调解支付确认协议书简短 调解支付确认协议书简短模板(九篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

如何写调解支付确认协议书简短一

甲方：贵州农熠农业开发有限公司

乙方： 黄成枝 身份证号：xx44727 乙方儿子：张保家 身份证号：xx188913 乙方儿媳：唐艳 身份证号：xx013348

乙方于20__年5月3日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户： 0001 00160636 1。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲 方： (签 名) 乙方： (签 名)

滑石乡调解委员会： (盖 章) (签 名)

岩脚村村民调解委员会： (盖 章) (签 名)

签订日期： 年 月 日

如何写调解支付确认协议书简短二

_________________人民法院

离婚调解书

(人民法院在审理过程中主持调解的)

民字第号

原告：_____________________(写明姓名或名称等基本情况)

被告：_____________________(写明姓名或名称等基本情况)

当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员____适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________

____(写明协议的内容)。

____(写明诉讼费用的负担)。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员_____________

________________年_______________月_______________日

(院印)

书记员_____________

如何写调解支付确认协议书简短三

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。 职业：______。

被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。

纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由__承担所有的医疗费用;

2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。

在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名)

年 月 日

如何写调解支付确认协议书简短四

编号：________金和调〔〕号

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)：__________________________

调解员(签名或盖章)：__________________________

____年____月____日

如何写调解支付确认协议书简短五

甲方：______________信息科技有限公司

注册地址：__________________________

乙方：_______________________________

注册地址：___________________________

（在下文中，以上单方称“一方”，两方合称“双方”）

本服务合同（以下称“本合同”）由以下两方于_________年______月______日在______签署，以昭信守。

鉴于：

甲方是中国著名的金融电子商务服务商，其创办的____________网（）是目前国内最有影响力的财经网站。______支付平台，即_________网上结算支付系统，能提供通用性强、快捷便利、功能扩展空间充分的网上结算支付服务及认证服务。

乙方______________________________

鉴此：双方就乙方使用甲方支付平台，享受在线认证结算服务达成如下合同：

一、定义与解释

除非本合同中另有定义，下列词语均应具有以下特定涵义：

1.1日、工作日本合同所指之日为日历日，本合同所指之工作日系指中国政府规定的除法定节假日之外的工作日期。

1.2______支付平台指甲方开发的能够提供在线支付、在线续费以及银行卡同用户______帐号之间资金划拨的网上计费支付及用户认证服务系统。

1.3乙方网站指乙方拥有的域名为__________________的网站，包括主站和所有镜像站点。

1.4服务费指乙方因使用______支付平台提供的支付、认证结算等服务而向甲方支付的费用，该费用按照乙方用户通过该系统向乙方支付款项金额的固定比例支付。

1.5运行年费保证商户在______支付平台上的网上支付功能正常运行的运行维护费。

1.6技术接口及安装调试费指乙方因使用______支付平台提供的技术接口及甲方为乙方提供的安装和技术调测的费用。

1.7特约商户账户乙方在______支付平台开立的商户账户，乙方随时可查询账户的交易帐务明细和余额，在甲乙双方确认无误的情况下，该账户内资金属于乙方所有，乙方有权划拨该账户的资金到乙方指定账户。

二、声明及保证

每一方均声明及保证，自本合同签署之日起有资格从事本合同项下之交易，而该等交易符合其经营范围及国家法律之规定。

三、有效期

3.1有效期

本合同有效期为壹年，本合同生效之日起计。

3.2延期

任何一方可在合同期限届满前九十日内，向另一方书面提议延长，经双方一致同意，可签订续约合同。任何一方在收到对方书面延展合同的动议或邀约后，应在收到该书面延展合同的动议或邀约之日起十日内，对此书面动议或邀约做出书面回应或承诺，并受该回应或承诺的约束。如在上述期限内未做书面回应或承诺，视为拒绝。

四、服务方式

4.1链接

乙方网站主页应有______支付平台的图标，表明甲方的支付平台做为乙方网站在线支付手段之一，乙方网站需要在线支付的功能直接链接到甲方支付平台，用户点击后进入甲方相关支付页面，实现在线支付。

4.2结算流程

用户在乙方网站选购商品或服务发生网上支付行为，进入______支付平台；

用户选择______支付平台中的支付工具付款；

用户输入该支付工具的卡号和密码，确认交易后，电脑提示交易结果是否成功；

交易成功后，______支付平台负责将用户的款项从用户的支付账户上划拨到乙方在______支付平台的特约商户账户上，到帐时间与银行相同；

乙方可随时查询在______支付系统的特约商户账户的交易帐务明细和帐务余额。

4.3服务保证

甲方保证支付平台正常运行、支付款项及时准确成功划拨（遇不可抗力除外）， 同时向乙方提供控制管理后台，乙方可通过控制管理后台进行帐务结算和明细查询。

甲方保证不断扩充其业务范围，让更多的银行连接至______支付平台，并免费提供给商家如同现有联网银行的一切服务，不再收取升级费用。

乙方保证在销售、配送、结算等方面为客户提供服务，因乙方或者其相关商户的原因与顾客产生的任何纠纷与甲方无关，均由乙方负责协调解决并承担全部责任。

乙方保证其利用支付平台经营的业务符合国家法律要求，不得利用甲方的服务从事任何违法活动，如果乙方违反前述规定，甲方有权立即解除本协议，因乙方的违法行为给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。

五、费用及结算

5.1支付平台服务费为乙方用户通过甲方支付平台向乙方支付款项金额的_____%；

5.2甲方负责按照乙方调款指令将收到的用户支付给乙方的款项从乙方在______支付平台的商户帐号上划至乙方指定账户，金额以甲方系统的记录为准；

5.3乙方应定期向甲方支付服务费；在甲方依据乙方资金调拨指令向乙方划款时，由甲方从乙方在______支付平台的账户中扣除；

5.4首年年费于合同签定后四个工作日内付清，首年年费为元。以后年费按年收取；

5.5乙方应将一次性支付的技术接口费----元及技术调测费----元，与首年年费一并付清。

六、禁止商业使用

6.1本合同终止之后，任何一方不得将另一方的品牌和标识用于商业目的。

6.2合同有效期内，未经甲方事先书面许可乙方不得将______支付平台以出售、租赁等形式给其他用户使用，否则乙方将按甲方年费标准的5倍向甲方支付罚金。

七、保密义务

一方必须对从另一方所获取的商业秘密严格保密，在未事先取得另一方书面同意的情况下，不得向任何第三方披露。

八、不可抗力

如遇到自然灾害、战争、暴乱、政府干预或其他双方不能预见、不能克服、不能避免的不可抗力事件，导致任何一方无法履行本合同项下的义务，受影响一方不承担违约责任，但是其必须采取一切可能的措施尽量减少不可抗力可能给对方带来的损失，并于发生不可抗力事件之日起三个工作日内通知合同对方，且于发出该等通知之日起十个工作日向合同对方提交不可抗力的证明文件；如果继续履约存在可能性且符合订立本合同的目的，合同双方应当继续履行本合同。

九、违约

如任何一方违反本合同所规定的义务，违约方在收到守约方要求纠正其违约行为的书面通知之日，应立即停止其违约行为，并在十（10）日内赔偿守约方因此受到的所有损失（包括直接损失、间接损失以及因此赔偿所引发的一切合理费用和支出）。如违约方继续进行违约行为或不履行上述赔偿义务，守约方除就其所有相关损失而获得违约方赔偿外，亦有权提前在违约方收到书面通知收件日当日终止本合同。

十、税务

每一方应按中国法律之规定，各自缴纳与自身经营有关之任何税款。

十一、争议之解决

11.1协商与调解

11.1.1对于因本合同的解释及执行而产生之争议，应首先由双方通过友好协商和（或）经由中立之第三方调解来解决。

11.1.2如争议未能于前述方式在开始协商后三十（30）日内解决，则任何一方均可将有关争议提交仲裁。

11.2仲裁

11.2.1任何提交仲裁之争议应提交设在___________仲裁委员会依据该仲裁委员会届时的仲裁规则审理。

11.2.2在仲裁过程中，双方仍应继续履行本合同未提交仲裁之部分。

十二、附则

12.1修改本合同惟经双方签署之书面合同，方可修改。

12.2本合同之未尽事宜应按照中国法律之规定执行。

12.3本合同以中文制成，一式肆份，具有同等法律效力，甲方三份，乙方一份。自双方委任代表签字并加盖公章后正式生效。

甲方：_____________________

地址：_____________________

邮编：_____________________

户名：_____________________

帐号：_____________________

开户银行：_________________

（行号：_________________）

盖章：_____________________

签字：_____________________

乙方：_____________________

地址：_____________________

邮编：_____________________

户名：_____________________

帐号：_____________________

盖章：_____________________

签字：_____________________

如何写调解支付确认协议书简短六

以下就是房产继承纠纷调解协议书的相关回答。

甲方(遗赠人)：______________(写明姓名、住址)

乙方(受赠人)：______________(写明姓名、住址)

甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________

一、甲方所有的_______________(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。

二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元(可以约定其他费用)。

三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

_____________年__________月__________日

如何写调解支付确认协议书简短七

原告：______，男，______年______月______日出生，______族，__________________人，现住______________________________。

被告：______，女，______年______月______日出生，______族，__________________人，现住______________________________。

案由：探望权纠纷

诉讼请求：

一、依法判令被告协助原告行使探望权，并确定探望的时间、地点、方式。（具体方案为：每周探望孩子一次，每周六上午十点原告从被告处接孩子回原告处，每周日上午十点送回被告处）；

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

______年______月______日，原告以夫妻感情破裂为由诉至贵院，要求与被告离婚。______年______月______日，双方在法院的主持下达成调解协议，协议约定：双方自愿解除婚姻关系，婚生子____________由被告抚养，原告自______年______月起每月支付抚养费____________元至孩子独立生活时止。同时，双方口头约定原告每月可以探望孩子一次。离婚后，原告每月按时支付孩子的抚养费，但被告始终以各种理由拒绝协助原告行使探视权，剥夺了原告与儿子相处及儿子享有父爱的权利，损害了亲权，对儿子身心的健康成长极为不利。虽然原被告已经离婚，但原告希望并请求可以有更多的时间与儿子相处，给予孩子应有的父爱关怀与教育，使孩子能够健康快乐的成长。

为此，原告根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。

此致

__________________区人民法院

起诉人：__________________

______年______月______日

如何写调解支付确认协议书简短八

甲方：_______________医院患者基本情况：

姓名：________

性别：_______

年龄：_______

住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________

律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

如何写调解支付确认协议书简短九

编号( ) 人调字第 号

当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________

出生年月日：____________ 职业或职务：____________

联系方式：____________ 单位或住址 ：____________

当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________

出生年月日：____________ 职业或职务：____________

联系方式：____________ 单位或住址 ：____________

双方当事人因发生____________纠纷，于____年____月____日申请我调委会予以调解。我调委会于____年____月____日开始对纠纷进行受理。经了解，各方当事人认同纠纷的简要事实，争议事项如下(内容多时可另附纸)

经调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________

本协议履行的方式为：____________

本协议履行的时限为：____________

本协议书正本共 份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份。

《人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

________人民调解员(签名)

记录人(签名)：____________

________人民调解委员会(印章)

____年____月____日