最新劳动查档申请书(优秀15篇)

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劳动查档申请书篇一

出生年月：

民族：汉族

住址：

被申请人核工业第七研究设计院。

地址：xx市xx区并州南路西一巷五号。

法定代表人刘院长。

仲裁请求：

1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系（养老保险、医疗保险、失业保险等）手续至海口市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。

2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由：

申请人原系被申请人员工，1993年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。20xx年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。

申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。

根据《劳动法》及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。

此致

xx市xx区劳动仲裁委员会

二00七年七月十九日

劳动查档申请书篇二

申诉人：

联系电话：

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

电话:

邮编：

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

区街号

电话:邮编：请求事项

1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;

9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

事实与理由

申诉人自20xx年x月xx日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。

20xx年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司)。

烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。

自20xx年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20xx年11月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，20xx年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。

不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。

为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此敬

敬礼！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

劳动查档申请书篇三

申请人：北京××××家具有限公司。

地址：北京市××县××乡。

法定代表人：李××职务：董事长。

委托代理人：刘××，××律师事务所律师。

被申请人：××国××××家具中国制作销售中心。

地址：北京市××区××路78号。

法定代表人：郑××职务：总经理。

案由：购销合同纠纷。

1.被申请人返还申请人贷款60万美元;。

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

1992年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于1992年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

1993年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的.报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立;。

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;。

3.生产设备付款单据，被申请人给付;。

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

北京××××家具有限公司。

1993年6月21日。

劳动查档申请书篇四

申请人：

_______________年__________月__________日出生。

住址：__________省__________市__________号。

身份证号码：____________________。

代理人：

北京中银(__________)律师事务所律师。

住所地：__________经济技术开发区__________号。

电话：

联系人：

联系电话：

法定代表人：

职务：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资__________元(自__________年_____月至__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金__________元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__________元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自__________年_____月至__________年3月的社会保险。

__________年_____月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为__________元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，__________年__________月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

敬礼!

申请人：_______________。

__________年__________月__________日。

劳动查档申请书篇五

申请人：因人员众多(详见：附件1)。被申请人：证券公司全称加上营业部名称地址：营业部地址)法定代表人：营业部老总名字[电话：营业部老总电话/请求事项：1、理清申请人与被申请人的劳务关系。

2、被申请人提供符合国家劳动合同法的劳动合同。

3、明确申请人的客户归属关系。

4结清20xx年10月、11月、12月、20xx年1月部分未结清的工资，并给与明确的工资条说明各项抽成的细明以及所扣税项。

5、要求被申请人退还员工所交押金。(详见：附件2)。

5被申诉人对同工不同酬问题，以及工资转手发放问题给与合理的解释。

事实与理由：

申请人于20xx年10月正式到被申请人某某证券股份有限公司福州五四路营业部上班，担任其理财顾问(证券经纪人)一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，以及三番四次更改原先口头约定的工资制度，并没有对此做出任何解释。

此致

申诉人。

二oxx年二月十四日。

劳动查档申请书篇六

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)。

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)。

此致

xxxx仲裁委员会。

申请人：(签名或盖章)。

xxxx年xx月xx日。

附：一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数);。

二、证据xx份;。

三、其他材料xx份。

中华人民共和国劳动法。

第一章总则。

第一条为了保护劳动者的合法权益，调整劳动关系，建立和维护适应社会主义市场经济的劳动制度，促进经济发展和社会进步，根据宪法，制定本法。

第二条在中华人民共和国境内的企业、个体经济组织(以下统称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者，适用本法。

国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行。

第三条劳动者享有平等就业和选择职业的权利、取得劳动报酬的权利、休息休假的权利、获得劳动安全卫生保护的权利、接受职业技能培训的权利、享受社会保险和福利的权利、提请劳动争议处理的权利以及法律规定的其他劳动权利。

劳动者应当完成劳动任务，提高职业技能，执行劳动安全卫生规程，遵守劳动纪律和职业道德。

第四条用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动权利和履行劳动义务。

第五条国家采取各种措施，促进劳动就业，发展职业教育，制定劳动标准，调节社会收入，完善社会保险，协调劳动关系，逐步提高劳动者的生活水平。

第六条国家提倡劳动者参加社会义务劳动，开展劳动竞赛和合理化建议活动，鼓励和保护劳动者进行科学研究、技术革新和发明创造，表彰和奖励劳动模范和先进工作者。

第七条劳动者有权依法参加和组织工会。

工会代表和维护劳动者的合法权益，依法独立自主地开展活动。

第八条劳动者依照法律规定，通过职工大会、职工代表大会或者其他形式，参与民主管理或者就保护劳动者合法权益与用人单位进行平等协商。

第九条国务院劳动行政部门主管全国劳动工作。

县级以上地方人民政府劳动行政部门主管本行政区域内的劳动工作。

第二章促进就业。

第十条国家通过促进经济和社会发展，创造就业条件，扩大就业机会。

国家鼓励企业、事业组织、社会团体在法律、行政法规规定的范围内兴办产业或者拓展经营，增加就业。

国家支持劳动者自愿组织起来就业和从事个体经营实现就业。

第十一条地方各级人民政府应当采取措施，发展多种类型的职业介绍机构，提供就业服务。

第十二条劳动者就业，不因民族、种族、性别、宗教信仰不同而受歧视。

第十三条妇女享有与男子平等的就业权利。在录用职工时，除国家规定的不适合妇女的工种或者岗位外，不得以性别为由拒绝录用妇女或者提高对妇女的录用标准。

第十四条残疾人、少数民族人员、退出现役的军人的就业，法律、法规有特别规定的，从其规定。

第十五条禁止用人单位招用未满十六周岁的未成年人。

文艺、体育和特种工艺单位招用未满十六周岁的未成年人，必须依照国家有关规定，履行审批手续，并保障其接受义务教育的权利。

第三章劳动合同和集体合同。

第十六条劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。建立劳动关系应当订立劳动合同。

第十七条订立和变更劳动合同，应当遵循平等自愿、协商一致的原则，不得违反法律、行政法规的规定。

劳动合同依法订立即具有法律约束力，当事人必须履行劳动合同规定的义务。

第十八条下列劳动合同无效：

(一)违反法律、行政法规的劳动合同;。

(二)采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同。

无效的劳动合同，从订立的时候起，就没有法律约束力。确认劳动合同部分无效的，如果不影响其余部分的效力，其余部分仍然有效。

劳动合同的无效，由劳动争议仲裁委员会或者人民法院确认。

第十九条劳动合同应当以书面形式订立，并具备以下条款：

(一)劳动合同期限;。

(二)工作内容;。

(四)劳动报酬;。

(五)劳动纪律;。

(六)劳动合同终止的条件;。

(七)违反劳动合同的责任。

劳动合同除前款规定的必备条款外，当事人可以协商约定其他内容。

第二十条劳动合同的期限分为有固定期限、无固定期限和以完成一定的`工作为期限。劳动者在同一用人单位连续工作满十年以上，当事人双方同意延续劳动合同的，如果劳动者提出订立无固定期限的劳动合同，应当订立无固定期限的劳动合同。

第二十一条劳动合同可以约定试用期。试用期最长不得超过六个月。

第二十二条劳动合同当事人可以在劳动合同中约定保守用人单位商业秘密的有关事项。

第二十三条劳动合同期满或者当事人约定的劳动合同终止条件出现，劳动合同即行终止。

第二十四条经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。

第二十五条劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;。

(二)严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的;。

(三)严重失职，营私舞弊，对用人单位利益造成重大损害的;。

(四)被依法追究刑事责任的。

第二十六条有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：

(二)劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;。

(三)劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议的。

第二十七条用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后，可以裁减人员。

用人单位依据本条规定裁减人员，在六个月内录用人员的，应当优先录用被裁减的人员。

第二十八条用人单位依据本法第二十四条、第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同的，应当依照国家有关规定给予经济补偿。

第二十九条劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同：

(一)患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;。

(二)患病或者负伤，在规定的医疗期内的;。

(三)女职工在孕期、产期、哺乳期内的;。

(四)法律、行政法规规定的其他情形。

第三十条用人单位解除劳动合同，工会认为不适当的，有权提出意见。如果用人单位违反法律、法规或者劳动合同，工会有权要求重新处理;劳动者申请仲裁或者提起诉讼的，工会应当依法给予支持和帮助。

第三十一条劳动者解除劳动合同，应当提前三十日以书面形式通知用人单位。

第三十二条有下列情形之一的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：

(一)在试用期内的;。

(二)用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;。

(三)用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的。

第三十三条企业职工一方与企业可以就劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利等事项，签订集体合同。集体合同草案应当提交职工代表大会或者全体职工讨论通过。

集体合同由工会代表职工与企业签订;没有建立工会的企业，由职工推举的代表与企业签订。

第三十四条集体合同签订后应当报送劳动行政部门;劳动行政部门自收到集体合同文本之日起十五日内未提出异议的，集体合同即行生效。

第三十五条依法签订的集体合同对企业和企业全体职工具有约束力。职工个人与企业订立的劳动合同中劳动条件和劳动报酬等标准不得低于集体合同的规定。

第四章工作时间和休息休假。

劳动查档申请书篇七

申请人：姓名，性别，出生年月，住所地：身份证号：联系方式：

被申请人：企业登记名称，住所地：

法定代表人：联系方式：

1、请求依法确认申请人与被申请人之间自年月日至年月日之间存在劳动关系。

2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资元。

3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金元。

4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分元。

事实和理由:申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处，从事工作，月工资元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同，注明离职原因。

申请人：

劳动查档申请书篇八

被申诉人：__________公司名称。

住所地：__________公司所在地址__________。

法定代表人：__________。

申诉事项：

1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计：__________元;。

2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金：__________元;。

3、仲裁费用由被申诉人承担。

事实与理由：

此致

申诉人：__________。

__________年__________月__________日。

劳动查档申请书篇九

被申诉人：张_________

申请要求：

1、裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2、被申诉人承担_____费用。

理由与事实：

1998年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系______________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。20_________年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到_____驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

_________市劳动_____委员会

_________（市）_________房地产有限公司

20_________年11月8日

劳动查档申请书篇十

申请人姓名：

被申请人姓名：

仲裁请求：

1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资

2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资

3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额

事实与理由

xx年xx月xx日，申请人到被申请人处工作，根据被申请人的工作要求从事工作，担任一职，双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点，节假日的加班，被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬，也未曾为申请人办理养老，失业，医疗，工伤等保险。根据劳动合同法相关规定，用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同，应向劳动者每月支付双倍工资，被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的保险，被申请人以违反了相关法律规定，为了维护申请人的合法权益，根据劳动合同法相关规定，请求仲裁委查明事实，支持申请人的申请事项！

申请人姓名：

xx年xx月xx日

劳动查档申请书篇十一

地址：xx。

法定代表人：xx，电话：xx。

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1xx元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26xxx元（xx年1月至今）。

事实与理由：

申请人于xxx5年3月xx日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

xx年xx月xx日。

劳动查档申请书篇十二

劳动争议仲裁委员会

申诉人（单位）：________________（签名或盖章）

附：_________________

1、副本_________________份

2、物证_________________份

3、书证_____________份

劳动查档申请书篇十三

申请人：_________，男，住丹江口市xx，身份证号码_________，联系电话_________。

被申请人：十堰市xx公司，住所地

法定代表人：_________电话：_________

申请_____事项：

1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_________年——_________年社会_____金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于_________年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，________年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

此致

敬礼

_________劳动_____委员会

申请人：_________

劳动查档申请书篇十四

申请人：__。

一家__国的公司（见附件第1至第2页，在______注册登记的官方文件）

住所（注册登记地址）：

邮政编码：电子信箱：

电话：传真：

负责人：职务：

（见附件第3至第5页，公司授权及护照）

申请人代理律师：（见附件第6至8页，授权委托书）

通讯地址：

邮政编码：电子信箱：

电话：传真：

被申请人：义乌市__进出口有限公司（见附件第9至10页，工商登记基本信息）

住所：义乌市稠城街道兴中小区__幢__号__室

电话：传真：

法定代表人：电话：

仲裁依据

申请人__。与被申请人义乌市__进出口有限公司于20__年8月20日签订的0010-1786号货物买卖合同（见附件第11页，）中的仲裁条款--该合同第七条约定：“任何争议或与本合同而产生的，均应提交中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁……”

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人支付赔偿金__，__，__美元；

2、裁决被申请人承担申请人因本案仲裁而发生的律师费及申请为办理本案支出的差旅费；

3、裁决被申请人承担本案仲裁费。

事实和理由：

20__年8月20日，申请人与被申请人签订了货物买卖合同（见附件第11页），约定由被申请人向申请人出售漂白精和亚硫酸钠，总价款为__，__，__美元，付款方式为t/t。

合同签订后，申请人按照合同约定的方式进行了全额付款（见附件第12至16页）。然而被申请人却没有在合同规定的装运期内把货物及时装运并发送给申请人，至今拖欠申请人__，__美元的货物。

申请人多次催要合同项下的货物。被申请人拒不履行合同规定的交货义务，已经构成严重违约。在此期间，申请人曾多次通过中国的朋友打电话要求被申请人履行合同义务，同时以各种方式谋求问题的解决，但均因被申请人没有任何诚意，一直未果。

综上所述，鉴于被申请人的违约行为，申请人现根据《中华人民共和国仲裁法》，依据双方之间的货物买卖合同之仲裁条款，特向贵会提起仲裁，恳请贵会依法公正裁决，维护申请人的利益。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

法定代表人：__

__年__月__日

劳动查档申请书篇十五

申请人：________，性别____，________年____月____日生，汉族，住________________________，委托代理人：____________，联系电话：_____________。

被申请人：_____________有限公司，地址：________________________，法定代表人：____________，电话：_____________。

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：被申请人支付申请人工资________元，一次性伤残补助金________元，一次性伤残就业补助金________元，一次性工伤医疗补助金________元，护理费________；住院伙食费________元；返还押金________元，合计人民币________元。事实和理由：________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事快递员的工作，工资加提成约_______元月。________年____月____日_____时左右申请人驾驶粤__________号货车从广州至高州xx段经_______市，往_______县_______镇方向行驶时发生交通事故。____市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤，________年____月____日____省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止;

第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月____日直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________元（________年____月至________年____月）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金________元（________元月____个月）；

2、一次性伤残就业补助金________元（________元月____个月）；

3、一次性工伤医疗补助金________元（________元月____个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费________元（________元月____个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________元（________元月____个月），被申请人还应该返还押金________元；合计人民币________元。现具申请，请求仲裁院依法仲裁。

此致

劳动争议仲裁委员会申请人：

________年____月____日

风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。