责任分担协议书(汇总9篇)

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责任分担协议书篇一

己方：_______。

为明确甲乙双方的权利和义务，保障工程实施及相关作业人员的安全，依据国家和上海市相关法律法规的规定，结合工程项目建设的实际情况，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、甲方的权利和义务：

1、甲方有权审查施工单位的安全技术措施和对乙方进行安全生产教育。

2、工程开工前，甲方应向乙方提供经有关部门批准的施工用地、合格的施工设施和真实、准确、齐全的地下管线资料，组织勘察，设计文件的技术交底。

3、甲方有权随时进行监督、监督，并有权责令乙方清除不安全隐患的权利。

4、甲方可以委托监理单位对施工现场的安全管理实行全过程监控。

5、甲方有对乙方在安全生产、文明施工中取得的突出成绩给予奖励的权利。

6、甲方有对乙方在施工过程中，违反国家安全生产、消防、交通、治安管理政策、法规，违反甲方安全管理规章，不服从甲方管理等行为进行处罚直至单方解除合同和权利。

7、甲方安全责任人员应检查乙方自带或外租机械设备、小型电动工具、临时用电设施以及个人防护用品（如安全帽、安全带）等，并进行验收。

二、乙方的权利和义务：

1、施工单位承接工程业务应当具备相应安全生产保证体系和责任制度，根据工程项目规模和特性配备足够专职安全员。

2、施工单位对现场和作业面采取有效的安全防护措施，确保安全技术防护措施费用于安全防护，符合建设工程安全标准。

3、在乙方施工过程中，甲方工作人员有违章指挥、强令冒险作业的行为，乙方有权制止违章行为，并提出批评、拒绝执行以及检举、控告的权利；乙方明知甲方人员违章指挥而不制止并造成损失，乙方承担责任。

4、因甲方过错，造成己方人员或财产的损害，乙方有权向甲方提出索赔。乙方负责人必须履行对其招收的全体务工人员进行入场前的安全生产教育的义务。

5、乙方必须为其招收的外地务工人员办理所需的一切必要手续和证件，在项目开工前，办理人身意外伤害保险并支付保险费。

6、在施工过程中，乙方必须自觉遵守法纪，遵守甲方安全管理规章制度、措施、规定。严格遵守安全操作规程。对违反本条款所造成的损失和后果，由乙方承担。情节严重的甲方有权终止合同。

7、在为甲方工作期间，乙方自带或外租的设备、设施，确保性能完好，进入施工现场，大型机械设备应当具备生产许可证、产品合格证、产品使用说明和设备履历书。经甲方安全管理人员验收合格后方可进场。凡未经验收批准，擅自投入使用，由此造成的损失，由乙方承担。

8、乙方特殊工种作业人员必须依法持证上岗。

9、乙方在施工期内，对施工机械设备进行经常维护保养。严禁偷盗、挪用、破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料设备以及消防器材等。凡乙方人员违反本条款，一经发现加倍处罚，严肃处理，情节严重的送公安机关处理。

10、在施工期内，乙方得生活区要符合甲方文明工地的要求，搞好并保持宿舍、食堂等处的环境卫生。

11、乙方人员必须遵守劳动纪律，在工作中按规定正确佩戴和使用个人防护用品，严禁袒胸露背，穿拖鞋上岗，严禁在宿舍内私拉电线；冬季，严禁在宿舍内使用电炉子等电器设备。

12、夜间施工服从甲方统一管理，做到不扰民。

13、在施工过程中，发现文物古迹时，要立即保护现场，并及时报告。严禁破坏、私自收藏、倒卖或隐瞒不报。

14、在施工过程中，发生交通、施工、机电、消防等安全事故，要立即抢救伤者，采取措施减少财产损失，保护现场，积极主动的配合甲方处理事故。

三、甲、乙双方约定的其它事项：

四、奖励与处罚：按照工程项目所在项目部及上级有关规定执行。

五、本协议为劳务合同的从合同，随劳务合同生效而生效，劳务合同解除之日起，本协议自然失效，但因乙方违背协议，造成主合同终止，不影响本协议责任条款的效力。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各持一份，甲方上级主管部门备案一份。

甲方：_______（盖章）。

乙方：_______（盖章）。

负责人：_______（签字）。

负责人：_______（签字）。

签订日期：_______年_______月_______日

责任分担协议书篇二

国家对集体林权制度改革的'实施，是进一步明确产权，完善农村集体林地承包政策，明确经营主体和收益主体，推进林业主体改革，实惠林有主、主有权、权有其责、责有共利的目标。为此，经家庭内部成员协商，一致达成如下协议：

一、原林权户主，擦罗乡楠桠七组秦德友现变更为继承人秦志强继承。

二、涉及原来的责任山的面积，确权后按照摊林地面积为87.3亩。

三、今后责任山的保护与发展由各自负责，产生的经济效益归已所有。

四、如有未尽事宜，另行协商解决。

五、此协议一式肆份，原件送乡政府存档，复印件送村民委员会以及每户一份，签字盖章之日起生效。

户主签字：身份证号：

户主签字：身份证号：

组上意见：

村上意见：

年月日

责任分担协议书篇三

为了加强安全防范、杜绝隐患、落实责任、确保学校财产和师生生命安全，落实每位教师的工作责任，杜绝工作中玩忽职守、敷衍了事的失职行为的发生。按照上级安全工作会议的要求，本着分级管理，明确责任的原则，学校与教师签订安全责任协议书。内容如下：

1、学校责任检查、维护学校教学设施，预防和消除教育教学环境中存在的安全隐患。

2、每学年的工作计划和总结应有安全工作的内容并按计划实施。

3、学校要积极动员学生家长给学生购买学生平安险。

1、上课铃声一响，任课教师必须马上进入教室，任何教师未经教导处同意，不得擅自调课，教师不得中途擅自离开课堂。

2、重视做好学生思想工作，不能体罚、变相体罚、谩骂、驱赶学生。课间要关注学生行为，学生出现行为异常时，要及时询问、制止、防止发生意外情况。学生上课时，教师不准以任何理由让其离开课堂。无特殊情况，课间不得指派学生外出。未经学校同意，不得提前下课、放学。

3、体育教师在上课时，要组织好学生，在学习中要做好示范动作，并有保护措施。

4、实验教师在上实验课时，要组织好学生，提前向学生讲清注意事项和实验安全，并做好示范。注意保管好实验药品及器材。

5、教师是课堂安全的直接责任人，上课期间，学生突发疾病或发现学生有异常情况，任课教师应及时妥善处理并报告班主任，协助班主任做好学生的就医工作。班主任应及时和学生家长取得联系，重大事故应及时向学校报告。

6、如有学生无故没有按时到校，班主任必须及时与其家长取得联系，追查缺课原因。科任教师每节上课时，应清点该班学生人数。对缺席的'学生应逐一核实，对去向不明的学生应及时和班主任联系，进行核实。

7、班主任要经常对学生进行安全教育并组织学生学习自救方法和自救措施。

8、班主任要组织好每天的放学工作并在门房签字。放学后，教师若滞留学生，教师必须在场。节假日，未经学校同意，不得让学生来校。

9、上午上最后一节课和上晚课的教师要组织、带领学生进餐、就寝。学生就寝后，和保育员办完交接手续后方可离开。

10、不准私下允许非寄宿生参加学校组织的寄宿生晚课。

12、除上述内容外，教师必须同时遵守执行学校其它安全管理制度(如向前小学教师值日管理制度)。

13、对于因工作疏忽而造成学生伤害的，要依据相关规定或法律追究其责任。

14、本协议经双方签字后生效。此协议一式两份，教师和学校各执一份。

责任分担协议书篇四

根据(中华人民共和国公司法)，我们各股东经过慎重研究，一致同意按照该法律规定,自愿出资申请设立一个有限责任公司，特制定协议如下：

一、申请设立的有限责任公司名称拟定为“ ******有限责任公司”(以下简称公司)，公司名称以公司登记机关核准的为准。

二、公司主要经营********* 行业。公司地址:*** 市**区*** ****号 。

三、公司股东共***个，其中自然人**个，企业法人**个，社会团体法人**个，事业法人**个。分别为：

xxx(自然人)，现住址 ，身份证号为 。

xxx(自然人)，现住址 ，身份证号为 。

xxx(自然人)，现住址 ，身份证号为 。

xx公司，住所在 ，企业法人营业执照号为*****，住所在****。

研究所(中心等)，住所在 ，审批文号为 。

四、公司注册资本为人民币** 万元。各股东出资额和出资方式为：

xx出资 万元，其中以货币(或者实物、工业产权、非专利技术、土地使用权)方式出资 万元。

xx出资 万元，其中以货币(或者实物、工业产权、非专利技术、土地使用权)方式出资 万元。

五、公司名称预先核准登记后，应当在 天内到银行开设公司临时帐户。股东以货币出资的，应当在公司临时帐户开设后 天内，将货币出资足额存入公司临时帐户。

六、用实物(或者工业产权、非专利技术、土地使用权)出资，应当经有企业法人资格的评估机构评估作价，在公司注册资本验证后 天内，依法办理其财产全的转移手续，并在申请公司设立登记时向公司登记机关提交有关证明。

七、股东不按协议交纳所认缴的出资，应当向已足额交纳出资的股东承担违约责任，承担办法为 。

八、股东以其出资额为限对公司承担责任，公司以其全部资产对公司的债务承担责任。

九、全体股东同意指定 (股东)为代表或者共同委托的代理人(指具有代理业务的公司派员或者律师事物所的律师)作为申请人，向公司登记机关申请公司名称预先核准登记和设立登记。申请人应保证向公司登记机关提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性，并承担责任。

十、因各种原因导致申请设立公司已不能体现古原本意愿时，经全体股东一致同意，可停止申请设立公司，所耗费用由各股东按 办理承担。

股东签名、盖章：

签协议的地点：

签协议的时间：

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为适应中国济济体制改革和市场经济的最新形势，探索企业咨询服务业的发展新模式，合作各方经充分协商，一致同意共同出资设立_________有限公司(以下简称“本公司”)，合作各方依据(中华人民共和国公司法)等有关法律法规，签订如下协议，作为各方发起行为的规范，以资共同遵守。

本协议于_________年_________月_________日由下列各发起方在_________签署：

甲方：_________住所：_________

乙方：_________住所：_________

丙方：_________住所：_________

丁方：_________住所：_________

戊方：_________住所：_________

戌方：_________住所：_________

第一章公司宗旨与经营范围

1．1本公司的中文名称为：“_________有限公司”。

1．2本公司的住所为：_________。

1．3本公司的组织形式为：有限责任公司。

1．4本公司的经营宗旨为：_________。

1．5本公司的经营范围为：_________。

第二章注册资本

2．1本公司的注册资本为人民币_________元整，各发起人全部以现金出资，其中：

戌方：出资额为_________元，以现金出资，占注册资本的_________％。

第三章发起人的权利、义务

3．1发起人的权利

3．1．1申请设立本公司，随时了解本公司的设立工作进展情况。

3．1．2签署本公司设立过程中的法律文件。

3．1．3审核设立过程中筹备费用的支出。

3．1．4推举本公司的执行董事候选人名单，各方提出的执行董事候选人经本公司股东会按本公司章程的规定审议通过后选举产生，执行董事任期三年，任期届满可连选连任。执行董事任期届满前，股东会不得无故解除其职务。本公司设执行董事一人。本公司总经理由执行董事提名，股东会聘任，任期三年，可连聘连任。

3．1．5提出本公司的监事候选人名单，经本公司股东会按本公司章程的规定审议通过后选举产生，监事任期三年，任期届满可连选连任。本公司设监事一人。

3．1．6本公司成立后，足额缴付出资的发起人有权要求公司向股东及时签发出资证明书。出资证明书应当载明下列事项：

(一)公司名称；

(二)公司登记日期；

(三)公司注册资本；

(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期；

(五)出资证明书的编号和核发日期。

出资证明书由公司盖章。

3．1．7在本公司成立后，按照国家法律和本公司章程的有关规定，行使股东权利、承担股东义务。

3．2发起人的义务

3．2．1按照法律规定和本协议的约定，自本协议生效之日起三日内将认购本公司股份的资金及时、足额地划入为设立本公司所指定的银行帐户。

3．2．2及时提供本公司申请设立所必需的文件材料。

3．2．3在本公司设立过程中，由于发起人的过失致使公司受到损害的，对本公司承担赔偿责任。

3．2．4发起人未能按照本协议约定按时缴纳出资的，除向本公司补足其应缴付的出资外，还应对其未及时出资行为给其他发起人造成的损失承担赔偿责任。

第四章筹备、设立与费用承担

4．1在本公司设立成功后，同意将为设立本公司所发生的全部费用列入本公司的开办费用，由成立后的公司承担。

4．2在本公司不能成立时，同意对设立行为所产生的债务和费用支出按各发起人的出资比例进行分摊。

第五章发起人各方的声明和保证

本发起人协议的签署各方作出如下声明和保证：

5．1发起人各方均为具有独立民事行为能力的自然人，并拥有合法的权利或授权签订本协议。

5．2发起人各方投入本公司的资金，均为各发起人所拥有的合法财产。

5．3发起人各方向本公司提交的文件、资料等均是真实、准确和有效的。

第六章本协议的解除

只有当发生下列情形时，本协议方可解除：

6．1发生不可抗力事件：

6．1．2不可抗力事件发生后，任何一方均可在事件发生后的三天内通知对方解除本协议，并各自负担此前有关本协议项下的支出。

6．2各方协商一致同意解除本协议，并已就协议解除后的善后事宜作出妥当安排。

第七章争议的解决

履行本协议过程中，发起人各方如发生争议，应尽可能通过协商途径解决；如协商不成，任何一方均可向_________法院起诉，级别管辖遵守法律的相关规定。

第八章协议的生效

8．1本协议一式六份，自发起人各方签字或盖章后生效。

8．2如无相反证明，本协议首部列明的日期即为本协议签署的日期。

第九章其他

9．1本公司的具体管理体制由本公司章程另行予以规定。

9．2未尽事宜，发起人各方应遵循诚实信用、公平合理的原则协商签订补充协议，以积极的作为推进本公司的设立工作。

发起人(签字)：_________发起人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

发起人(签字)：_________

_________年____月____日

责任分担协议书篇五

乙方：_________。

丙方：_________。

丁方：_________。

戊方：_________。

己方：_________。

鉴于：

（2）本协议各方自愿以其已拥有的有限责任公司的股权，认购股份有限公司的发起人股份。

为了规范股份公司的设立行为，明确发起人各自的权利和义务，经协商，本协议各方同意共同发起设立股份有限公司，并达成发起人协议如下，以资信守。

第一章股份公司名称、宗旨、经营范围及管理形式。

股份公司名称：_________股份有限公司（简称股份公司）。

住所：_________。

第二条经营宗旨：_________。

第三条经营范围：_________。

第四条管理形式。

1、股份公司的全部资产分为等额股份，股东以其所持股份对股份公司的债务承担责任。

2、发起人作为股份公司股东，按照《公司法》和有关法律、法规和股份公司章程的规定，享有权利和承担义务。

3、股份公司享有由股东投资形成的全部法人财产所有权，依法享有民事权利，独立承担民事责任。股份公司以其全部法人财产依法自主经营、自负盈亏。股份公司实行权责分明、科学管理、激励和约束相结合的内部管理体制。

第五条组织机构。

1、股份公司的最高权力机构是股东大会。

2、股份公司设立董事会。

3、股份公司设立监事会。

4、股份公司设经营管理机构。

第六条设立方式。

股份公司采取有限责任公司变更公司类型的形式，由甲方、乙方、丙方、丁方、戊方及己方等共同作为发起人发起设立。

股份公司成立后，拟适时申请在中国境内二级市场上市，并成为上市公司。

第七条股份总额。

股份公司成立时发行股份总额为_________万股，股份公司的股份每股面值为人民币_________元，股份公司注册资本为人民币_________元。

股份公司成立后拟在国内二级市场发行约_________万股，具体数额届时由股东大会决议确定。

第八条发行股份方式。

股份公司发行的全部股份由各发起人足额认购，以有限责任公司截止至_________年_________月_________日之经审计账面资产按1：1的比例折算。股份公司转为上市公司发行股份的方式届时由股东大会决议确定。

第九条股份类别。

股份公司的股份，在股份公司成立时设定为人民币普通股，同股同权、同股同利。

第十条发起人认缴股份数额、出资比例。

责任分担协议书篇六

甲方：

法人代表：

乙方：

身份证号：

甲乙双方就《联合成立房地产开发有限责任公司协议》未尽事项经协商达成如下补充协议：

一、甲乙双方分别于20xx年12月24日、20xx年 4月 3日签订的《国湘?汇丰嘉源项目内部承包协议》和《联合成立房地产开发有限责任公司协议》均为双方真实意愿表示。

二、《国湘?汇丰嘉源项目内部承包协议》效力不受《联合成立房地产开发有限责任公司协议》影响，《联合成立房地产开发有限责任公司协议》未涉及到的或与《国湘?汇丰嘉源项目内部承包协议》相冲突的事项均以《国湘?汇丰嘉源项目内部承包协议》的约定为准。

三、根据《联合成立房地产开发有限责任公司协议》成立的开发公司，其注册资本金及组建费用均由乙方全部承担，相关的所有手续由乙方办理，运营过程中的一切债权债务（包括甲方承担部分）由乙方全部负责。

四、本合同一式四份，双方各执二份，双方签字后生效。

甲方（签章）： 乙方（签字）：

法定代表人：

20xx年xx月xx日

责任分担协议书篇七

根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定，为确保租赁房屋的安全使用与管理，经双方商定，就乙方承租甲方的____________房屋订立本安全责任协议书。

一、本协议为________________房屋租租赁合同的附件，与房屋租赁合同具有同等的法律效力。

二、根据房屋租赁合同，甲方应向乙方提供符合房屋使用条件的'房屋，乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容，保障使用安全，否则甲方有权解除合同并追究乙方的违约责任：

1.租赁房屋不得擅自改变使用用途，一经发现视租赁合同终止，由乙方承担违约责任。

2.租赁房屋只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经发现将立即视租赁合同终止，甲方不承担毁约责任。

3.严禁私自改变房屋结构和设备，简单装修的需经甲方同意，未经同意私自装修的一经查出将追究法律责任。

4.不准在公用部位堆放杂物、垃圾，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。

5.租赁房屋内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等，严禁私拉乱接电线，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。

6.房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。

7.凡经营性房屋和厂房的必须按照有关消防规定配备消防用品，一经发现违反规定的将追究法律责任。

四、本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：____________

乙方：____________

____年____月____日

责任分担协议书篇八

乙方：xxx。

为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：

1.保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。

2.保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。

3.保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒队员注意安全。

违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。

1.在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任。儿童至少有一成人同行，离队时候请示营长同意。归队时立即销假。

2.活动中不得有任何危及他人或自身安全的行为。不在危险的`地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

3.不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。

违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。

甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。

同乙方所参加的活动时间，从乙方报到时生效，活动结束时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。

五、本协议随报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。

甲方签章：乙方签名：

年月日年月日。

责任分担协议书篇九

乙方：

身份证号：

联系方式：

经甲乙双方协商，本着公平公正、诚实守信原则，根据《中华人民共和国合同法》以及《中华人民共和国侵权责任法》之相关规定，现就乙方购买、运送甲方生产的余料及锯木灰事项做如下规定：

1. 合同基本内容

1.1 单价：中纤板余料及锯木灰价格为人民币200元~300元吨。具体价格以交易时市场价格为标准具体商定。

1.2 保证金：乙方需交付保证金人民币10000元（大写：人民币壹万元整），须在合同签订时交给甲方旗下各个系列负责人。该保证金在合同期限届满，乙方无任何过错及违约的情形下退还（无息）。

1.3 计量方式：由乙方将中纤板余料及锯木灰运送到甲方指定地点进行过磅称重。甲乙双方必须同时对过磅情况进行监督，并签字认可。若乙方不通过甲方私自过磅，实际重量则按票据上所载数量之三倍计算。

1.4 结算日期及方式：乙方必须于每月24日结清本结算月的所有价款，延迟一天则需向甲方缴纳迎接价款总额的5‰天向甲方支付滞纳金。支付方式： 收款人：

2. 甲方的权利及义务

2.1 甲方有权按约定每月24日收取货款。

2.2 甲方有权在合同到期时，由于乙方未遵守合同而扣留其保证

金。

2.3 甲方有义务负责将每日需运送出售的中纤板余料及锯木灰运送到指定地点。

2.4 在合同履行期内，甲方不得将中纤板余料及锯木灰专销权授予第三方，否则将承担违约责任，支付乙方人民币10000元（大写：人民币壹万圆）。

2.5 若出现由于乙方过错所导致的安全事故，乙方应自觉主动承担责任，不得与第三人恶意串通损害甲方的合法权益、干扰甲方正常营运，否则将赔付甲方人民币50000元（大写：人民币伍万元整）的违约金。

2.6 甲方为督促乙方尽到其对员工的安全保障义务，共同维护乙方员工人身、财产安全，甲方一旦发现乙方未为其员工进行安全培训及安装安全防护设备，甲方有权扣除或没收该保证金。

3. 乙方的权利和义务

3.1 乙方工作人员进入甲方厂区必须遵守其《保卫制度》、《消防安全制度》等相关规定，否则因此造成的损失由乙方承担。

3.2 乙方所雇佣的工人应具备与劳动强度相符合的身体素质，乙方在其上岗作业前应对其员工做相应的安全培训工作。

3.3 乙方提供的运输车辆应符合作业标准，且需在车上安装相应的保护措施，以免使其员工受到不必要的伤害。

3.4 乙方在接到甲方装车通知后第二天需到甲方处将中纤板余料及锯木灰全部装车，若出现未经甲方同意而停运或延期、因未装完余料及锯木灰而导致消防隐患的，乙方须支付人民币500元次（每月结账时支付）的违约金。

3.5 因乙方员工自身原因或乙方未尽到上述安全保障义务导致乙方员工在作业过程中遭受人身、财产损害的，乙方自行负责，不得将责任推卸至无过错的甲方。

3.6 乙方应自行为其员工购买相应的保险，以期更好的保护其员工的权益。

3.7 乙方若擅自解除合同中止合作，需付甲方违约金人民币10000元（大写：人民币壹万元整）。

4.本合同期限为签订之日起一年。

5.本协议内容系双方当事人真实意思之表示，不存在重大误解 、显失公平等情形。

6.该协议在履行过程中发生的争议,由双方协商解决。如果双方不能协商一致时，向合同履行地法院（即甲方所在地人民法院）起诉。 （本合同以下无正文，仅为签字盖章页）

甲方：乙方：

授权人： 授权人：

日期：日期：