医疗异地备案申请书 异地医疗备案表(5篇)

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关于医疗异地备案申请书一

乙方（患方）：____________

患者基本情况：

姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，诊断为：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

关于医疗异地备案申请书二

三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。        市营利性定点医疗机构，根据        市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及        市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（20__年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。

三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《        市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【20__】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《        市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《        市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[20__]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。

三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。

乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。

三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：

（1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；

（2）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过20__（含20__）元以上的；

（3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；

（4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。

三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：

（1）乙方收到甲方发出的《        市工伤保险医疗费用记账通知书》和《        市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过20__元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；

（2）乙方收到甲方发出的《        市工伤保险医疗费用记账通知书》和《        市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20__元以上），先由医院主诊专科医生填写《        市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；

（3）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。

三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。 

关于医疗异地备案申请书三

甲方:

乙方:

甲、乙双方本着平等互利的精神，经友好协商，就乙方向甲方提供___________设备的配置、价格及其售后服务等事项达成一致，具体条款如下：

一、 成交价格：乙方愿以报价____________，优惠成交价____________提供给甲方____________ 型号 ________________设备，具体配置内容详见配置清单。该设备生产厂商为：______¬¬¬¬¬___________,生产国为：___________。上述成交价若有其他用户(在同等配置条件下)比其低者，则乙方愿意向甲方提供必要的差额补偿。

二、 质量保证：乙方按配置清单要求，提供原装全新设备，对该设备实行三包(即包用、包修、包调换)，以确保其产品质量性能可靠稳定。若产品质量性能存在问题，则甲方有权向乙方提出退换和索赔。

乙方保证向甲方提供的有关资质材料真实有效，由此引起的责任或费用均由乙方承担。如因提供设备发生医疗器械不良事件，乙方愿承担全部责任和所有费用。

三、 售后服务：乙方同意此设备自安装、调试、验收合格后正常使用日起，免费保修期为_____个月，保证在接到甲方报修通知____小时内到现场检修。保修期要确保该系统正常运行的开机率不低于____%，如达不到此标准造成了甲方的经济损失，乙方应予以调换部分或整个设备，保修期作相应延长，并承担期间甲方的经济和其他损失。保修期满后，由乙方负责实行终身优质服务,检修更换的零备件按标准报价_____折的优惠价提供，人工差旅费_________。乙方应负责该机型系统错误改进，在___年内对软件的免费更换或升级。如以后产品的升级换代，乙方愿为甲方以优惠价格提供。

四、 随机资料：乙方随设备提供详细的操作手册、维修手册、保养手册、中英文原版资料、设备总图、电子线路图、机械结构图等所有的应用和维修资料。

五、 付款方式：甲方在合同生效后_____内先以__________方式预付全款_____计_______;设备(包括赠送部分)安装调试验收合格正常使用______内以_________方式付全款的______,计_______;余款________内以______方式在____________付清。

六、 交货时间：乙方负责采用_______运输方式，保证在_________之内将设备运到______;并负责卸货安装到位，在________之内调试完毕投入使用,其间费用由乙方承担。如不能按时完成，乙方愿作相应补偿给甲方，按每天___________乘以耽误天数作为补偿计算标准。

七、赠送条款：为进一步加强技术合作，体现“友好协作”的精神，乙方同意免费赠送甲方_________________________________________________。

八、人员培训：____________________________________________。

九、其他：________________________________________________。

十、 双方愿意在公平合理和平等互利的基础上，共同遵守本协议之条款。若有未尽事宜，双方通过友好协商解决。此“购销合同书”甲乙双方各执贰份，具有同等效力。

甲 方： 乙 方：

代表人： 代表人：

日 期： 日 期：

4 、乙方应按生产厂家的保修规定和投标文件说明的服务承诺做好免费保修等服务，免费保修期限;但属于正常合理的损耗应由甲方承担。

5 、在正常使用的情况下，物品保证有x年使用期限。

6 、乙方售后服务响应时间：.否则，甲方可自行组织维修，费用由乙方承担，甲方可在货款和其他应付乙方的款项中扣除。

7 、如因乙方物品质量原因，导致甲方损失，乙方应予以赔偿。

第三条交付和验收

1 、交付时间：;交付地点：

2、乙方负责物品的运送、安装、调试，负责操作培训等工作，直至该物品可以正常使用并且操作人员能熟练操作为止;负责提供物品的中文说明书、中文使用手册、中文维修手册及电路原理图，并承担由此产生的全部费用。

3 、验收时间：甲方必须于乙方提出验收申请后xx个工作日内组织验收。甲方验收合格后应当出具验收报告。

4 、验收标准：

1 )单证齐全：应有产品合格证(或质量证明)、使用说明、保修证明、发票和其它应具有的单证;

2 )质量符合国家法律法规规定的标准、招标文件和投标文件的要求。

第四条货款的结算

1 、结算依据：采购合同、乙方销售发票、甲方出具的验收报告

2 、结算方式：

第五条乙方的违约责任：

1 、乙方不能交货的，甲方不向乙方付款。乙方应向甲方偿付相当于不能交货部分货款的10% 的违约金;

2 、乙方所交物品品种、数量、规格、质量不符合国家法律法规和合同规定的，由乙方负责包修、包换或退货，并承担由此而支付的实际费用;

3 、乙方逾期交货的，按逾期交货部分货款计算，向甲方偿付每日千分之五的违约金，并承担甲方因此所受的损失费用。

第六条甲方的违约责任：

1 、甲方逾期付款的，应按照每日千分之五的比例向乙方偿付逾期付款的违约金;

2 、甲方违反合同规定拒绝接货的，应当承担由此对乙方造成的损失。

第七条不可抗力甲乙双方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第八条争议的解决1 、因货物的质量问题发生争议，由法律及有关规章规定的技术单位进行质量鉴定，双方无条件服从该鉴定的结论;

2 、执行本合同发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第九条监督和管理1 、合同订立后，双方经协商一致需变更合同实质性条款或订立补充合同的，应先征得政府采购监督管理部门同意，并送其备案。

2 、甲乙双方均应自觉配合有关监督管理部门对合同履行情况的监督检查，如实反映情况，提供有关资料;否则，将对有关单位、当事人按照有关规定予以处罚。

第十条?无效合同甲乙双方如因违反政府采购法及相关法律法规的规定，被宣告合同无效的，一切责任概由过错方自行承担。

第十一条?附则1 、大埔县政府采购中心第号采购项目的招标文件、中标通知、乙方投标文件及澄清说明文件都是本合同的组成部分，甲、乙双方必须全面遵守，如有违反，应承担违约责任。

2 、本合同一式三份，甲方、乙方、大埔县政府采购中心各执一份。

3 、本合同自签订之日起生效。

4 、附件：

采购单位(甲方)：供货单位(乙方)：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

开户银行：     开户银行：

帐号：            帐号：

电话：            电话：

关于医疗异地备案申请书四

甲方：

法定代表人：

地址：

电话：

邮箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

电话：

邮箱：

为充分发挥_______医院卫生资源优势，确保甲方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，就医疗服务合作达成如下协议：

一、合作内容

甲方特约乙方为本企业的医疗服务定点医院。

二、乙方责任和义务

1、乙方在诊疗过程中严格执行各项医疗_____政策和各项医疗规章制度及法律法规。

2、乙方为甲方提供相关医疗资质证件的复印件，供甲方相关部门留存。

3、乙方在为甲方员工诊疗过程中要做到以公平、_____、平价、优质的服务，保证医疗质量。

4、乙方为甲方开通_________小时工伤救治绿色通道。

5、乙方如果因特殊原因需要将甲方病人转往上级医院救治时，应在转诊前通知甲方相关部门，并在征得甲方同意后负责派出相关人员及_____转送病人至上级医院。

6、乙方为方便甲方病人就医，在甲方需要时可派出救护车，接送甲方病人。

7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方_____时，应在接到甲方的帮助请求后尽快组织医护人员_____。并不得向甲方收取出诊费。（不含药品、治疗、化验、检查费等）。

8、如甲方需要伤残鉴定，乙方可义务协助甲方到社会保障局指定的单位进行伤残鉴定，乙方自身不提供对患者伤残级别的鉴定。

9、关于伤残鉴定均由社会保障局指定单位出结果，鉴定结果与乙方无关，乙方对患者伤残鉴定的结果，不承担任何法律责任。

10、乙方只提供甲方患者诊疗服务，患者伤残鉴定等级结果由甲方与患者自行协商解决；乙方不会以任何形式出面，也不承担对甲方患者的任何赔偿。

三、甲方责任和义务

1、甲方应在甲方员工需要诊疗服务时，为乙方提供就诊人员属甲方员工的身份证明，如伤者为工伤参保者，甲方应及时为乙方提供伤者的参保身份证明及详细的参保资料。

2、甲方在重大工伤和严重疾病发生需要乙方救治时，应在第一时间通知乙方，以便乙方作好救治前准备。在救治过程中根据救治需要，甲方应配合乙方并为乙方提供必要的条件和便利。

四、医疗费用结算方式

1、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，在甲方提供完整的参保证明资料的前提下，由乙方自行向社会保障局提供相关材料并办理报销手续，结算社保应支付费用部分。

2、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，医疗费用中的自付部分及诊疗过程中产生的其他费用（如餐费、空调费等）应由甲方承担。

3、诊疗结束后，如伤者为非工伤参保者，医疗费用及治疗过程中产生的其他费用全部由甲方承担。

4、乙方负责及时为甲方提供甲方应付费用的相关结算清单。

5、甲方应在乙方提供相关费用结算清单后_____周内完成向乙方付款。

五、服务期限

本合同期限从______年______月______日起至______年______月______日止，期满后如无异议则经双方协商顺延或在同等条件本公司优先，如不续约甲方应提前一个月以书面形式通知乙方。

六、违约责任

1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，应支付乙方违约金______元人民币。如甲方因乙方提供的医疗服务不符合要求而解除合同，甲方不承担违约责任。

2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，应支付甲方违约金______元人民币。如乙方因甲方原因导致无法履行合同，不承担违约责任。

3、因政策不可抗力原因导致本合同解除、终止的，视情况部分或全部免除当事方责任。

七、争议解决

甲乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商或通过调解解决。协调或调解不成，依法向____________________人民法院提起诉讼。

八、合同效力

本合同一式_________份，经双方签字盖章生效，双方各执_________份，具有同等法律效力。单方涂改部分无效。

甲方（签章）：

日期：_________年_________月_________日

乙方（签章）：

日期：_________年_________月_________日

关于医疗异地备案申请书五

各医疗科室对医疗废物应严格安全管理，一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：

1、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；

2、医疗废物管理小组应组织有关科室人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；

3、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；

4、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封琐污染区域，以防扩大污染；

5、对感染性医疗废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；

6、参加处理的工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

7、处理工作结束后，医务科和有关科室应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件发生。