接送小孩委托申请书 接送孩子委托书(8篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

关于接送小孩委托申请书一

关爱幼儿的身心健康，保证幼儿的安全，是幼儿园和家长的共同责任，为达到家园一致教育的良好效果，特制定如下安全接送协议，望家长理解配合。

一、请家长每天上午7：30——8：30分之间、下午1：30—2：30分之间将孩子送到园内，为了孩子的安全，入园时必须将孩子送到本班或值班老师手中，并当面交接，不要让孩子自行在园内玩耍，以防意外发生。在将孩子交与老师之前，一切安全问题由家长负责。

二、为安全起见，请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入园。幼儿来园前请家长注意查看幼儿的口袋，如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃等物品)应立即取出，并及时对孩子进行教育。

三、孩子早晨来园后应送保健老师处晨检，半托幼儿如有需要喂药者，请将药交与保健老师处，注明用法、用量，并请签上家长姓名，另接有关部门通知，本园谢绝代喂抗生素及补品类药物。

四、一般情况，不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园，请事先向教师递交假条做好请假工作，让老师心中有数。

五、孩子的接送：原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，为了安全， 被委托来接送幼儿的人，应具备完全行为能力(年满十八岁以上的正常人)。并请提前联络老师，将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉老师。有参加园外兴趣小组的幼儿，请家长提前告知老师，签好委托书，并由园外兴趣小组老师持委托书接送幼儿。

六、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。

七、为保证孩子离园时的安全，请家长注意：

(1)离园时，因幼儿和家长过于密集，为了确保幼儿的安全，请在接孩子时能尽快离园，如需带孩子在户外场地玩耍，请做好安全防护工作，如在此期间发生意外，一切由责任自负。

(2)穿行楼道时教育幼儿爱护楼道内的设施，提醒幼儿逐级行走，不跑不跳，不从楼梯扶手上往下滑，以免发生安全事故。

八、未经许可，家长不要擅自进入幼儿教室;半托幼儿进餐时，家长如无特殊情况不要探视孩子。

九、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。

家长意见：___________________________

家长签名：____________幼儿姓名：_______________

教师签名：__________________________

关于接送小孩委托申请书二

孩子是祖国的未来，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。由于我们学校位于公路的沿线，学生出行安全就成为我们大家关注的大事，为了孩子的健康成长;为了您家庭的幸福;为了社会的和谐稳定。学校郑重要求所家长能够克服困难亲自接送学生。并与您签订《接送学生安全责任书》。其内容如下：

一、关于您孩子的亲自送和接：

1、由于我们的孩子还是小学生，自我管理能力差，安全意识薄弱，所以本着为了我们的孩子着想的角度，我们郑重要求您：请亲自接送您的孩子按时的上学和放学。

2、送和接的地点：(校园门口)

送学生上学：请您安全的把孩子送到校门口，看着孩子进入校园方可离开。接学生放学：请您于学校规定的放学时间前五分钟到达指定的接孩子的地点(校园门口)等候孩子出校门，并与孩子一同安全地回到家。切勿误时误点，以免错过接送时间。不要让孩子在放学后焦急的等待您，或在人群中寻找您的身影。

不要指定孩子一个离校门口较远的地方找你，不能让孩子穿越马路去与您汇合，一定要在学校门口指定地点接孩子，与孩子一同过马路安全回家!

3、接送学生上学和放学的相关责任须知：

⑴家长或监护人有义务接送子女上学和放学回家，不准让学生独自到校;在接送孩子上学、回家的路上，必须遵守交通规则和道德规范。

⑵严禁年老体弱、行动不便、重病、精神异常者和未成年人接送孩子，确保孩子上、放学途中的安全。

⑶接送孩子时在路上请自觉遵守交通规则，并且使用合格车辆接送，不得超载、超速行驶，如果家长和学生未能按照要求履行职责而出现安全事故，产生后果家长自负，学校不承担任何责任。

⑷家长不能亲自接送学生，而是自己联系车辆接送孩子的，应遵守相关的法律法规，在途中发生的安全事故，学校不承担任何责任。严厉禁止委托非客运车辆(拼装车、报废车、农用车、货运车)和无牌、无照、无证的非法运营车辆(私家车)接送孩子，更不能让学生自己驾驶摩拖车、电动车或自行车等独自上学和放学回家!否则，造成安全事故学校将不负任何责任。

⑸请家长协同学校一块对孩子进行安全出行教育，严禁学生在上学、放学途中擅自到沟塘、河流洗澡，严禁在途中逗留、玩耍，否则造成意外事故一切由学生及家长负责。

⑹我们的要求是：家长或监护人亲自接送学生上学、放学，如家长由于种种原因或借口不能接送孩子上、放学的，学生上学、放学途中发生的交通、人身等方面的安全事故，由学生及家长自己承担，学校不承担一切责任。以上条款请一定遵守，如不遵守所造成一切后果由学生家长自行负责，学校不承担一切责任。

本责任书一式二份，双方各执一份，请您仔细读以上条款，家长及学生签字后视为完全同意以上条款，本责任书自双方签字后立即生效，本责任书有效期从签定之日起到学生在我校就读一期结束的时间段内长期有效。

责任人：

日期：xx年xx月xx日

关于接送小孩委托申请书三

为切实加强幼儿园幼儿接送车的安全工作管理，确保本园接送车各项工作的顺利进行，特签订接送车教师安全责任书：

一、接送老师应主动配合司机按照“先接远再接近”“先送近再送远”的原则科学合理地安排幼儿接送路线及接送时间，按远近编排好座次表。

二、工作时要本着“服务幼儿，方便家长”的宗旨，认真负责、细心稳定、热爱幼儿，尊重家长。

三、必须严格遵守幼儿园校车管理的各项规章制度，确保接送过程每个环节的安全，并要求做到：

1、严格执行园车安全管理责任制，明确岗位职责，并认真履行。负责做好幼儿上、下车安全及与家长的交接工作。

2、严格执行校车接送制度，按要求为每位幼儿做好接送卡，一人一卡，做到凭卡接送。如果家长没有按时到指定地点接送幼儿，不得擅自将孩子放下车或让熟人顺便带走，而应带孩子返园，并与班级老师做好交接工作，以便及时通知家长。

3、严格做好交接工作。对班级教师、家长的有关通知或口信尽量做到传递无误。每天出车前要自己清点幼儿人数或接送卡。下车前要检查车内有无漏下的幼儿，车窗有无关闭好，确保接送工作无误。

4、加强对幼儿的安全教育，增强其安全乘车意识，做到头手不要伸出窗外，不在车内行走、打闹，确保乘车安全。

四、园车在接送幼儿途中如遇到交通事故，应采取紧急措施，并积极配合交通部门进行事故处理。园领导应及时将事故情况报教育主管部门。

五、按要求填写好交接登记和接送登记。

六、本责任书一式二份，幼儿园和责任人各执一份，自签字之日生效，有效期一年。

单位（章）：

负责人（签字）：

责任人（签字）： 部门：

年 日 月

关于接送小孩委托申请书四

甲方：____中学

乙方：

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

一、甲方责任

1、主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

2、教学期间，必要时，对不适宜在校学习的特殊体质学生，建议其请假或者休学。

3、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长在校时的异常情况。

二、乙方责任

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体治疗、复查工作，避免发生意外。

4、特异体质学生在上学、放学途中或请假、休学期间，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

三、其他事项

1、如特殊体质学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

2、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

3、甲方对特殊体质学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。 此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方(签字)： 乙方(签字)：

(签章) (签章)

年 月 日 年 月 日

关于接送小孩委托申请书五

尊敬的家长：

关爱幼儿，确保安全，是我们家园共同的责任，为使孩子们健康、自由、快乐的成长，特制定安全接送协议，具体如下：

一、幼儿早_____—_____在家长的陪送下准时入园，下午____—____固定人员准时接孩子离园。（如有特殊情况，跟本班教师联系，允许后方可接送。）

二、送孩子入园时，必须将孩子亲自交待给本班或值班教师，防止意外事情的发生。

三、为安全期间，请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险物品入园。

四、早晨送孩子入园时，应自觉带孩子接受教师的晨检，如需要喂药，请将药效、药名、用量、次数如实地填在晨检登记表上。

五、幼儿不得以任何理由无故缺席、迟到，如身体不适，应及时打电话向本班教师请假。

六、接送幼儿入园或离园时，原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，应具备完全行为能力（年满18岁的正常人），接送前打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师，方可履行接送手续，否则后果自负。

七、为防止一切意外事故的发生，为防止手、足、口病及水痘的传播与蔓延，放学后禁止在园内逗留，禁止在园内玩各种玩具，如劝告制止不从者，发生事故，幼儿园概不负责。

幼儿园电话：__________

园长电话：____________

后勤主任签字__________

家长签字：____________

________________幼儿园

______年______月____日

关于接送小孩委托申请书六

甲方：

乙方： (学生家长)

为提高安全意识，强化安全责任，确保学生乘车安全，经甲乙双方商定，特签订如下协议：

1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。

2、学生乘车必须佩带乘车证，必须遵守乘车纪律，服从指挥，不中途下车，不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责，如学生在乘车过程中发生的交通事故或其他事故，甲方必须承担相关的安全和法律责任。

3、乙方必须按时到指定地点接送学生，如不按时接送学生，学生离车后发生事故，乙方须承担相关责任，甲方不承担任何责任。

4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费，中途不乘者不予退款。

5、本协议有效期自20__年9月1日至20__年1月30日止。

甲方代表签字：

乙方代表签字：

关于接送小孩委托申请书七

甲方：赵家店乡中心学校白新街小学

乙方：学生监护人

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

一、甲方责任

1、建立特异体质学生档案。

2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。

4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。

二、乙方责任

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外

4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

三、其他事项

1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。

2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方(签字)：

(签章)

乙方(签字)：

(签章)

年月日

关于接送小孩委托申请书八

安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况，部分学生年龄尚小，处理突发事故的能力较差，特别是上学、放学路上和滞留学校的安全问题应引起家长的高度重视。因此，为了学生的安全，以防安全事故的发生，就家长是否亲自接送学生的问题，特与家长(监护人)签订如下协议:

第一条：家长能按时接送学生，应履行的职责:

1、家长(监护人)切实履行好监护责任，必须根据上课时间准时接送学生上学、放学，学生上学、放学的安全必须由家长(监护人)负全部责任，如不能准时来校接学生，请与我们提前联系，否则发生相关安全事故，与本学校无关;

2、家长(监护人)不准委托任何人接送或陪护学生上学、放学(包括在本学校学习的.学生的兄弟姐妹),否则，出现任何安全事故与本学校无关，家长(监护人)必须负全部责任;

3、严禁家长(监护人)用安全系数不高的车辆接送学生，严禁用无牌、无照车辆接送学生，接送时做到不超载、不超速、不酒驾、醉驾，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长(监护人)负全部责任。

第二条：家长认为学生有能力自行上学、放学回家，无需亲自接送:

1、自愿让孩子自行上学、放学回家;

2、孩子在自行上学、放学回家路上以及在校外的一切安全责任全部由家长(监护人)负责。

第三条：接送学生具体时间安排

走读生：(接送时间分为四段)

第一段：6:50—7:10(送)

第二段：14：55—15:30(接)

第三段：16:30—17:20(送)

第四段：8:00—8:10(接)

住校生：(接送时间每周两次)

星期天：18:30—19:20(送)

星期五：14:55—15:30(接)

以上接送时间如有临时改变，以学校通知为准。

温馨提示:

1、学生上学或放学如遇雨、雪、汛期等恶劣天气，家长必须接送学生。

2、教育学生应严格遵守交通规则，注意交通安全

3、教育学生严禁玩火、玩电、玩水、玩烟火爆竹，不携带管制刀具、零食等危险品。

4、教育学生不购买变质、过期等不合格的食品或冷饮。

5、教育学生遵规守纪，提高警惕，学会自我保护。

6、学生不能准时到校，请家长及时向老师请假。

班主任签字： 家长签字：

学生签字: 单位盖章:?

签订日期:年 月 日