2023年医院签死亡协议书(汇总8篇)

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医院签死亡协议书篇一

甲方:。

法人代表（负责人）：

单位地址：

联系电话：

乙方：

法人代表（负责人）：

单位地址：

联系电话：

为进一步实现“资源共享、服务患者、共同发展”的目的，根据国家有关法律法规要求，经甲乙双方协调一致，就进行全面技术合作达成协议如下：

1、医疗技术。

2、继续教育。

3、科研工作。

4、双向会诊。

1、甲方定期派遣相关专家或专科骨干，采用定期门诊、会诊、手术示教等方式支持乙方专科建设，提高医疗技术水平。

2、甲方定期派遣相关专家或专科骨干至乙方开展带教查房，开展危重、疑难、死亡病例讨论等帮助乙方提高医疗技术水平。

3、甲方负责对乙方因人员资质、设备等原因无法开展的服务项目（如临床营养指导、医疗器械定期维保、病理快速切片和常用特殊染色方法、部分检验项目等）进行技术支持。

4、甲方按照乙方计划，派遣相关专家之乙方开展学术讲座。

5、甲方接纳乙方派遣人员进入甲方进行住院医师、专科护士规范化培训，并负责考核申报工作。

6、甲方优先接纳乙方人员进入甲方进行专科进修。

7、甲方派遣学科带头人协助乙方的科研立项和实施工作。

8、甲方对乙方辖区内病情稳定的患者，可转诊至乙方进行后续治疗。

1、乙方根据甲方专家的工作安排，安排好专家门诊时间和专家门诊场所。

2、乙方负责甲方专家的推广宣传工作。

3、乙方为甲方派遣人员提供交通、食宿保障。

4、乙方对需收费的甲方服务项目，乙方负责按标准先行收取，定期与甲方进行核算。

5、乙方制定年度继续教育计划（包括学术讲座、专科进修、住院医师和专科护士规范化培训等）报甲方审核，以便于甲方安排相关人员。

6、乙方接受甲方关于科研工作的指导。

7、乙方在患者无特殊需求的情况下，必须将没有诊治能力的患者上转至甲方。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

法人代表或授权签字人：法人代表或授权签字人：

日期：日期：

医院签死亡协议书篇二

为了加强医院之间的技术协作，充分利用双方医疗资源，优势互补、资源共享，巩固和发展城镇职工基本医疗_____制度和新型农村合作医疗制度，为广大人民群众提供优质、便利、_____、安全的医疗卫生服务，推动广西医疗卫生事业健康和谐发展，经友好协商，甲乙双方本着诚实守信、优质服务、互惠互利的原则，建立医院医疗技术协作关系，特签订以下协议。

1、甲方利用自身医疗技术优势和管理优势，帮助乙方提高医疗技术和医院管理水平。

2、结合乙方实际需要，甲方接受乙方医务人员及管理人员观摩学习、学术交流。

3、通过预约的方式，甲方派出副高以上专家对乙方中等以上难度手术及疑难病例进行手术示教和示教查房，提高乙方开展高难度手术的能力与解决疑难病症的诊疗水平，重点带动乙方一批业务骨干的快速成长。

4、甲方应乙方请求派专职人员到乙方进行医院感染控制知识培训、现场指导、业务咨询，并协助乙方完善医院感染管理制度。如乙方条件允许开展医院感染目标性监测，可使用甲方设计的表格参加相关监测项目，定期将监测资料交给甲方分析，双方共享监测与控制信息。

6、根据需要和可能，甲方优先与乙方开展科研合作，推广适宜医疗技术。

7、甲方对乙方转诊来的病人或来就诊的乙方员工，优先安排住院。

8、甲方严格按照有关城镇职工基本医疗_____制度和新型农村合作医疗管理办法、方案与转诊制度，对乙方转诊的医保患者及新型农村合作医疗患者提供优质诊疗服务。

9、对乙方可以开展后续治疗或康复的患者，甲方根据实际情况，优先转诊到乙方，并提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务。

1、乙方凡遇危、急、难、重症病人，应优先请甲方会诊或转送到甲方诊治。

2、乙方需转诊的新型农村合作医疗的患者，应按相关规定办理转诊手续后，优先转诊到甲方进一步诊疗。

3、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应优先介绍患者来甲方诊疗。

4、乙方在进修培训、学术交流及完善管理等方面，应优先选择甲方。

5、乙方职工到甲方继续教育、学术交流或就医时，须出示有效证件。

6、在同等条件下，乙方优先录用甲方毕业生（含本科毕业生及研究生毕业生）到医院工作。

7、乙方有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其全体职工传达。

8、针对甲方各项工作，乙方及时提出合理建议。

1、本协议由双方负责人签字盖章后生效。

2、本协议一式____份，甲乙双方各执____份。

3、本协议有效期为____年，期满后再行协商续订协议书。

4、本协议未尽事宜，由双方协商解决。

法人代表签名：___________。

电话：___________。

______年_____月____日。

法人代表签名：___________。

电话：___________。

______年_____月____日。

医院签死亡协议书篇三

甲方：

乙方：

_____是一家综合性私立医院，位于__县建成区内。为更好地发挥该医院在象山县医疗行业的积极作用，服务于象山县广大患者，尽快树立该医院良好口碑，同时也能创造更多更好的社会效益及一定的经济效益。经甲、乙双方友好协商，甲方将自己建造创办的星城医院托管给乙方经营管理。到一定年限后再收归甲方，为明确有关事宜，甲、乙双方签署合作经营协议书，条款如下：

一、托管时b间为。

托管起始日为20__年__月__日至20__年__月__日止。协议期满后，甲乙双方如有诚意继续合作，可再友好协商。

二、托b管方式为全托管。

甲方将__医院所有科室的经营，以及医院所有事务管理全部移交给乙方。本协议签署后，甲方即将现在已经招聘的各类医务，后勤人员名单等移交给乙方，乙方确保各类人员的工资、福利、待遇等不低于甲方招聘时的条件。甲方同时将现有的固定资产，已经添置的医疗器械等建立清单后也移交给乙方。

每年收取的托管管理费不足万元，则由乙方无条件补足万元给甲方。第4至第年，甲方收取的托管管理费增至%。托管费的收取日期为每月日，乙方按时汇入甲方的指定账户。

四、甲方的权利和义务。

1、按本协议相关条款，逐月结算并收取托管管理费。

2、协助乙方妥善处理必须由甲方出面解决的有关事宜，涉及处理相关事宜的费用由乙方承担。

3、确保乙方在托管期间各项工作能顺利进行，协助乙方妥善解决医院遇到的重大问题。

4、在乙方开业经营前，办妥医保、社保等相关手续。

5、保守医院经营商业机密，其中包括托管协议内容，医院财务收支运作情况等。

6、有权查看乙方财务情况，遇有疑问可向乙方提出。

1、尽心尽力认真经营。采取最佳的管理方式，尽快树立星城医院良好的口碑，创造出较好的社会效益和一定的经济效益。

2、按时结算，逐月上交应当交给甲方的托管管理费。

3、建账必须公开透明，必须符合卫生及有关部门的要求。遇有甲方人员有疑问时，应实事求是的进行说明。

4、认真处理医患纠纷。从维护医院信誉，维护患者利益的高度，切实认真处理各类医患矛盾和纠纷，尽一切可能做到大事化小，小事化了。

5、积极参加各类社会活动，提升医院形象。积极响应并参与县文明办、团县委、社保局等有关部门组织的各类活动。争创先进，争创文明。

6、按时上交应由医院缴纳的各类税收、规费，绝不拖延。

1、甲方不得提前收回托管权，如要提前收回，则加倍赔偿，乙方已投入所创仪器设备款，(以财务报表为准)加倍赔偿乙方所投入的广告宣传等费用。

2、乙方不得提前终止协议。如要提前终止协议，则应提前加倍赔偿甲方已经投入所创的仪器设备款。(以财务报表为准)。

3、乙方应按月结算托管管理费，并汇入甲方指定账户，如有拖延则按应付款的每日千分之五加付给甲方，拖延付款一个月以上，则再加倍至每日千分之十，超过两个月未付，甲方有权提前终止协议。

以上经甲、乙双方协商一致无异议，如有未尽事宜，甲、乙双方可再行有好协商，如再管署的补充协议书与本协议书同样有效。

甲方（签字）：_________。

乙方（签字）：_________。

_____年_____月_____日。

_____年_____月_____日。

医院签死亡协议书篇四

乙方：_________。

为满足患者就医需求，降低医疗成本，提高诊疗效率，加强县乡村中医药工作，促进双方医疗、教学、科研、中医中药服务能力的共同提高，有效缓解当地群众看病难、看病贵问题。根据主管部门的工作安排，经甲乙双方协商达成以下协议：

一、建立县、乡、村三级中医药服务网络。县中医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

二、甲方选派有关专家到乙方坐诊、会诊、教学查房进行医疗技术援助指导工作。组织巡回医疗队定期下乡（村）。

三、甲方免费为乙方进行专业技术人才中医药知识培训（每年2名），包括临床进修、脱产培训。

四、甲方为乙方采用传、帮、带等方式，指导卫生院及各卫生所建立完善临床特色科室，积极开展中医特色诊疗服务，在援助周期内初步建立起中医理疗、康复、护理一体化的特色科室，让群众能够就近接受较好中医医疗救治服务。

五、甲方对乙方进行医疗、康复、护理、院感等相关知识讲座，帮助乙方搞好医务人员的三基培训工作，强化三基训练工作，不断提升其临床实践水平和医疗救治能力。

六、甲方协助乙方进行基础设施改善，对乙方配置诊疗设备进行指导，按照中医科建设标准进行指导达标工作。

七、甲方对乙方进行慢性病、常见病、多发病防治工作进行指导，提供诊疗方案，接受转诊。

八、甲方对乙方进行中医养生、预防保健、治未病知识培训，指导开展中医养生、预防保健、治未病工作开展。

九、甲方接受乙方转诊病人的诊治工作。

十、甲方对乙方进行适宜技术推广工作，并进行考核。

十一、甲方对乙方进行中药房建设工作指导，对相关人员进行中成药临床应用进行培训。

十二、乙方对甲方有关人员安排好住宿及提供必需的工作条件，做好病员及相关培训人员的组织工作。

十三、乙方做好有关病人的转诊、会诊工作。

十四、甲方向乙方回转病人必须制定诊治方案，乙方严格按照做好甲方回转病人的诊治方案做好诊治工作。

十六、本协议一式三份，双方各持一份，报县卫生局一份。

甲方签字（盖章）：_________乙方签字（盖章）：_________。

医院签死亡协议书篇五

编号：

本协议由（以下简称乙方）与（以下简称甲方）商定并于年月日签署生效，有效期至年月日。

双方在平等协商的基础上，本着互惠互利的原则，根据中华人民共和国法律及其它相关规定达成协议如下。在签订本协议时，甲乙双方对协议的所有条款均无疑义并对各自有关权利、义务和责任条款的法律含义有准确无误的理解。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议经双方盖章或签字后生效，并且取代双方之前任何口头和书面信函。

甲方：（盖章）。

授权代表：职位：

地址：邮编：联系电话：传真号码：qq：

开户行名称：

账号：户名：

乙方：（盖章）。

授权代表：职位：

地址：邮编：联系电话：传真号码：

qq：

开户行名称：账号：开户名：

一、合作内容。

甲方向乙方提供体检预约转诊服务，具体内容如下。

二、合作方式。

2、体检接待服务：乙方同意接待甲方转诊的单位/团队体检客户、个人体检客户。接待过程中，保证甲方转诊的体检客户享受体检优惠待遇，并保证接待服务质量。

3、合作佣金细则：

会员在线支付：

个人体检：甲方为乙方提供个人体检转诊服务；甲方会员在线支付体检款项，体检款项由甲方预收，甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。团体体检：甲方为乙方提供团体体检转诊服务，甲方会员在线支付体检款项，体检款项由甲方预收，甲方按照会员消费套餐原价金额的折与乙方结算。

三、结算。

1、在线支付结算方式：甲乙双方事先约定，结算采用月结的方式。

月结：每月日开始核对上月账款，乙方需要在把对账单发送至甲方对账邮箱：，超过5号发送的账单顺延至次月结算，双方确认账单核对无误后，甲方于当月日前汇款至乙方指定账户。（乙方在确认收款后，给予甲方开相应金额的发票并邮寄）。

2、对接人：

四、双方的权利与义务。

1、甲方为乙方提供意向体检的会员信息，并尽可能确保会员信息的真实性与有效性，体检转诊过程中向甲方会员明示接待服务标准及相关注意事项。

2、甲方将乙方加入网“签约”医院中，并为乙方发布“医院简介”“体检套餐”“体检问答”“环境展示”“体检报告查询”等信息，帮助乙方做宣传推广。

3、甲方利用网站或其他渠道为乙方提供体检转诊服务，服务形式包括但不仅限于检前咨询、代理预约服务。成功预约的消费者转诊信息，甲方将提前1—3天，通过传真、电话、短信、邮件或其他的方式告知乙方。

4、甲方安排专职人员，负责与乙方联系与对接事宜，并定期与乙方体检医生进行沟通；同时听取乙方意见，加强客户体检流程管理。

5、乙方负责接收经甲方确认过的客户并安排体检，同时对体检项目适应性进行审查，保证为甲方客户提供无差别的服务。

6、若乙方体检价格调整或推出特惠价格时，乙方须至少提前个工作日以书面形式通知甲方；如乙方价格下降，则给予甲方的合同价格应根据下降比例作相应下调，以使甲方销售价格始终低于乙方现行门市优惠价格。如未及时通知甲方，因此而产生的一切后果由乙方承担。

7、在合同期内，乙方提供报价后，产品或者服务项目如有更新必须提前通知甲方，如未及时告知甲方，调整期内结算方式则自行变更如下：如调整价格低于原价，双方按照调整价格结算；如调整价格高于原价，双方按照原价结算。

8、当乙方接待能力紧张或者其他原因无法安排体检时，乙方须至少提前个工作日通知甲方以便甲方能及时调整预订并向甲方会员作出解释。如因乙方原因造成甲方会员不能顺利体检，或乙方单方面爽约或因乙方原因对甲方名誉造成损失的，乙方应承担相应责任。

9、乙方不得以高于或低于甲乙双方约定价格为甲方会员提供产品服务。否则甲方将保留追究乙方法律责任的权利，且由此造成甲方的一切经济损失由乙方承担。

10、在双方的合作过程中，如因一方的失误引起和用户的争议以至于法律纠纷，将由引起纠纷的一方负责解决并承担所有责任。

五、保密条款。

1、兹就双方之间的共同合作，双方均承诺并保证其有义务不向第三方透露保密信息，该保密信息指由一方向对方透露的，与双方合作有关的任何口头或书面形式或其他形式的不公开信息，包括但不限于商业计划、客户名单、技术数据、产品构思、开发计划、职员名单、操作手册、加工工艺、技术理论、发明创造、财务情况和其他递交时约定为保密信息的资料（以下通称“保密信息”）。

2、对于本协议中描述的保密信息，双方及其代理人、代表应当（1）以不低于保护自己保密信息的`程度（至少以合理程度）予以保密；（2）要求获知保密信息的人员对保密信息予以保密；（3）在必要情况下，根据双方书面商定的方式使用保密信息。

3、对于以下信息，双方均免除保密责任：由公众通过合法途径获知的信息；从第三方获知的，并未违反任何保密责任的信息；为法律或有管辖权的政府部门根据法令所要求透露的信息，或者根据法律程序而要求透露的信息。

4、本保密条款不因双方协议终止而失效。

六、不可抗力。

由于战争、地震、雷击、水灾、火灾、政府行为、网络攻击、电信部门技术管制等不可抗力原因致使双方不能按约定履行协议，则本协议的履行时间应予以延期，双方均不对因延误造成的损失承担责任。若不可抗力事件致使协议履行延期超过一个月的，本协议任何一方有权书面通知对方立即终止本协议而无需承担违约责任。受影响一方应在不可抗力发生后尽快以传真或电子邮件通知对方，并在有关机关出具证明书后三天内以最快方式向对方提供一切相关材料。

七、其他。

1、合作期间内，若一方欲变更或终止本协议，需提前一个月向对方书面提出，经双方协商一致可变更协议或终止协议。若一方未经对方同意，擅自变更或终止本协议，则需赔偿对方因此而遭受的经济及声誉损失；本协议的全部内容系甲乙双方协商后的合意，并非一方决定并提供的格式条款。

2、本合同所有事宜以及操作程序，双方均由专人负责。双方往来传真作为本合同的附件，与本合同有同等法律效力。

3、如果一方资不抵债，或被进行清算，或终止经营，或提出破产申请/被提出破产申请，或被宣告破产，或为债权人利益进行转让，另一方均有权通过书面通知立即终止服务而不需承担任何额外责任。

4、本协议适用中华人民共和国法律，如有任何争议，由甲方所在地法院管辖。

5、本协议自签字之日起生效。如一方要求提前终止协议，应提前30天书面通知对方，双方再行协商。

6、协议到期后，十五日内如无异议，则协议有效日期自动顺延贰年。

医院签死亡协议书篇六

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务，开展，更好地为广大患者提供服务，顺应当前的医疗改革的需要，经甲、乙双方友好协商，就双方在石林镇卫生院合作事宜，达成以下协议：

1、甲方提供给乙方医疗场所（门诊、病房）以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院设专科。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责，除特殊治疗外，一般项目按卫生院规定的收费标准。乙方不得私自收费，如发生私自收费行为，按甲方管理制度处罚。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理，验货入库，专帐专供，如发现伪劣药品所造成一切后果，概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人，必须符合山城区新农合的有关规定执行收费，若有违法规定收费受处罚的，一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术，聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告，甲方协助办理有关手续，但广告费由乙方支付，乙方不得违规广告，否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中，严格遵守甲方规章制度，服从管理，若发生医疗纠纷，甲方协助调解，乙方承担法律，经济责任。

1、共同管理，独立核算。

a、日常办公费和电话费乙方自行解决；其他费用（包括招待费、礼品费等）乙方不承担。

b、_____。

c、_____。

2、双方协议：甲方按医疗业务总收入的，提取管理费（以人民币为结算货币）。

3、甲方必须按约定方案，按时公对公付乙方的收入，以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款，则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算：按每天拖欠总金额的1％计算。若甲方超过一个月没有按时付款，乙方有权终止合同，取消双方的医疗合作。

以上协议甲、乙双方共同遵守，不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作，可协商终止协议。互不赔偿损失，双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜，可另行协商签订书面补充协议，具备同等法律效力。

本协议一式三份，甲方两份，乙方一份，有效期_____年，从____年____月____日到____年___月___日止。经双方代表签字并盖章后即生效，每份均具有同等法律效力。

甲方：____（盖章）。

法人代表：____。

联系地址：____。

联系电话：____。

____年____月____日。

乙方：____（盖章）。

法人代表：____。

联系地址：____。

联系电话：____。

____年____月____日。

医院签死亡协议书篇七

为推动医疗卫生事业的`发展，实施强强联合，更好地为病人提供优质的医疗服务，充分利用_____医院的良好医疗环境、设施和品牌，结合乙方医院运营管理的成功经验，双方同意在_____医院开男性泌尿科、妇科为特色的诊疗中心，并以此提高医院男性科、妇科的医疗技术与专业品牌。

经双方友好协商，_____医院(以下简称甲方)与陈建明(以下简称乙方)就建立男性泌尿科、妇科的合作事宜达成如下意向。

甲方：_____医院。

乙方：__________。

合作目标：根据双方的实际情况及需求，乙方负责专科医务人员招聘及在岗培训，承担医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及装修经费。甲方负责提供专科开展的用房及基础条件。通过双方共同努力建立男性泌尿专科、妇科。

合作范围：男性泌尿专科与妇科的门诊及住院。

1、“专科”是医院下属的临床科室，该科室门诊、急诊病房实行统一管理，采取独立核算，利益分成的管理机制，为方便患者，在“专科”逐步实行检查、诊断、治疗一条龙服务。

2、“专科”在相对独立区域内完成病人的诊治，经双方同意设在本科内的诊疗项目，可以在科内完成。发生在甲方相关辅助科室的检查费用按甲：乙=____：____比例分成作为乙方收入。

3、“专科”在设备、药品、耗材的管理上按国家有关标准执行，遵守国家有关法律和规章制度，所需专科设备、药品耗材由“专科”自行购置。

4、“专科”要严贯彻落实本医院的各项规章制度，服从甲方的统一管理。

1、甲方责任和义务。

(一)甲方提供“专科”开展所需用房及办公场所，水、电取暖设备等。

(二)甲方负责办理物价申请，新闻发布等工作，经费由乙方负责，征得甲方同意后，乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

(三)根据需要，甲方为“专科”提供外线电话(经费由乙方负担)和内线电话。

(四)甲方协助乙方办理“专科”委托的其它事宜。

2、乙方的责任和义务。

(一)乙方根据实际所需投资购买“专科”所需的医疗设备，并负责设备的管理、维修、保养。

(二)征得甲方同意后，乙方可对“专科”门诊、病房闲置房屋进行装修。

(三)乙方根据业务需要，开拓市场、制订对外宣传计划，所需费用由乙方承担。

(四)乙方负责聘请“专科”所需的相关医务人员，确保“专科”的诊断、治疗质量的不断提高。

(五)“专科”若发生医疗纠纷和差错。由甲方出面按医院的相关程序进行调解和处理，费用由乙方承担。

1、合作期限为______年，双方按经营利润进行效益分配。

2、“专科”的收益。“专科”的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、麻醉费、手术费及住院费等。扣除在甲方请领的药品、血制品、卫生消耗品、氧气、消毒费用、卫生被服等成本后为“专科”的收益。

本协议期限为____年，自20____年____月____日至20____年____月____日，本协议一式四份，双方各执两份，均具有同等法律效力，自双方盖章、法人代表签字之日起生效。

1、甲、乙双方合作期间，均应认真履行协议规定的双方责任和义务，本着“求大同，存小异”和互谅互让的原则，尽力维护病人和甲、乙双方的权益，确保合作顺利进行。甲、乙双方如违反协议，守约方有权要求解除协议，并要求违约方承担由此产生的经济损失。

2、由于合作一方不履行协议规定的义务，或严重违反协议规定，造成“专科”无法经营，守约方有权终止本协议，并要求违约方赔偿由此造成的一切损失。如要继续经营，应在违约一方赔偿另一方的经济损失后方可进行。

3、协议到期后，如甲方有意继续合作，在乙方提出申请，并附评估报告，绩效说明等时，乙方享有优先续约权。

4、甲、乙双方如遇不可抗力的原因(地震、水灾、战争等)终止本协议，可免除相关责任(外科大楼的善后处置事宜以甲乙双方签订的补充协议为准)。

5、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。本协议及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

6、本协议签字后，双方合作依此协议书各条款实施。本协议修改、变更、补充条款等，经双方签章后具有同等的法律效力。

甲方：___________医院。

乙方：______。

法定代表人：_________。

法定代表人：____________。

签定日期：___________

签定日期：____________

医院签死亡协议书篇八

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单（有条件的应提供dna检测单）。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号（_________）、贰号（_________）、_________；汇款_________元（大写）。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。

负责人（签字）：_________负责人（签字）：_________。

银行帐号：_________银行帐号：_________。

地址：_________地址：_________。

邮编：_________邮编：_________。

电话：_________电话：_________。

传真：_________传真：_________。