请求提高待遇报告的范文 关于提高工资待遇的申请报告(9篇)

在当下社会，接触并使用报告的人越来越多，不同的报告内容同样也是不同的。写报告的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编为大家带来的报告优秀范文，希望大家可以喜欢。

推荐请求提高待遇报告的范文(推荐)一

法定代理人/指定代理人：______________

委托诉讼代理人：______________

被申请人_______________

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销_____________仲裁委员会_________________号裁决。

事实和理由：

_____________年__________月__________日，_____________仲裁委员会作出(_____________)_________________号裁决：_________________(写明仲裁裁决结果)。

_________________(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附：仲裁委员会_________________号裁决书

申请人(签名或者盖章)______________

_____________年__________月__________日

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第五十八条、第五十九条制定，供当事人自收到裁决书之日起六个月内，向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销仲裁裁决用。

2.当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3.当事人提出证据证明裁决有下列情形之一的，可以向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：

(一)没有仲裁协议的;

(二)裁决的事项不属于仲裁协议的范围或者仲裁委员会无权仲裁的;

(三)仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的;

(四)裁决所根据的证据是伪造的;

(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的;(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿，徇私舞弊，枉法裁决行为的。

推荐请求提高待遇报告的范文(推荐)二

原告：_____________，女，__________年_____月_____日出生，汉族，工作单位：________________住址：________________电话：_____________

被告：_____________，男，__________年_____月_____日出生，汉族，工作单位：________________住址：________________电话：_____________,与原告系夫妻关系

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生儿子__________由被告抚养，原告每月支付抚养费到__________元。

3、分割婚后共同财产,双方无共同债务。

4、诉讼费由被告负担。

事实与理由

_____________

________________

推荐请求提高待遇报告的范文(推荐)三

原告：_________________，男，__________岁，汉族，住所地：_________________辽宁省沈阳市__________

电话：______________

被告：_________________刘_______________，男，__________岁，汉族，住所地：_________________天津市南开区__________

电话：_________________

案由： 租赁合同纠纷

诉讼请求：

1.判令被告立即腾出所租赁的房屋;

2.判令被告支付违约金_______________元整;

3.判令被告承担诉讼费用。

事实与理由：

原告与被告签订了《房屋租赁合同》，因双方对有关约定事项发生异议，于是经双方协商，在20__年__________月初，对原合同有关条款进行了修改，从新签定了《房屋租赁合同》，原合同作废并已销毁。被告在合同履行期间，违反《房屋租赁合同》第十条第7款(即乙方保证承租甲方的房屋为无明火商业用房使用，遵守中华人民共和国法规和政府相关规定，合法经营。因乙方违法经营而给甲方造成的连带损失，甲方有权收回房屋并不退还押金，由此给甲方造成的损失由乙方负责赔偿。)和第十一条第一款第一项(即租赁期间，乙方有下列行为之一，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应按照合同总租金的10%向甲方支付违约金。a：_________________改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法经营的。)的约定，使用明火和进行无照违法经营。20__年2月__________日，原告向被告送达了《告知书》，要求被告停止使用煤气罐，被告不予理睬，拒不接受。20__年3月__________号，物业向被告送达了《通知函》，要求被告停止使用煤气罐，被告仍然不予理睬，拒不接受。

被告的行为严重违反了双方的协议约定，损害了原告的合法权益，为了维护原告的合法利益不受侵害，起诉至贵院，恳请贵院能依法维护原告的合法权益，维护法律的权威性和严肃性。

此致

北京市__________区人民法院

起诉人：_________________

附：_________________本诉状副本一份;证据材料五份

____ 年 _____ 月 _____ 日

推荐请求提高待遇报告的范文(推荐)四

xx新区建设管理委员会：

xx医院项目在市委、市政府、xx区委、区政府及市、区二级相关部门的重视和关心下，进展比较顺利。一期工程主体建筑全面竣工，内部装修和设备安装调试进入扫尾阶段，各科室专家技术骨干已到位，预计于xx年9月开业。

鉴于医院开业前的各项验收审批等准备工作繁多，时间紧、任务重，特恳请xx新区建设管委会并上报区政府协调解决以下事项：

一、请求区政府成立一个专门的工作小组，加强对我院的领导及协调。

二、医院的用水、电、气等基础配套工程的建设处于最后攻关阶段，要求在七月底前实现内外网相连接，确保8月初进入调试运行。

三、医院是一个特殊的行业，工程竣工后涉及验收、检测、检查、审批的程序很多，按程序逐项逐级验收会延误开业时间，请求政府组织相关部门交叉检查验收，节省时间。

四、医院竞买的位于路西侧、路北侧的20亩宗地，主要用途是建医院员工配套宿舍楼，不对外销售，按合同要求在xx年5月31日前动工建设。但为了确保医院能早日开诊服务xx人民，医院所有人力、物力、财力和精力都投入到医院的筹建工作中，为此，请求对该地块延长一年时间开工建设，免收延期开发费用。

五、xx医院是市、区政府引进的重点医疗卫生产业，属公益事业项目，请求政府协调相关部门在收取污水入网建设资金及水、电、汽开口入网费给予减免，日常使用定价上按事业单位性质给予优惠。

六、为配合区政府提出的发展高科技，打造精品片区的战略思想，请求政府对医院门口路以北的两宗地块重新调整规划。医院门口西南角地块可由我院认养，建设为绿地公园，供附近居民休闲健身之用;医院门口东南角地块可由我院购买，用于建设医疗相关的配套设施。

七、作为xx区唯一一家具备三级规模的医疗机构，有责任、有能力承担起本区及全市基本的医疗功能和公共卫生职责，根据我院的软硬件及人才优势，请求批准xx医院在开业时直接列为xx市级医保、合保及办理病人转市外就诊手续的定点医疗机构;定为办理xx区合保病人转其它市级医院就诊及转市外就诊手续的唯一医疗机构;在xx市合保对象报销中，给予xx医院以区级医院标准核定报销比例。

八、由于人才流动渠道不畅，我院新进的部分医护人员在办理执业变更时，原单位或原主管部门不予办理，造成医护人员执业注册变更困难，不仅严重影响医院开院验收等各项工作，也直接影响到这些医护人员为xx人民服务。鉴于其它新办医院的做法，请求采取市卫生局备案认可的方式，解决异地引进的医护人员的执业注册问题。

九、由于历史原因，医院在筹建初期申报诊疗项目时不包括产科，但医院建设中已按三级医院标准建设了产科，包括用房、设施及人员配备。我院有能力、有责任承担起xx区母婴保健工作。为此，恳请xx市卫生局批准我院产科执业许可。

十、为方便群众就医并提供急救绿色通道，请求医院西侧xx大道进入医院急诊大门和路进入门诊大门的中间隔离绿化带打开，保证车辆进出畅通;安装路灯;市内公交线路站牌“”名称更改为“xx医院”;城郊公交xx大道站点位置移至xx医院广场入口处。

十一、根据原投资协议，我院门诊入口道路建设费应由政府承担。我院已垫巨资建设国际广场，请政府兑现承诺，给予追偿。

十二、恳请政府协调我院外进的医护人员的户籍及子女入学问题，以解后顾之忧。

以上请示，望批复。

推荐请求提高待遇报告的范文(推荐)五

尊敬的领导：

您好!

首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信。

我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。自我进入工厂之后，由于您对我的关心、指导和信任，使我获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在工厂的工作，我在原料采购领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。

由于我自身经验的不足，近期的工作让我觉得力不从心。为此，我进行了长时间的思考，觉得工厂目前的工作安排和我自己之前做的职业规划并不完全一致。

为了不因为我个人的原因而影响工厂的生产销售进度，经过深思熟虑之后我决定辞去这份工作。我知道这个过程会给您带来一定程度上的不便，对此我深表抱歉。

我会在这段时间里完成工作交接，以减少因我的离职而给工厂带来的不便。

为了尽量减少对现有工作造成的影响，我请求在工厂的员工通讯录上保留我的手机号码1个月，在此期间，如果有同事对我以前的工作有任何疑问，我将及时做出答复。

非常感谢您在这段时间里对我的教导和照顾。在工厂的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是工厂的一员而感到荣幸。我确信在工厂的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。

祝工厂领导和所有同事身体健康、工作顺利!

再次对我的离职给工厂带来的不便表示抱歉，同时我也希望工厂能够理解我的实际情况，对我的申请予以考虑并批准。

此致

敬礼!

辞职人：

20xx年x月x日

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申请人：白__，男，__年7月2日出生，汉族，农民，住__县__镇__村。

被申请人：__县公安交通警察大队。

申请事项：

1、依法撤销被申请人作出的第_号《道路交通事故责任认定书》;

2、依法认定赵__承担本次道路交通事故的全部责任;

3、责令被申请人转送__县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人20__年2月3日作出的第_号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、赵__应负本次事故的全部责任

1、根据责任认定书的认定，肇事人赵__属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。

2、赵__未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源;如果赵__遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生!因此赵__应负该事故的全部责任。

3、如果赵__熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的!违反此条规定，其起源还在于赵__未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致!

4、在交通肇事后，赵__不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!

二、申请人在本次事故中无责任

被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，赵__应当承担本次事故的全部责任!

如果肇事人赵__严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任!

三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任

根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫a—__号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的赵__驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给赵__驾驶，此次事故完全可以避免!根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫a—__号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。

四、适用法律错误

因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。

五、告知事项错误

最高人民法院公报20__年第5期和20__年第5期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。

在能够提起行政诉讼的同时，相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定：“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请;但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定：“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的，以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日，不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩无证驾驶人员，特提出重新认定申请，请查明事实，依法支持申请人的请求!

此致

__市公安交通警察支队

申请人：

日期：

申请人：李__，男，汉族，__年12月21日出生，户籍。

被申请人：，地址：

法定代表人：，职务：

复议请求：

撤销被申请人作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改__788号)的具体行政行为。

事实和理由：

20__年10月19日，申请人知悉，被申请人于__年9月29日作出了《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改__788号)的具体行政行为，核准省道s268线中山市歧江路段改建工程项目。因该建设项目用地范围内包括申请人享有合法使用权的厂房，故与申请人存在法律上的利害关系。申请人认为该具体行政行为违法、错误，依法应予撤销。具体理由如下：

一、涉案具体行政行为违反有关立项的法律法规。

1、未经用地预审核准立项，程序严重违法。

《国务院关于严格改革深化土地管理的决定》第九条规定，“……发展改革等部门要通过适当方式告知项目单位开展前期工作，项目单位提出用地预审申请后，国土资源部门要依法对建设项目用地进行审查。项目建设单位向发展改革等部门申报核准或审批建设项目时，必须附国土资源部门预审意见;没有预审意见或预审未通过的，不得核准或批准建设项目。”

《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定，“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时，应根据国家和省法律法规规定，附送以下文件：(二)国土资源行政主管部门出具的项目用地预审意见;”

然而，被申请人作出粤发改《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改__788号)的具体行政行为前，国土资源行政主管部门并没有出具建设项目用地预审意见，这严重违反上述法律法规规定。

2、欠缺环境影响评价文件、城市规划意见等核准立项的法定要件。

《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定，“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时，应根据国家和省法律法规规定，附送以下文件：(一)环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见;(三)城市规划行政主管部门出具的城市规划意见;(四)根据法律、法规应提交的其他文件;”

被申请人作出《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改__788号)的具体行政行为前，并未取得环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见和城市规划行政主管部门出具的城市规划意见，属于程序严重违法。

二、未履行听证也未告知利害关系人申请听证，违反法定程序。

《中华人民共和国行政许可法》第四十六条规定，“法律、法规、规章规定实施行政许可应当听证的事项，或者行政机关认为需要听证的其他涉及公共利益的重大行政许可事项，行政机关应当向社会公告，并举行听证。”第四十七条规定，“行政许可直接涉及申请人与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知申请人、利害关系人享有要求听证的.权利;申请人、利害关系人在被告知听证权利之日起五日内提出听证申请的，行政机关应当在二十日内组织听证。”

但广东省发展和改革委员会作出粤发改__788号《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》的具体行政行为时并没有告知利害关系人享有要求听证的权利，程序严重违法。

综上，被申请人作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改__788号)的具体行政行为违法、错误，应予撤销。申请人为维护自身合法权益、纠正被申请人的违法行为，特根据《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》之规定，向贵处申请行政复议，望支持申请人的复议请求。

此致

中华人民共和国国家发展和改革委员会

申请人：__

__年__月__日

申请人：__市__有限公司，地址：___。法定代表人：__，职务：总经理。

被申请人：__市人力资源和社会保障局，地址：__市市府路9号，负责人：__，职务：局长。

申请人因不服被申请人20__年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20__]1620号)，向__市__提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20__]1620号)。

事实及理由：

__于20__年1月21日向被申请人__市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在_年12月6日下午16时左右在申请人__市__有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

__市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人__市__有限公司认为__市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，__市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为__市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第(1)项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20__]1620号)。

申请人(公章)：

日期：

申请人：

家庭住址：

被申请人：

法定代表人：

行政复议请求：

责令办理房产权转移

事实和理由：

近日，到诸城房管部门办理房产权转移，房管部门以自书遗嘱需公证为由拒绝受理。

一、自书遗嘱，遗嘱人死亡后，根据《继承法》的规定，自书遗嘱就生效，因此这份自书遗嘱是一份有效文书。

二、《房产登记管理办法》第三十二条规定：发生下列情形之一的，当事人应当在有关法律文件生效或者事实发生后申请房屋所有权转移登记：(四)继承、受遗赠;该条规定了遗嘱继承生效后或者遗嘱继承这个事实发生后就到房管部门办理房产权转移登记，无需自书遗嘱公证。

三、被申请人的《答复》中提到“其真实性与合法性尚需提供其生效的有效的证明”，也就是说被申请人对自书遗嘱真实性和合法性产生怀疑，《房产登记管理办法》第十一条第三款规定：“申请人应当对申请登记材料的真实性、合法性、有效性负责，不得隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请房屋登记。”也就是说，自书遗嘱的真实性、合法性、有效性由申请人负责，房管部门及登记人员不担责。对自书遗嘱的真实性、合法性、有效性不能保证的情况，《房产登记管理办法》第八十一条、第九十条也做了规定，具体如下：“司法机关、行政机关、仲裁委员会发生法律效力的文件证明当事人以隐瞒真实情况、提交虚假材料等非法手段获取房屋登记的，房屋登记机构可以撤销原房屋登记，收回房屋权属证书、登记证明或者公告作废;申请人提交错误、虚假的材料申请房屋登记，给他人造成损害的，应当承担相应的法律责任”。《继承法》第七条也做了相应的规定：“伪造、篡改或者销毁遗嘱，情节严重的继承人丧失继承权。”

登记部门对自书遗嘱的真实性和合法性产生怀疑的，《房屋登记管理办法》第十八条也作出了规定。登记人员就“自书遗嘱”的真实性和合法性对申请人询问，询问结果应当经申请人签字确认，并归档保留。

四、《答复》中提到要申请人提交“有效继承证明”，难道我们提交的“继承证明”不是有效的吗?你房管部门怎么能断定我们提交的“继承证明”不是有效。《房屋登记管理办法》第三十三条规定：申请房屋所有权转移登记，应当提交“继承证明”，这个继承证明就自书遗嘱，这个自书遗嘱就是有效的，如果没有效，申请人承担一切责任。《房屋登记管理办法》有明确规定，无需你登记部门和登记人员负责。

五、《答复》中强调《关于房产登记管理中加强公证的联合通知》尚有效，这个《通知》的法律效力连“部门规章”都称不上的文件，我们并不否认无效。

(一)、该《通知》与《房屋登记管理办法》矛盾。《房屋登记管理办法》20__年7月1日生效，本办法并未提出要求“继承证明”(自书遗嘱)公证。

(二)、按照《行政许可法》的要求，前置许可由法律、行政法规设置，部门规章无权设置，何况连部门规章都不是这个《通知》更无权设置前置许可。

(三)、20__年7月1日生效《房屋登记管理办法》第九条规定：房屋登记机构应当依照法律、法规和本办法规定……这个《通知》既不是法律，也不是法规，如何依照这个《通知》办理房产权转移?

此致

诸城市人民政府

申请人：

时间：

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尊敬的经理：

你好！

随着我公司的不断发展，员工的个人能力也在不断的提升和进步。这段共同成长的岁月里，同事们都学到了很多，感谢公司对大家的栽培和帮助。

同事们是xx年x月进入公司的，首先感谢公司对我们的关心和重视，为我们提供了这么好的工作环境。使我们迅速的融入到工作中去，自加入xxxx公司以来，始终以快乐饱满的情绪投入到工作学习中去，一直认认真真、力求把工作做得尽善尽美，对公司的发展做出了自己应尽的责任，因为您是我们的直接领导，这些您应该是了解的，您甚至可以从同事们平时的工作中看到的。

因为我们个人的负担比较大，房租开支每月涨至xxx元，生活费用xxx元，还有车费、学费等其它开支，经济负担压力有些重，这些对工作积极性有些影响，希望再加xxx元工资，月薪是xxxx元/月，我们大家想可能对我们经济压力有缓解，我们将更加努力工作，为公司创造更大的价值。

我们相信，只要付出，就会有收获，因此我们向您提出加薪请求，希望您对我们的申请能够加以重视。

如果您认为我们现在的工作内容及质量还未能达到加薪的要求，我诚恳的希望您能提出宝贵意见或建议，让我们今后有一个努力的方向和目标，在提升自己能力的同时将工作做的更好，向更高的目标迈进，也请您放心，如果公司不予考虑，我们仍然会像以前一样，用积极的、认真负责的态度去做好每一件事，不会因此怠慢工作，这不是我们唯一的追求。

期待您的答复。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

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原告__________，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市__________路_____号。电话：______________

被告__________，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市__________路_____号。电话：______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。

事实与理由

_____________

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

_______________人民法院

附：本诉状副本一份

起诉人：_________________

_____年_____月_____日

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申请人：______________，性别：_________民族：_________，_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号，联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：_________________

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

二、裁决被诉人向申请人支付___________年_______月至___________年_______月加班费共_____________元，其中：_________________1、延时工作时间加班费_____________元及25%的经济补偿金_____________元;2、休息日加班费_____________元及25%的经济补偿金_________________元;。以上二项合计：______________元。

申请人：________________

___________年_______月_____日