅脑创伤及高血压脑出血病例的急诊救治工作。并于__年在平坝县率先开展了微创-软通道脑内血肿穿刺引流术，大大提高了高血压脑出血病人手术成功率、治愈率，减少了致残率，为广大病员带来了福音。

自__年1月起，担任外三科主任，负责我院神经外科全面业务及管理工作，为我的专业水平及业务能力的发挥提供了更好的平台，继续进行大量的颅脑损伤、脑血管病人的诊治，并且无一例医疗纠纷或差错事故发生。

除了积极完成科室及医院安排的工作外，另外还积极参加继续教育学习，通过教材、杂志、论著、讲座、培训、互联网等多种途径，了解国内外医疗先进技术水平，并结合临床用于实践。努力提高自身业务能力。

三、严格按规章制度办事，处处以法来约束自己。

随着人民对健康期望值的提高和法律意识的增强，医疗纠纷已比较常见。静下心来仔细分析，大部分纠纷的起因还是有我们医务人员做得不够完美的地方。所以，我严格按照各种规章制度办事，处处以卫生法规来规范自己的医疗活动。

在平时的工作中，积极与患者沟通和交流，及时处理出现的问题和潜在的风险。严格执行病情告知义务，有效地将各种可能出现的问题消灭在萌芽状态。有时为了一个患者的病情变化未能及时向家属告知和记录，多次在班外放弃休息，和患者家属取得联系并及时告知和记录。

四、无私奉献，无怨无悔。

热情接待每一位前来就诊的患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者。同时，严格要求自己，不骄傲自满，坚持以服务医务工作为重，遵守各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。坚持精益求精，一丝不苟、救死扶伤的原则，做到无私奉献、无怨无悔。

回首过去的工作，总的感觉是忙与累，但我觉得很充实;尽管付出了很多，但面对患者的赞许、夸奖和认可，我觉得所有的付出都值得。

记得雷锋同志说过这样一句话：如果你是一颗最小得螺丝钉，你是否永远守在你生活得岗位上;如果你要告诉我们什么思想，你是否在日夜宣扬那最美丽得理想。是啊，只有奋斗者得脊梁才能托起生活永远得晴空。

在今后的工作中，我将以锲而不舍得追求和永远向上得执着脚踏实地得去努力工作，严格要求自己，钻研业务，尽职尽责，为医疗事业贡献自己全部的力量!

2023年临床病理检查协议书如何写五

药品招标合同(临床应用)

协议编号：_____________

签定地点：________________________

签定时间：________________________

招标人：__________________________

投标人：__________________________

为规范药品集中招标采购行为，保障协议当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本协议。

药品名称：______________________

产地：__________________________

规格：__________________________

单位：__________________________

供货价格：______________________

出厂价格：______________________

零售价格：______________________

数量：__________________________

金额：__________________________

交货时间：______________________

人民币：(大写)________________

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的`药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收，包装标准

1.除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2.每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合协议的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。?

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限

1.如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

2.招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合协议要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

3.招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点

1.自招标人收到协议项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在协议执行过程中不得变更。

2.招标人按月与投标入结算到期价款。

3.招标人按照药品购销协议规定的方式，同投标人结算价款。

4.投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及协议规定的其他义务已经履行的证明。

5.结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款，

第八条本协议解除条件

1.违约终止协议：

①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下。招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止协议：

a.投标人来能在协议规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

b.投标人未能履行协议规定的其它义务;

c.招标人认定投标人在本协议的实施过程中有严重违法行为。

②招标人根据上述规定，终止了全部或部分协议后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行协议中未终止的部分。

③如招标人未按中标协议的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止协议。

2.因企业破产终止协议：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止协议而不给投标人补偿。该终止协议将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任

1.投标人履约延误

①在履行协议的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实。并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止协议。延期应通过修改协议的方式由双方认可并重新签署。

②如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止协议。

2.误期赔偿

①除本协议第十-条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照协议规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本协议项下的其它补救办法。每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是协议总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止协议，

②投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

3.招标人履约义务

①招标人必须无条件采购本协议项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

②招标人应完成中标药品协议采购量的采购。如在本协议规定的采购周期内协议采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到协议采购量全部完成。

③招标人须按照协议规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

④招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

⑤如招标人不履行上述协议义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止协议。

4.不可抗力

①因不可抗力而导致协议实施延误或不能履行协议义务，不应该承担误期赔偿或终止协议的责任。

②本条所述的"不可抗力"是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

③在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行协议义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行协议的协议。

第十条协议争议解决方式

本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的按下列方式解决：

(一)提交--仲裁委员会仲裁;

(二)依法向--人民法院起诉。

第十一条其它约定事项

1.采购周期：自签定协议之日起12个月。

2.批次采购协议：网上签发的批次采购协议是最终药品购销协议的组成部分之一。

3.其他义务：

①招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmfc)进行交易，不以其他方式进行交易。

②招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的相关信息进行保密。

③招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的交易数据对双方具有法律效力。

④配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或协议为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台(jlmzc)、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

⑤伴随服务：

a.投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

b.药品的现场搬运或入库;

c.提供药品开箱或分装的用具;

d.对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;

e.在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训;

f.其他投标人应提供的相关服务项目。

如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

⑥协议修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本协议不可分割的一部分的情况之外，本协议的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人(医疗机构)按采购协议的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本协议可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本协议在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本协议经双方签字盖章后生效。

招标人：(章)_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

招标代理机构：(章)_______

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

投标人：(章)_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

鉴证意见：_________________

鉴证机关(章)：___________

经办人：___________________

_______年_______月_______日