调解支付确认协议书范本 调解协议书申请司法确认(八篇)

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有关调解支付确认协议书范本一

乙方： 法定监护人： 法定监护人：

玉溪工业财贸学校

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20xx年3月23 日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币x元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字) 乙方：(签字) 见证人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

有关调解支付确认协议书范本二

(20__)_____民初字第_____________号

原告：_________________向某某，男，19__________年_____月__________日出生，汉族，个体工商户，住__________区_________________小镇_____号楼_____单元__________室。

委托代理人：______________，北京__________律师事务所律师。

被告：_________________刘某某，女，19__________年_____月__________日出生，汉族，北京_____________饮管理有限公司职员，住__________区__________庄__________号院宿舍。

委托代理人：______________，男，19__________年_____月_____日出生，无业，住__________区路__________号院_____号楼_____________号。

案由：_________________离婚纠纷

原告向某某与被告刘某某_______年经人介绍，__________年_____月_____日登记结婚。婚后未生育子女。结婚初期双方感情尚好。__________年_____月_____日，向某某以双方两地分居导致感情不和为由诉至本院要求离婚，刘某某当庭表示同意离婚。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

一、原告向某某与被告刘某某离婚。

二、其他无异议。

案件受理_______________元，由原告负担，已交纳。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即发生法律效力。

北京市__________区人民法院

审判员：

_____年_____月_____日

书记员：

有关调解支付确认协议书范本三

甲方：_______

乙方：_______身份证号：_______

乙方儿子：_______身份证号：_______

乙方儿媳：_______身份证号：_______

乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。

双方均认可该次事故为工伤。

为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥62000.00）元，于____年____月____日打入乙方贵州农村信用社账户622893 000100160636 1。

该赔偿金包括：

①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

②生活护理费用、

③住院伙食补助费、

④一次性伤残补助金、

⑤一次性工伤医疗补助金、

⑥伤残就业补助金、

⑦营养费、

⑧继续医疗费用、

⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥25000.00）元（出院时退回8666.71元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。

其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：

①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、

②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲方：_______ （签名）乙方：_______ （签名）

滑石乡调解委员会：_______ （盖章） （签名）

岩脚村村民调解委员会：_______ （盖章） （签名）

签订日期：____年____月____日

签订日期：____年____月____日

有关调解支付确认协议书范本四

甲方：____________，男，汉族，195____年7月11日出生，住成都市____________路516号7栋1单元10楼1001号，身份证号：____。

乙方：____________，男，汉族，196____年12月3日出生，住宜宾____________街南段61号，身份证号：___________。

甲方与乙方借款合同纠纷一案，已经____________民法院受理，案号为（20________）____________。现甲方、乙方在____________人民法院的调解下，经充分协商，就该案件达成如下调解协议，以资共同遵守：

一、甲方、乙方共同确认：

1、乙方尚欠甲方借款本金45万元人民币（大写：肆拾伍万元整）；

2、乙方应向甲方支付借款利息，利息按原约定的月息2分计，自20________年10月1日起（20________年10月1日之前的利息已经支付），暂计至20________年12月31日为27000元，以后按借款的约定的借款利率计至实际还款日止；

3、乙方应向甲方偿还甲方律师费计22500元；

4、该案件诉讼费由乙方承担；

5、该案件财产保全费由乙方承担；

6、甲方就乙方提供的坐落于成都市____________1幢11层1104号房产中登记乙方及其配偶____________名下的产权份额享有抵押权，并有权就抵押物处置所得价款优先受偿。

二、乙方应在本协议签署之日起3日内向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项。

三、如乙方未按本协议约定期限向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项，甲方有权向人民法院申请强制执行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物处置所得价款优先受偿。

四、本协议自甲方、乙方均签字盖章之日起生效；本协议生效后，由____________人民法院根据本协议的内容制作调解书。

五、本协议一式三份，甲方、乙方各执一份，提交____________人民法院一份，各份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人：

签约日期： 签约日期：

有关调解支付确认协议书范本五

事故调解协议书最新的格式

甲方(肇事方)： ___________，身份证号：___________

乙方(受害方)：___________，身份证号：___________

___________年___________月___________日___________时左右，甲方驾驶___________号两轮摩托车,在___________处发生道路交通事故，导致乙方受伤，事故发生后,经公安交通警察大队___________号《交通事故认定书》认定:负此事故的主要责任,乙负此事故的次要责任。现甲方和z方经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成协议如下:

1、甲一次性赔偿乙医疗费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费、护理费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、一次性伤残赔偿金、后续治疗费等各项赔偿款共计人民币(大写):

(大写)___________圆整(___________元整)。

3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

4、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任。

5、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，一经签署乙双方均不得反悔。

6、本协议-式三份，甲乙双方各执-份，自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、实可解除、可撤销的民事合同，受法律保护

7、本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，以后无论乙方伤情发生任何变化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主张任何权利或提出任何要求，否则视为违约。

甲方：___________

乙方：___________

见证方：___________

日期：___________

________年________月________日

有关调解支付确认协议书范本六

(20__)_____民初字第_____________号

原告：_________________，男，19__________年_____月__________日出生，汉族，个体工商户，住__________区_________________小镇_____号楼_____单元__________室。

委托代理人：______________，北京__________律师事务所律师。

被告：_________________，女，19__________年_____月__________日出生，汉族，北京_____________饮管理有限公司职员，住__________区__________庄__________号院宿舍。

委托代理人：______________，男，19__________年_____月_____日出生，无业，住__________区路__________号院_____号楼_____________号。

案由：_________________离婚纠纷

原告向xx与被告刘xx_______年经人介绍，__________年_____月_____日登记结婚。婚后未生育子女。结婚初期双方感情尚好。__________年_____月_____日，向xx以双方两地分居导致感情不和为由诉至本院要求离婚，刘xx当庭表示同意离婚。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

一、原告向xx与被告刘xx离婚。

二、其他无异议。

案件受理_______________元，由原告负担，已交纳。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即发生法律效力。

北京市__________区人民法院

审判员：

_____年_____月_____日

有关调解支付确认协议书范本七

申请人：_________________

被申请人：_________________

上列双方因_____________引起争议，申请人__________于_____年_____月_____日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：_________________

1.________________。

2.________________。

3.________________。

双方当事人____________________________(签名)

调解委员会主任_____________(签名)

劳动争议委员会______________(公章)

有关调解支付确认协议书范本八

编 号：(20__)都新民调第 号

当事人 ：

姓名 卞__ 性别 男 民族 汉 年龄 35 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 __新区__小区

姓名 卞__ 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 __新区__小区

纠纷简要情况：卞__与卞__两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞__因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐__暂借，由卞__做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐__拿着借条找到卞__，但对方托说没钱还，徐__于是找到担保人卞__，卞__认为这钱是卞__欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

经调解，自愿达成如下协议：

1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;

2、王_与赌博恶习彻底划清界限。

履行方式、时限

本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)

(人民调解委员会印章) 20__年 2 月 22 日