服务知情同意协议书范本 服务同意书怎样填(八篇)

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服务知情同意协议书范本一

乙方：_________

目前甲方人员工资负担严重超出现有运营能力，需进一步压缩人员编制，以缓解人员工资支付压力，进而与乙方协商解除双方于20xx年9月12日所签订的《服务合同》。现甲乙双方就《服务合同》的解除事宜，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规，遵循平等自愿、协商一致、的原则，一致同意订立本保安服务合同解除协议（以下简称协议）。

20××年2月20日，所有合同人员服务提供及工资计发截止20××年2月20日24时。

合同解除后双方互不承担任何经济或其他责任。

甲方：_________（盖章）

乙方：_________（盖章）

法定代表人：_________

法定代表人：_________

或委托代理人：_________

或委托代理人：_________

_________年_________月_________日

服务知情同意协议书范本二

61、不让来院的同志和病友在我这里受到冷遇。

62、维护客户的利益坚持诚信服务的原则。

63、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。

64、救死扶伤，尽职尽责。

65、病人永远是第一位的。

66、努力用心，为您服务。

67、客户至上用心服务。

68、建立健全公共卫生服务网络，有效防治传染病;

69、树公共卫生爱心、热心、细心、耐心的服务理念。

70、建文明社区，树婚育新风。

71、追求客户满意是我们的责任。

72、保护身体健康，促进经济发展。

73、追求卓越，服务尽善尽美。

74、不是境况造就人，而是人造就境况。

75、不让医院的形象和声誉在我名下受到影响。

76、你的满意是“12319”城建热线的愿望。

77、您在基本公共卫生服务的关爱里。

78、你使用放心，我们努力用心。

79、忍耐力较诸脑力，尤胜一筹。

80、健康体检保健康。

服务知情同意协议书范本三

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国民法典》等相关法律、法规的规定，经甲、乙双方协商一致，就乙方向甲方提供上和城员工餐厅服务等事宜，达成如下协议：

一、服务内容、方式及要求：

1、服务内容：乙方负责完成甲方员工餐厅原材料供应及菜品出品等工作。

2、服务方式

(1)服务期间，甲方向乙方提供服务场地。乙方履行本协议约定事项所需水、电、燃料、米、面、油、蔬菜等原材料以及厨房用品、器具等，由乙方按照双方确定的每周菜谱及甲方服务要求自行采购，并承担因此产生的费用。

(2)乙方自行组织员工提供本协议约定服务。

3、服务要求

(1)乙方为甲方提供的原材料必须自合法渠道采购，尽量具备食品检验检疫合格证、食品安全合格证、食品质量保证卡等有效、合格证明，原则上不得采购半成品及熟食品。

(2)乙方所提供原材料必须新鲜、安全、无污染，严禁购买腐烂变质或假冒伪劣产品，否则，由此造成的食品安全责任由乙方承担。

(3)洗洁精、罩滤、锅铲、毛巾、食品袋、筷子、一次性饭盒等易耗品包括在原材料供应范围内，由乙方一并采购，并承担费用。

(4)乙方必须保证菜品出品质量达到甲方要求，不得以次充好，降低甲方用餐标准。

二、服务期限：

服务期限为1年，自 年 月 日起至 年 月 日止，服务期限届满，乙方如欲与甲方续签协议，须在服务期限届满前3个月内告知甲方，由甲方决定是否续签。

三、服务费用及结算方式：

1、本协议服务费用标准为每人每天 元，双方按月结算服务费用。

2、本协议履行期间，甲方按月向乙方提供就餐人员名单，用于结算上月服务费用。

3、本协议履行期间，双方应于每月10日前完成上月服务费用的结算，乙方应于每月15号前开具甲方认可的、与上月结算款等额的正式发票，甲方于收到发票后 7 个工作日内向乙方支付上月服务费(上述日期如遇节假日则相应顺延)。

4、甲方以银行转账方式向乙方支付服务费，乙方指定银行收款账户信息如下：

账户名称：西安市未央区春天食材供应部

银行卡号：

开户银行：

四、膳食供应要求

1、就餐标准：每人每天21元就餐标准。

2、就餐时间：

早餐：

中餐：

晚餐：

夜餐:

3、甲方可根据项目要求变更就餐时间，乙方应积极配合，并须准时开餐，做到饭热菜香。

五、双方的权利及义务

1、甲方的权利及义务

(1)本协议履行期间，甲方负责提供每月就餐人数，如有较大人员变动应及时通知乙方。

(2)甲方负责协助维护食堂的就餐秩序。

(3)甲方有权监督乙方是否严格按本协议要求和标准供应膳食。甲方可派专人进行质量、卫生评定，确保乙方严格按本协议约定提供服务。若乙方提供的膳食出现严重的卫生和质量问题或出现其它违反本协议约定的情况，甲方有权提出合理建议，且乙方需在甲方限定时间内积极改善并纠正，否则甲方可以书面形式提出警告，并自服务费中扣除 10000元作为违约金，书面警告3 次以上(含本数)，甲方可单方解除本协议。

2、乙方的权利及义务

(1)乙方应严格按照本协议约定的要求和甲方伙食标准为甲方提供相关服务。

(2)乙方保证，在本协议约定用餐时间内,甲方所有员工均可用餐,不得出现甲方员工无餐可用的现象。否则，乙方应负责解决甲方员工用餐事宜，由此产生的费用由乙方承担;给甲方造成损失的，甲方有权向乙方追偿。

(3)乙方保证，甲方员工用餐期间饭菜温热，不得出现冷菜、冷饭现象，甲方如有个别部门员工因生产需要，需要提早或延后就餐，在事先通知乙方后，乙方应配合并保证供应温热的饭菜。

(4)乙方应预留每一餐食物一份至下餐，作为备检验食物来源，若甲方员工出现食物中毒等现象，乙方应将上述材料交由有关部门调查中毒原因。

(5)乙方负责服务场地的清洁、消毒工作，以及服务场地周边环境卫生，做到“一天一清扫，三天一大洗”，且应做好相关作业记录。

(6)乙方工作人员应接受甲方监督，并遵守甲方规章制度，如若出现其他违规事项，具体处理措施参照《附件一，员工餐厅服务外包其他管理条款》。

(7)工作期间，乙方工作人员应着统一工衣、工帽以及口罩。上述工衣、工帽、口罩由乙方自行提供。

(8)乙方工作人员应礼貌待人，对待甲方员工人人平等，对甲方员工提出的合理意见应积极改善，不得出现在甲方场所打闹、喧哗等不文明行为，否则甲方有权要求乙方每次支付违约金人民币1000元。

(9)乙方应保证饭菜质量及卫生，不得提供隔夜饭菜和变质食品给员工，如乙方提供的食物发生食物中毒事件，其后果和经济责任由乙方承担;导致甲方承担的，甲方有权向乙方追偿。

(10)乙方员工必须持有效健康证方可上岗。

(11)乙方应于每周五公布经甲方确定的下周菜谱，以便甲方员工参考和监督。

(12)本协议终止，双方不再续约的，乙方应于甲方要求期限内撤离服务场地;撤离期限届满，甲方有权对服务场地遗留物进行处理，且不承担任何责任。

六、卫生管理和环境保护

1、本协议履行期间，乙方应做好服务场地内的环境卫生工作，应保持卫生、整洁。

2、乙方垃圾污物由乙方自行清理，乙方应按指定地点放置，不得随意丢弃。否则，因此产生的一切不利后果由乙方承担;导致甲方承担的，甲方有权向乙方追偿。

3、厨房用品、器具严格实行“一洗、二过、三消毒”清洁规程。

4、乙方应遵守国家和地方安全卫生相关规定，做到优秀服务、文明服务，严格把好饭菜的质量关，禁止腐烂变质的食物进入食堂。

七、违约责任

1、甲、乙双方如欲提前终止本协议，须提前30天以书面形式通知对方，否则视为违约，违约方应向守约方支付本协议终止前一个月的月服务费作为违约金;任何一方无故终止本协议，视为违约，违约方应向守约方支付本协议终止前一个月的月服务费作为违约金。违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应负责补足。

2、本协议履行过程中，乙方如擅自停工、消极怠工或毁约造成甲方员工无法用餐时，甲方有权不向乙方支付该月的月服务费用，并有权要求乙方每次支付违约金人民币20__元。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方还应负责补足。

3、任何一方违反本协议的其他约定即视为违约，违约方应向守约方支付违约金人民币 元，违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应负责补足。本协议另有约定的，从其约定。

八、其他约定

1、甲方与乙方提供服务的人员之间无劳动关系，不对乙方人员进行管理;如因服务需要乙方工作人员需配带甲方单位工牌等标志，亦不表示甲方与该工作人员间存在劳动关系。

2、乙方应自行组织其员工按本协议约定提供服务，自行对员工进行组织、管理、培训、安全教育，自行要求员工以符合安全规范和技术规范的方式提供服务;在服务过程中，乙方及其员工应自行保管其工具或其它财物。

3、乙方工作人员在服务过程中受到人身伤害或财产损失的，或导致他方遭受人身伤害或财产损失的，由乙方自行承担相关责任;导致甲方承担的，甲方有权向乙方追偿。

4、乙方应健立健全各项规章制度及有关岗位责任制和操作规程，并敦促工作人员严格按制度和操作规程工作。制度内容主要包括：工作时间、工作职责、防火、防毒、防盗、卫生管理等方面。

5、本协议履行期间，乙方服务场地全天均应有员工值班，严防火灾、中毒、盗窃等安全责任事故发生。若发生安全责任事故，一切责任由乙方承担。甲方有权对乙方的防范工作进行监督和检查。

6、乙方使用服务场地应以服务甲方为唯一目的，不得对外营业，不得改变用途，不得转租。

7、乙方与第三方发生的一切债权、债务等纠纷均由乙方自行解决，与甲方无关。

九、不可抗力

因自然灾害、政府行为等不可抗力事件，导致本协议部分或全部无法履行、迟延履行的，双方及时协商解决且互不承担违约责任。

十、争议解决

本协议履行期间发生的争议，双方可协商解决，协商不成的，双方均有权向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、附则

1、本协议未尽事宜，双方协商解决并签订补充协议，补充协议为本协议重要组成部分。

2、本协议附件为本协议重要组成部分，与本协议具有同等法律效力。

3、本协议自双方签字盖章或盖章之日起即生效。

4、本合同一式三份，甲方执贰份、乙方执一份，具有同等法律效力。

(本页以下无协议正文，为协议签署部分)

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

法定代表人或 法定代表人或

授权代理人： 授权代理人：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

服务知情同意协议书范本四

诚信天下，汇通财富。

诚信聚银，择善立行。

诚通天下，业精百年。

诚融万物，行达高远。

诚获信赖，信赢精彩。

诚待天下客，心有大未来。

诚•载梦想惠•泽农商。

承信，德广，融天下。

承农•诚商，知行•致远。

草根银行，尊贵服务。

不变的承诺，永远的服务。

笔笔精彩，款款真情。

“农”为本，“商”聚德，“行”至诚。

“德”承天下，“信”创未来。

以诚为商，行者无疆。

仪•心为您，征•诚相伴。

行行兴永康，家家信合行。

信立行达兴天下。

信立天下，行达高远。

信立天下，心赢未来。

信立天地，心有未来。

信立农商，情融城乡。

信抚天下，诚顺万家。

信达，诚至，通天下。

服务知情同意协议书范本五

1、本合同当事人。

委托方（以下简称甲方）名称：________业主大会。

受委托方（以下简称乙方）名称：______________。

物业管理资质等级证书编号：__________________。

根据有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方选聘（或续聘）乙方为（物业名称）提供物业管理服务，订立本合同。

2、物业管理区域基本情况物业名称：物业用途：座落：四至：占地面积：总建筑面积：委托管理的物业范围及构成细目。

1、制定物业管理服务工作计划，并组织实施。管理与物业相关的工程图纸、住用户档案与竣工验收材料等。

2、房屋建筑共用部位的日常维修、养护和管理，共用部位包括：楼盖、屋顶、外墙面、承重墙体、楼梯间、走廊通道。

3、共用设施设备的日常维修、养护和管理，共用设施设备包括：共用的上下水管道、共用照明。

4、共用设施和附属建筑物、构筑物的日常维修养护和管理，包括道路、化粪池、泵房、自行车棚。

5、公共区域的绿化养护与管理。

6、公共环境卫生，包括房屋共用部位的清洁卫生，公共场所的清洁卫生、垃圾的收集。

7、维护公共秩序，包括门岗服务、物业区域内巡查。

8、维持物业区域内车辆行驶秩序，对车辆停放进行管理。

9、消防管理服务，包括公共区域消防设施设备的维护管理。

10、电梯、水泵的运行和日常维护管理。

11、房屋装饰装修管理服务。

12、其他委托事项：

（1)________________________________。

（2）_______________________________。

（3）_______________________________。

1、乙方提供的物业服务质量按以下第项执行：

（1）执行________市国土资源和房屋管理局发布的《________市住宅物业管理服务标准》规定的标准一，即普通商品住宅物业管理服务标准。

（2）执行_________市国土资源和房屋管理局发布的《_______市住宅物业管理服务标准》规定的标准二，即经济适用房、直管和自管公房、危旧房改造回迁房管理服务标准。

（3）执行双方约定的物业服务质量要求，具体为：_____________________________。

1、（适用于政府指导价）物业服务费用执行政府指导价。

（1）物业服务费由乙方按元/平方米。月向业主（或交费义务人）按年（季、月）收取。（按房屋建筑面积计算，房屋建筑面积包括套内建筑面积和公共部位与公用房屋分摊建筑面积。）其中，电梯、水泵运行维护费用价格为：____________。按房屋建筑面积比例分摊。

（2）如政府发布的指导价有调整，上述价格随之调整。

（3）共用部位、共用设施设备及公众责任保险费用，按照乙方与保险公司签定的保险单和所交纳的年保险费按照房屋建筑面积比例分摊。乙方收费时，应将保险单和保险费发票公示。

2、（适用于市场调节价）物业服务费用实行市场调节价。

（1）物业服务费由乙方按元/平方米。月向业主（或交费义务人）按年（季、月）收取。（按房屋建筑面积计算，房屋建筑面积包括套内建筑面积加公共部位与公用房屋分摊建筑面积。）其中，电梯、水泵运行维护费用价格为：______________。按房屋建筑面积比例分摊。

(2)物业服务支出包括以下部分：

①管理服务人员的工资、社会保险和按规定提取的福利费等。

②物业共用部位、共用设施设备的日常运行、维护费用。

③物业管理区域清洁卫生费用。

④物业管理区域绿化维护费用。

⑤物业管理区域秩序维护费用。

⑥办公费用。

⑦物业管理企业固定资产折旧。

⑧物业共用部位、共用设施设备及公众责任保险费用。

⑨其它费用：_____________________________。

（3）（适用于包干制）物业服务费如需调整，由双方协商确定。

（4）（适用于酬金制）从预收的物业服务费中提取%作为乙方的酬金。

（5）（适用于酬金制）物业服务费如有节余，则转入下一年度物业服务费总额中。如物业服务费不足使用，乙方应提前告知甲方，并告知物业服务费不足的数额、原因和建议的补足方案，甲方应在合理的期限内对乙方提交的方案进行审查和作出决定。

（6）（适用于酬金制）双方约定聘请/不聘请专业机构对物业服务资金年度预决算和物业服务资金的收支情况进行审计。聘请专业机构的费用由全体业主承担，专业机构由双方协商选定/（甲方选定、乙方选定）。

3、共用部位共用设施设备的大、中修和更新改造费用从专项维修资金支出。

4、停车费用由乙方按下列标准向车位使用人收取：

（1）露天车位。

（2）车库车位（租用）：_____________。其中，物业管理服务费为：车库车位（已出售）。

5、乙方对业主房屋自用部位、自用设备维修养护及其他特约服务的费用另行收取，乙方制定的对业主房屋自用部位、自用设备维修养护及其他特约服务的收费价格应在物业管理区域内公示。

1、审定乙方制定的物业管理服务工作计划。

2、检查监督乙方管理工作的实施情况。

3、按照法规政策的规定决定共用部位共用设施设备专项维修资金的使用管理。

4、（适用于酬金制）审查乙方提出的财务预算和决算。

5、甲方应在合同生效之日起日内向乙方移交或组织移交以下资料：

（1）竣工总平面图、单体建筑、结构、设备竣工图、配套设施、地下管网工程竣工图等竣工验收资料。

（2）设施设备的安装、使用和维护保养等技术资料。

（3）物业质量保修文件和物业使用说明文件。

（4）各专业部门验收资料。

（5）房屋和配套设施的产权归属资料。

（6）物业管理所必须的其它资料。

服务知情同意协议书范本六

甲方：____________

乙方：____________

甲乙双方本着互相尊重、精诚合作、互惠互利的原则，现就甲方委托乙方在乙方的网站上刊发广告的服务合作业务，经过友好协商，达成以下合同条款。

一、乙方有义务按照甲方的要求在下述版面、位置、篇幅和设计效果向甲方提供全方位的广告刊登服务。

刊登位置：______________________________________________

刊登面积：______________________________________________

刊登期限：______年_____月_____日至______年_____月_____日

客户要求：______________________________________________

合同金额：______________________________________________

二、广告以简明醒目为宜，突出宣传效果，由甲方提供广告的原稿，由乙方代做具体美工设计，完成制稿，不另收费。

三、根据《广告法》的要求，规范广告行为以防虚假广告，请甲方在签定合同时出具客户营业执照复印件。对广告上刊有“获奖、优质、商标、鉴定、专利、生产许可证”等字样的，应提交有关证明的复印件。

四、为保证广告能按时刊登，甲方应在签署本合同之日起，在广告刊登前前_________天，将所需资料寄到乙方，否则乙方有权对刊登期限作出调整。

五、甲方向乙方索取“广告合同”后，按要求填写一式二份，盖章后一并寄回或传真至乙方，待乙方盖章后，即向甲方返回合同一份。

六、凡在本网站刊登广告的客户，本网站将免费为客户向用户宣传、咨询客户的产品及相关服务。

七、关于付款方式，在本合同签署之日起一周内甲方将广告费用支付给乙方。

甲方(盖章)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日

乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日

服务知情同意协议书范本七

(以下简称甲方)：

(以下简称乙方)：

根据和等法律、法规规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就教育培训服务等事宜达成如下协议：

一、培训课程及相关内容

三、甲方权利义务

1.甲方权利

(1)按照培训机构的规定对乙方实施培训管理;

(2)按约定收取培训费用。

2.甲方义务

(1)制定较为详细的培训计划，包括授课教材版本及资料、节次、进度、期限、考勤(含授课老师和学生)、考试、乙方培训过程中的阶段性问题及分析报告、作业及试卷批改和授课老师资质等内容;

(2)按照约定提供培训服务;

(3)未经乙方同意，不得将乙方转让给其他教育培训机构或者交由其他教育培训机构培训;

(4)乙方在培训过程中遇到学习上的困难向甲方请教的，甲方应当免费解决;

(5)提供与培训内容相适应的培训环境;

(6)保护乙方在培训场所接受培训时的人身和财产安全。

四、乙方权利义务

1.乙方权利

(1)有接受教育培训服务的权利，可试听1课时课程;

(2)对甲方提供的培训服务有批评、建议的权利。

2.乙方义务

(1)遵守甲方的培训管理规定;

(2)如实提供与培训课程相关的学习情况;

(3)按照约定支付培训费用;

(4)乙方因特殊原因改变培训时间的，应提前48小时通知甲方并取得甲方同意;否则，视同培训课时发生。

五、违约责任

1.甲方未按期开展培训服务的，乙方有权要求甲方履行合同或者解除合同，并由甲方支付乙方违约金人民币元。

2.培训期间，甲方未取得乙方同意，擅自调换培训老师的，自调换培训老师之日起按照每次培训课时费用的标准退还应由原培训老师培训而未培训课时的相关费用，同时，支付乙方违约金人民币元。培训期间，甲方未取得乙方同意，擅自缩短培训课程时间的，应按照每次培训课时费用的标准退还尚未完成培训课时的相关费用，同时，支付乙方违约金人民币元。

3.在培训过程中，如出现培训机构及其主要负责人或骨干授课老师发生重大过错或意外事件等严重影响培训工作正常开展的，乙方可以解除合同，甲方应按照每次培训课时费用的标准退还尚未完成的有关培训费用。

4.因乙方原因推迟接受培训课程计划超过(日/周)的，甲方可以解除合同。乙方支付违约金人民币元后，甲方应退还乙方已交的培训费用。

5.因不可抗力等原因使甲乙双方无法继续履行本合同的，双方按照实际培训课时结算培训费用。

六、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议的，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下述第种方式解决：

1.向仲裁委员会申请仲裁;

2.依法向人民法院提起诉讼。

七、本合同未尽事宜，可由双方约定后签订补充协议。

八、本合同正本一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

九、本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

服务知情同意协议书范本八

甲方(服务机构)： 乙方(服务对象)： 丙方(担 保 人)：

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规

定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。

第一条 服务内容与要求

1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方

为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》(附件1)。

2.服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第

(1)《上海市养老机构设施与服务要求》。

(2)

第二条 服务期限

1.服务期限自年日至日。

第三条 服务费用

1.乙方支付甲方服务费用：人民币

其中床位(托管)费：人民币 护理费：人民币 元/ 。

2.

第四条 支付方式

1.服务费用支付方式选择以下第项执行。

(1)按月支付(每月日前支付当月费用)。

(2)其它 。

2.结算方式选择以下第项执行。

(1)现金结算 (2)支票转账

第五条 保证金

1.乙方支付甲方入院保证金：人民币订之日起本合同终止时根据实际使用情况结清。

第六条 甲方权利义务

1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。

2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》(1-3)(附件3)。

3.按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处臵：

(1)乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙

方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处臵，由此产生的费用由乙方承担。

(2)乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。

(3)乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。

a)乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的;

b)乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的;

c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。

第七条 乙方权利义务

1.如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。

2.配合甲方做好持续评估，确认照护等级。

3.入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：

(1)贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。

(2)未经甲方许可，不得使用自带家用电器。

(3)吸烟者应在指定地点吸烟。

(4)照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。

(5)出院时，应及时清理物品，结清相关费用。

第八条 丙方权利义务

1.有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。

2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》(附件

2)。

3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。

4.在乙方入住期间配合甲方管理：

(1)对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。

(2)乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。

(3)联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。

(4)当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。

第九条 保险

1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。

2.甲方打√无效)投保“养老机构责任险”。

3.乙方打√无效)投保“入住老人意外险”。

第十条 合同的解除

1.有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：

(1)乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。

(2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。

(3)逾期 月未支付费用(不得少于2个月)。

(4)乙方连续请假外出超过天(不得少于30天)。

2.有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：

(1)甲方丧失养老机构执业资格的。

(2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求，受到行政处罚的。

(3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。

第十一条 违约责任

1.甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔偿。

2.乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分费用的%向甲方支付违约金。

3.其他违约责任： 。

第十二条 其他约定

1.

2.

3. 第十三条 争议解决方式

合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解;也可提请上海仲裁委员会仲裁(不愿意仲裁而选择向法院提起诉..............讼的，请双方在签署合同时将此仲裁条款划去)。 ....................

第十四条 附则

1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。

2.本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。

3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

本合同附件：1.《首次服务项目确认表》

2.《首次入住健康状况介绍 》

3.《变更事项确认表》(1-3)

甲方(服务机构)：

名 称 住所(址) 邮编 法定代表人 联系电话 签字/盖章

乙方(服务对象)：

姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所(址) 户籍所在地 邮编 签字/盖章

丙方(担保人)：

姓 名 性 别 出生年月 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话 签字/盖章

签约日期 年 月 日