最新车祸撞人起诉状范文(实用14篇)

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车祸撞人起诉状篇一

原告：，男，x年x月出生，x族，xx人，法定代理人：，男，成年，系原告的父亲现住xx市xx区.

请求事项：

1、判令被告支付医疗费元;。

2、判令被告支付残疾赔偿金元;。

3、判令被告支付护理费元;。

4、判令被告支付住院伙食补助费元;。

5、判令被告支付必要的营养费元;。

6、判令被告支付后续治疗费元;。

7、判令被告支付住宿费元;。

8、判令被告支付交通费元;。

9、判令被告赔偿原告精神损失费元;。

10、判令被告支付伤残鉴定费元;。

以上各项费用合计人民币元，判令由三被告承担连带清偿责任;。

11、判令由被告承担本案诉讼费。

事实与理由：

x年x月x日17时06分许，被告一驾驭被告二粤b/号货车沿路东往西行驶至路段时，遇原告人骑自行车横过公路，被告一避让不及发生碰撞，造成原告受伤。x年x月xx日，深圳市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定：被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。

在该交通事故中，由于被告一的过错，造成原告重度颅脑损伤，右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿，外伤性癫痫。经深圳市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定，原告癫痫发作程度应属于三级伤残，精神障碍属于轻度范围，构成八级伤残，构音障碍应为十级伤残;对原告精神伤残的护理依赖等级为部分护理依赖，护理人数估计为，后期医疗费用总计应为12元。

被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达元，根据《_道路交通安全法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定，被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告二于x4年2月21日向被告三中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险，根据双方签订的《保险合同》规定，被告三应对被告一、被告二所负的责任承担相应的赔偿责任。但是，责任认定书下达后，三被告却不履行赔付之义务。

支持原告的诉讼请求。

xx市xx区人民法院。

具状人：

xx年x月x日。

车祸撞人起诉状篇二

原告：_________，性别：_______，___族，_____年___月___日出生，______人。

被告：_________，性别：_______，___族，_____年___月___日出生，______人。

诉讼请求：

一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人_________的各项损失共计______元人民币。

二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。

事实及理由：

_______年____月___日____时____分许，被告_________驾驶_________轿车沿___________道路由_____向_____行驶时与行人_________(原告)发生交通事故，至原告_________受伤。_________*局交警支队_____大队认定，被告_________违反了《_道路交通安全法》第七十条之规定，为造成事故的全部原因，承担事故的全部责任，原告不承担责任。

经______________医院诊断为______________________。后经_________道路事故伤残鉴定委员会评定为______级伤残，_______功能丧失______以上。_____次手术过后，_____仍不可______，需继续治疗。被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，造成损失包括医疗费_____________元，被告_________已支付_____元;误工费_____元;护理费______元;住院伙食补助费_____;营养费______元;轮椅_____元;鉴定费______元;伤残赔偿金______元;_____次手术费______元;交通费______元;被扶养人生活费______元;精神损失费______元，共计______元人民币。

综上所述，被告之行为给原告造成的不仅是身体的伤害，更带来了巨大的经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请。

______人民法院。

具状人：__________。

_____年____月___日。

车祸撞人起诉状篇三

原告：----、女，----年--月---日出生，住：----。电话：

被告：

被告：

2、诉讼费及一切费用由被告承担。

事实与理由：---年4月25日14时50分许，---驾驶豫---号大众汽车牌小型普通客车，沿---大道由东往西行驶，行至---大道西段----西侧路口处时，在往北右转弯进入非机动车道过程中，与沿---大道在道路北侧非机动车道内由东往西行驶的---驾驶---牌三轮电动车后车厢内乘坐人---两车相撞，造成盛田牌三轮电动车翻车，---受伤的道路交通事故。事故发生后，原告被送往---人民医院救治，医疗费完全系原告垫付。

后经----交管巡防大队作出周公交认字《---》第---号道路交通事故认定书，认定：----负事故全部责任，---不负事故责任。

据悉：系豫----号大众汽车牌小型普通客车的所有人为---，豫----号大众汽车牌小型普通客车在*---财产保险股份有限公司---公司投有交强险及第三者责任保险等险种，并且都在保险期限内。

综上所述：根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告----应对原告的各项损失承担损害赔偿责任，被告*---财产保险股份有限公司---支公司应在保险范围内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务，但被告却拒不支付。为维护合法权益，原告特诉至法院，望判如诉请。

----人民法院。

具状人：-----。

---年--月---日。

车祸撞人起诉状篇四

原告二：________。

住所：______。

法定代表人。

委托代理人：______，广东博浩律师事务所律师。

地址：_________，电话：_________。

被告一：________，男，身份证________。

住址：____________。

被告二：_________。

住址：_________。

法定代表人：

被告三广州。

住址_________。

法定代表人：_________。

电话：_________。

被告四：________。

地址：________。

法定代表人：________。

2，判决被告四在交通强制险及第三者责任保险限额内承担赔偿责任;。

3，判决上述四被告承担本案诉讼费。

20____分许，原告一驾驶原告二所属的车辆浙c______重型半挂引车在广惠高速公路自惠东向广州方向正常行驶;被告一驾驶车牌号为粤ad______重型半挂引车也行驶在广惠高速公路上，且被告一所驾驶车辆与原告同方向自惠东向广州方向行驶，由于被告一驾驶过程中操作不当，造成粤a______车辆与浙c_____重型半挂引车发生碰撞，经惠州市公安局交通警察支队高速公路二大队出具的事故认定书确定，被告一承担此次事故的.全部责任。

事故发生后，原告将车辆开到华南地区唯一有资质维修此类车型的广州优驷达商用车服务有限公司(一类机动车维修公司)进行维修，维修期间原告委托了广州市华盟价格事务所有限公司对事故车辆之损失价格进行了评估，车辆拆检后经鉴定，车辆损失总价为58525元(见穗华价估(新)〔20____)，而实际维修总价为58938元。

经查证，被告一是被告二聘请的司机，事故发生时正在执行被告二指派的运输任务。而肇事车辆粤a____重型半挂引车属被告三所有，但一直由被告二使用，因此，由被告二以被保险人直接向被告四购买了交通强制险和第三者责任保险。现原告的车辆已修复，事故给原告造成损失共计58938元，按照《交通事故处理程序规定》第五十八条第(五)项的规定“……修复费用、折价赔偿费用按照实际价值或者评估机构的评估结论计算”原告以实际损失向被告二及被告三索赔未果，为维护原告的合法权益，特向贵法院提起诉讼，请贵法院支持原告的请求。

_______________人民法院。

具状人：____________。

________年____月____日。

车祸撞人起诉状篇五

诉讼请求:。

2、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。

事实和理由:。

________年____月____日，原告在被告处投保了______全险，保险期限自________年____月____日______时至________年____月____日______时止。原告向被告交纳了保险费______元。________年____月____日，原告驾驶车辆在_________与______(方位)车______，原告向被告报告了保险事故，被告随后到场进行了现场勘查。

事故发生后，原告支付了________元汽车救援费、_________元施救费、车辆修理费__________元，合计__________元。

随后，原告向被告提出了机动车辆保险索赔申请，________年____月____日被告向原告送达《机动车辆保险拒赔通知书》。原告认为，原告在被告处投保了车辆损失险，在保险期限内发生的保险事故，被告保险公司应当在保险额度内承担赔偿责任。

综上所述，被告的行为侵害了原告的合法权益，原告依据《_民事诉讼法》第一百零八条、《_保险法》相关之规定，特向法院提起诉讼，请法院依法判决。

此致_______________人民法院

具状人：____________。

________年____月____日。

车祸撞人起诉状篇六

原告(yuangao)一：杨，男，身份证：

住址：河南省商丘市。

原告(yuangao)二：温州市xxx。

住所：温州市温金大道。

法定代表人。

委托代理人：何焕明，广东博浩律师事务所律师。

地址：广州市五羊新城东兴南路号，电话：

被告一：，男，身份证。

住址：四川省富顺县。

被告二：广州市。

住址：广州市天河区车陂。

法定代表人：

被告三广州。

法定代表人：电话：

被告四：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司。

地址：广州市珠江新城华就路。

法定代表人：

2，判决被告四在交通强制险及第三者责任保险限额内承担赔偿责任;。

3，判决上述四被告承担本案诉讼费。

20xx分许，原告一驾驶原告二所属的车辆浙c13xxx重型半挂引车在广惠高速公路自惠东向广州方向正常行驶;被告一驾驶车牌号为粤ad1233重型半挂引车也行驶在广惠高速公路上，且被告一所驾驶车辆与原告同方向自惠东向广州方向行驶，由于被告一驾驶过程中操作不当，造成粤ad1xxx车辆与浙c1xxx重型半挂引车发生碰撞，经惠州市公安局交通警察支队高速公路二大队出具的事故认定书确定，被告一承担此次事故的全部责任。

事故发生后，原告将车辆开到华南地区唯一有资质维修此类车型的广州优驷达商用车服务有限公司(一类机动车维修公司)进行维修，维修期间原告委托了广州市华盟价格事务所有限公司对事故车辆之损失价格进行了评估，车辆拆检后经鉴定，车辆损失总价为58525元(见穗华价估(新)〔20xx)，而实际维修总价为58938元。

经查证，被告一是被告二聘请的司机，事故发生时正在执行被告二指派的运输任务。而肇事车辆粤ad1xx重型半挂引车属被告三所有，但一直由被告二使用，因此，由被告二以被保险人直接向被告四购买了交通强制险和第三者责任保险。现原告的车辆已修复，事故给原告造成损失共计58938元，按照《交通事故处理程序规定》第五十八条第(五)项的规定“……修复费用、折价赔偿费用按照实际价值或者评估机构的评估结论计算”原告以实际损失向被告二及被告三索赔未果，为维护原告的合法权益，特向贵法院提起诉讼，请贵法院支持原告的请求。

车祸撞人起诉状篇七

诉讼请求：

以上各项费用按照责任比例分配为人民币817347元。

二、判令被告某农业保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司在保险范围内优先承担精神损害抚慰金，死亡赔偿金，医疗费等赔偿。

三、判令被告承担本案的诉讼费用和其他诉讼费用。

事实和理由：

20xx年06月15日19时20分，张某驾驶蒙bk号跃进牌轻型普通货车，沿达拉特旗昭君镇y218线由南向北行驶至与四村村南侧东西油路交叉路口时，与沿四村村南侧东西油路由东向西行驶至此处的史某驾驶的杨某所有的蒙ly号明锐牌小型桥车相撞，造成张某及所驾车乘车人许某当场死亡、史某受伤及两车不同程度受损的道路交通事故。鄂尔多斯市*局交通管理支队达拉特旗大队做出第0000179号《道路交通事故认定书》认定张某与史某过错相当，承担同等责任，许某无过错，无责任。蒙lyz505号小型桥车向某农业保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司投保交强险、第三者商业险。

事故发生后，许某、张某送往医院后不治身亡，62岁的李xx在同一日失去了陪伴照料自己多年的老伴和孝顺自己的儿媳。李xx与许某有三子，都已成年，只有大儿子已成家。从大概20xx年开始许某与李xx被二儿子亭某接到北京生活。许某在北京福森园林绿化工程有限公司任职园林绿化员。李xx年轻时在河南太康县大许寨乡以种地为生，为抚养三兄弟，也顾不上注意身体，现在上了年纪，大病小病不断，一直由老伴许某悉心照料。现在老伴出了事，李xx的生活发生了重大变故，未来如何独自生活，害怕成为三个儿子的负担，多次有轻生的想法。原告失去亲人承受着巨大悲痛，心理上的创伤他人难以体会。从事故发生至今，肇事者从未向原告做过任何表示。在交警队调解时，被告表示除保险公司赔偿部分，自己无钱支付其他赔偿。

综上所述，原告认为按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十条规定：赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。死者许某一直在北京生活居住，死亡赔偿金应按照北京的相关标准计算。史某既是杨某的亲戚同时也是杨某的雇佣的工人，事发当日为了接送工人下班吃饭发生的事故。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条，杨某应与史某承担连带赔偿责任。

据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

达拉特旗人民法院。

具状人：李xx、亭某、龙xx、延某。

20xx年12月6日。

车祸撞人起诉状篇八

（如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告）。

1、判决被告赔偿原告各项损失共计________元；

（包括：医疗费________元；住院伙食补助费________元；交通费________元；护理费________元；误工费________元；残疾/死亡赔偿金________元；被抚养人生活费________元；鉴定费________元；营养费________元；精神损害抚慰金________元）。

2、判决被告承担本案诉讼费用。

________年________月________日，原告（驾驶________号车）行至________地，遇被告驾驶________号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤（导致发生两车相撞事故）。

本次事故经________市公安局交通管理局________队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

________人民法院。

具状人：________。

________年________月________日。

车祸撞人起诉状篇九

诉讼请求：

请求判令被告承担医疗费元、门诊挂号费元、护理费3586元、住院伙食补助费1050元、营养费3100元、交通费500元，共计元。

请求判令被告承担诉讼费用。

事实与理由：

1月22日11时12分，被告***驾驶津nk3760号三菱牌普通客车沿泰兴南路由南向北行驶至成林道交口，被告由南向西转成林道时，与由南向北驾驶自行车的原告***相撞，造成原告受伤的交通事故，事故发生后，原告被送往中国人民武装警察学院附属医院治疗。住院治疗27天，共花医疗费元，出院诊断为：腰椎骨折、腰部挫伤、创伤小轻度颅脑损伤。206月20日，天津市公安交通管理局作出津公交认字{}第201003064003号道路交通事故认定书认定：被告***负事故主要责任，原告***负事故次要责任。

被告***为其所有的车辆nk3760号三菱牌普通客车在被告****财产保险股份有限公司***分公司投保了交强险，事故发生在保险合同期限内。

根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的`规定，被告***、***应对原告的各项损失（详见附后清单）承担损害赔偿责任，被告****财产保险股份有限公司天***分公司在交强险赔偿限额内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务，但至今，被告仅支付医疗费元（不在原告的住院费用内），余款拒不支付。为维护合法权益，原告特诉至法院，请求判如诉请。

具状人：***。

车祸撞人起诉状篇十

负责人：______。

三、本案诉讼费用由被告承担。

交通事故认定书认定：被告______负事故的全部责任；原告______不负事故责任。另查明，被告______在______保险股份有限公司____中心支公司购买了交强险和第三者责任险。

综上所述，被告______负事故的全部责任，对原告的损失应当赔偿；被告______保险股份有限公司____中心支公司应当在相应保险赔偿范围内承担责任；原告受伤后，多次向被告追偿损失未果。为了维护原告的合法权益，根据《_民事诉讼法》第119条的规定，特提起诉讼，请求人民法院依法判决前述诉讼请求。

____县人民法院。

具状人：

_____年____月___日。

车祸撞人起诉状篇十一

原告：

住所地：

身份证号：

被告一：

住所地：

身份证号：

被告二：

住所地：

身份证号：

1、判令被告赔偿原告护理费______元；住院火食补助费______元；营养费______元；交通费______元；伤残鉴定费______元。

2、判令被告赔偿原告残疾赔偿金______元，精神损害抚慰金______元。

3、判令被告支付原告出院后已经实际发生的后续治疗费______元。以上各项赔付共计______元。

4、判令由被告承担原告因手术安装内置固定钢板，后期需要取出时的医疗费用及其他必要的费用。

5、判令保留原告由于交通事故引发的后遗症、并发症，向被告另行起诉的权利。

6、诉讼费由被告支付。

_____年____月____日____时____分，被告______驾驶车牌号为______的小型客车，沿_____路行驶到移动公司路段时，违反禁令标线指示掉头，与______驾驶的车牌号为______的大型客车碰撞，致______公交车上的乘客______摔倒受伤，造成其锁骨骨折，以及多处软组织损伤，住院手术治疗_____天出院。原告出院后生活不能自理（不能穿衣，翻身，洗漱和自我移动），原告因年龄偏大，锁骨骨折手术后，仍感疼痛不适，尤其在天气变化时疼痛加剧，活动功能不能完全恢复，转身，抬手受到限制，而且根本不能再提重物。致使原告无法再独立生活。这不仅给原告带来很大痛苦，也给家人带来很大困难。原告于______年____月____日，经________交通科学研究院司法鉴定中心伤残评定，确认“______右锁骨骨折致十级伤残，两胸多发肋骨骨折致十级伤残”。

经公安交警出警现场勘察，交管部门认定这起机动车交通事故由被告______负全部责任。

截止到目前，被告______已垫付原告住院期间的手术费，医药费，以及住院期间的护理费用共计______元。原告出院后的继续治疗以及其他费用均由原告自己承担。后经原告与被告就应承担的费用方面协议，未能达成一致。为保护公民的合法权利，特提起诉讼，请求人民法院依法判决，准予原告以上诉讼请求。

__________人民法院。

具状人：_________。

_____年_____月_____日。

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

车祸撞人起诉状篇十二

原告为赔偿权利人，受伤事故中为受伤者本人，根据受伤者身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。单位财产受损的则财产所有者为原告。

死亡事故中，赔偿权利人为死者的合法继承人，即为父母、配偶、子女为共同原告，分别根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。

(二)被告。

被告为赔偿义务人。

第一种情况，首先肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的.车主与肇事驾驶员为同一人时，则肇事驾驶员为被告，同样根据其身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。

其次如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。

第二种情况，肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员不是同一人时，除列肇事驾驶员为被告，根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外，行驶证上写明的车主也为被告，如车主为个人，同样根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外;如车主为单位，则还应列单位为被告，写明单位住所地。同样如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。

(三)具体明确的诉讼请求。

根据实际情况提出赔偿项目。

交通事故赔偿标准及计算公式：

1、残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度居民人均收入×伤残系数×赔偿年限。

2、残疾辅助器具费=适用普通器具的合理费用。

3、丧葬费=事故责任人所在地上一年度职工月*均工资×6个月。

4、被扶养人生活费=事故责任人所在地人均年消费性支出×抚养年限。

5、住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准(元/天)×住院天数。

6、医疗费赔偿金=诊疗费+医药费+住院费+其他。

7、误工费=误工收入(天/月/年)×误工时间。

8、护理费=交通事故发生地护工同等级别护理劳务报酬标准×护理天数。

9、死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度人均收入×20年。

10、交通费=实际发生的合理费用。

11、住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿标准×住宿时间。

12、直接财产损失费=受损坏的财产的直接损失(需鉴定)。

13、车辆停运损失费=车辆停运期间实际发生的损失(需鉴定)。

14、精神损害费=法院根据实际情况判决(原则上以构成伤残为基础)。

(四)事实和理由。

可按照交警部门认定的事故事实经过写明或根据自己了解到的事实经过写明。同时写明交警部门对事故的认定情况、受伤方的治疗情况、财产受损情况、事发后肇事方的付款情况、肇事车辆投保第三者责任险情况等需要说明的事实。

(五)诉状落款。

诉状落款处应由赔偿权利人签名或盖章，如为受伤事故，则由受伤人签名;如为死亡事故，则由作为死者继承人的父母、配偶、子女共同签名;如单位为原告则由单位盖章。

车祸撞人起诉状篇十三

_______年____月___日____时____分许，被告_________驾驶_________轿车沿___________道路由_____向_____行驶时与行人_________(原告)发生交通事故，至原告_________受伤。_________*局交警支队_____大队认定，被告_________违反了《_道路交通安全法》第七十条之规定，为造成事故的全部原因，承担事故的全部责任，原告不承担责任。

经______________医院诊断为______________________。后经_________道路事故伤残鉴定委员会评定为______级伤残，_______功能丧失______以上。_____次手术过后，_____仍不可______，需继续治疗。被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，造成损失包括医疗费_____________元，被告_________已支付_____元;误工费_____元;护理费______元;住院伙食补助费_____;营养费______元;轮椅_____元;鉴定费______元;伤残赔偿金______元;_____次手术费______元;交通费______元;被扶养人生活费______元;精神损失费______元，共计______元人民币。

综上所述，被告之行为给原告造成的不仅是身体的伤害，更带来了巨大的经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请。

______人民法院。

具状人：__________。

_____年____月___日。

车祸撞人起诉状篇十四

甲方：乙方：

甲、乙双方就_____年_____月_____日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在*等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在人民医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计元人民币。

三、乙方在本协议签订之日起日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，*局、*、法院各一份。

甲方：乙方：

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。