工程退场清算协议书汇总 工程退场结算单(5篇)

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2023年工程退场清算协议书汇总一

xx县 公路工程建设项目已由xx县人民政府批准修建，xx县 村委会(以下简称甲方)在择优的基础上，确定了 公司（以下简称乙方)为 公路工程的施工单位。为明确甲、乙双方的权利、义务，按照《中华人民共和国合同法》和《建筑法》的规定，结合本工程具体情况，签订本合同，双方应共同遵守执行。

1、工程名称： 公路工程

工程内容： 公路工程，全长 公里，路基宽 米，

路面宽 米。

工程地点：

承包范围：按工程施工图纸，路面宽度按水泥混凝土面层宽 米，厚 厘米。

2、施工工期： 个月。

开工日期： 年 月 日

竣工日期： 年 月 日

3、工程质量：按交通部现行颁布的《公路工程质量检验评定标准》评定达合格以上工程。

4、合同价款：人民币 万元，（￥： 万元）

资金拔付：

5、承包方式：包工包料。

6、按每公里 万元结算，实做实收，不含税。

公路施工图纸，由甲方负责提供，提供日期为本合同签订日期，施工图纸提供壹套。

甲方委派监理工程师(理事会)和甲方驻工地代表，理事会履行工程施工监理；工程量计量、签证等技术工作职权，甲方代表行使合同约定的权力和职责。

公路项目经理部为乙方在施工现场设立的日常施工管理机构，其 乙方驻工地代表。

1、在本合同签订后10日内，甲方应负责办理好土地征用、房屋折迁及其他地面附着物迁移的工作，无偿向乙方提供施工场地。

2、甲方在15天内负责办理好施工所需电力、通讯等外接线路的联系、协调工作，以确保施工期间的需要。

3、处理当地群众因工程施工而引起的纠纷、争执、冲突，防止不良事故的发生。

甲方不按合同约定完成以上工作而造成延误，应承担由此造成的经济损失，乙方工期顺延。

1、编制施工组织设计（或详细的施工方案），报经甲方批准后使用。

2、向甲方提供季、月工程进度计划及相应进度统计报告和工程事故报告。

3、按工程需要提供和维护夜间施工使用的照明、看守、围栏和保卫等。否则，由此造成的工程、财产和人身伤事故，由乙方承担责任及所发生的费用。

乙方不履行上述各项义务，造成工期延误和经济损失由乙方自行承担。

一旦驻工工程师发出指令，乙方应按照驻工工程师要求的时间和方式暂时停止本工程或部分工程的施工，在暂时停工期间，合同工期不予延长，一切费用业主不予补偿。

1、本合同工期为_____个月，乙方应根据交工验收的规定在合同工期内或批准后的延长工期内完成，从开工期的最后一天算起。

2、由于下述原因之一而影响施工进度，乙方有权要求延长本合同工程的工期。

a、有额外或附加的工程量或工程性质、等级上的变更。

b、不是由于乙方的失误或违约而发生的其他特殊情况。

上述情况发生后，乙方应发出要求延期的通知，驻工代表在与乙方适当协商并报经业主批准后确定延长工期的天数。

3、除2款规定给以延期外，其余原因工期不予延期。

4、如果乙方未能按合同规定的工期完成合同工程，造成无法按上级规定的时间验收和影响上级补助资金，由乙方承担责任，乙方继续承担完成本工程的义务和责任。

乙方应认真按照标准、规范和施工图设计文件中的要求以及甲方依据合同发出的指令施工，随时接受甲方代表及监理的检查，并为此提供工作方便。按照检验人员提出要求进行的返工、修改，乙方承担由自身原因导致返工、修改的费用。

1、质量等级：达合格以上工程

2、评定标准：按照交通部现行颁布的《公路工程质量检验评定标准》，施工图纸及省、地交通主管部门、会昌县人民政府有关农村公路的规定。

3、由于乙方原因达不到“合格工程”这个条件，由乙方承担责任及返工费用，工期不变。返工后仍不能达到约定要求，乙方承担违约责任。

具有复盖、掩盖的隐蔽部位工程，乙方在自检合格后及时通知甲方代表、监理参加隐蔽工程和中间验收。通知应包括自检记录、隐蔽和中间验收的内容，验收时间和地点。乙方应准备好验收签证记录。验收合格，甲方代表应在验收记录上签字确认，乙方方可进行隐蔽和继续下一步工序的施工。验收不合格，乙方在限定时间内修改、返工，重新验收至合格。

合同造价即为本合同协议约定的合理的合同价款，合同价款不随材料价格的变化而调整。但发生下列情况之一时可作调整。

1、驻工代表报业主批准确认的工程量增减。

2、驻工代表报业主批准确认的设计变更或工程洽商。

3、基础工程未能按图纸要求的尺寸、标高进行施工，经驻工代表、监理检测，驻工工程师报业主批准确定的工程量增减。

1、根据工程进度分期支付。（可具体明确）

2、最终支付时间要具体明确。

1、质保金金额为合同总价的5％，从工程竣工后首次支付给乙方的工程款中扣留。

2、质保金的退回：工程验收质量合格，将质保金退还给乙方。

1、 材料供应：

本工程所需的一切材料（除水泥外，如无其它约定）原则上均由乙方自行负责采购、提货、验收、运输、保管和使用，但所有用于工程的材料都应符合设计图纸和有关规范的要求，乙方对所有验收材料质量负全部责任。

2、材料试验检测

（1）、本合同工程须严格按试验规程和规范要求进行常规试验检测及有关专项检测和试验，试验检测统一到市交通工程质量监督站试验检测中心进行，乙方不得以任何理由拒绝，其费用由乙方承担。

（2）、钢材、水泥、砂石等主要材料必须进行检测，提交检测合格证明，经驻工代表签认后方可使用。

1、本工程的验收分为交工验收（初验）和竣工验收两次。

2、验收的法律依据：交通部《公路工程质量检验评定标准》及《公路工程竣工验收办法》。

3、工程具备竣工验收条件，乙方应按前款规定，向甲方提出书面初验收申请报告或竣工验收申请报告，同时向甲方提供下列竣工资料：

（1）、工程竣工图表。

（2）、工程质量控制文件。

a、工程质量自检报告、工程质量检验评定资料。

b、试验检测报告：主要原材料、混凝土配合比。

c、施工原始资料： 强度检测试验资料、工序施工检测记录。

（3）、施工原始记录。

（4）、施工总结。

4、当工程初验不合格，乙方根据甲方提出的要求进行返工、修改后仍不能达到合同约定要求时，除没收质量保证金外，还应承担违约责任。

1、甲方不按合同约定支付工程款项及发生其它使合同无法履行的行为，视为违约，除相应顺延工期外，应承担违约责任，向乙方支付合同价款1％的违约金。

2、因乙方违约使合同不能履行，甲方可单。方中止合同，于违约乙方承担违约责任，违约金为合同价款的2％。

乙方按照生产有关规定，采取严格的安全防护措施，承担由自身安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用。

发生重大安全事故，乙方应按规定上报有关部门并通知甲方，甲方可为抢救提供必要条件，事故责任或因此发生的费用均由乙方承担。

1、关于工程分包：本工程不得转包，否则甲方有权终止合同。

2、关于保险：如有必要甲、乙双方各自为工程及施工人员保险、费用各自承担。

3、其他未尽事宜，在工程建设过程中，甲、乙双方可协商解决，补充协议均作为本合同内容一部分。

1、本合同自甲、乙双方鉴章齐全，经审签监证后生效。

2、在竣工结算，甲方支付工程款完毕，乙方将工程交付甲方后，即告终止。

3、合同正本两份．，由甲乙双方各执一份，副本两份，分别报送县交通局和乡镇政府备案。

甲方： 乙方：

法人代表： 法人代表：

授权代理人： 授权代理人：

监证单位(盖章)

订立合同时间： 年 月 日

2023年工程退场清算协议书汇总二

发包人：_______________

承揽人：_______________

根据《中华人民共和国_____》和《建筑安装工程承包合同条款》及国家建筑施工合同文本的规定，结合本工程具体情况，双方达成以下合同条款内容：

一、承包项目：甲方有工程，地址承包给乙方施工，工程项目，工程价格，其中单价内容有一切辅助用工及图纸范围内一切相应工作内容等。

二、工程质量：乙方必须严格遵守建筑工程施工质量验收标准，按甲方提供的图纸施工，确保质量，达到优质工程，所有施工程序必须按有关规定标准要求执行，如乙方出现质量问题而造成返工的，工料损失均由乙方自身承担，在各项施工内容的间接或隐蔽施工之前，必须经甲方验收合格后方可进行下道工序施工。

三、施工程序：工程所需的原材料由乙方自行采购，甲方要求检测的材料需现场取样检测合格后方可使用。如因设计方案或甲方方案变更，乙方必须无条件服从甲方及业主安排。乙方必须按照甲方规定的施工进度计划如期完成，不准找任何借口拖延工期或因短时间的下雨而拖延工期。

四、施工期限：总工期天，要求乙方在所限施工期间合理安排穿插作业，从年月日至年月日竣工，乙方必须在规定期限内完成图纸上的所有工作量，如在规定期限内没有完成，造成工期拖延的，将以合同总价的5‰每天进行罚款，罚款在合同总价中直接扣除。

五、安全责任：乙方在施工期间要严格遵守《建筑安装工人程安全生产基本规定》，尽心尽责做好安全工作，不准做对各工种有危害的存在隐患的事情或现象。不准无理取闹、打架斗殴及抛物等现象，出现一次均处500元罚款，并要求肇事者从事发日至工程结束不准进入工地，罚金在合同总价中直接扣除。由于乙方所造成的一切安全事故均由乙方承担后果，甲方概不负责。施工现场乙方不准带小孩、闲杂人员进入。

六、文明施工：乙方必须达到市级文明施工工地要求。

七、施工材料、机械及用具事项：所有材料、施工机械、用具及施工辅料均由乙方自理。甲方不负责机械的运输及保管工作，只负责图纸和技术服务。

八、付款方式：根据所做工作量按期付款50%，按要求将图纸范围内合同内的所有工作量全部做完并验收合格后付至总价的90%，留10%作为工程质保金在交付后一年内付清。

九、备注：本合同一式二份，甲乙双方各执一份，字双方签字之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

2023年工程退场清算协议书汇总三

时光过得飞快，在不知不觉之中，充满希望的一年就要伴随着洁白祥瑞的雪花到来了。在过去的一年里，我们有硕果累累的喜悦，也有与同事协同攻关的艰辛，就是这样，我们一步一步坚实地走过了20__年的春秋夏冬。可以说，今年是拓展市场，持续发展的关键一年，回顾过去的一年，感慨很多，收获颇丰，信念更加坚定，思路格外清晰。现将今年工程部的工作总结如下。

一、努力工作，圆满完成自身任务

本年伊始，工程部在公司各位领导的关心帮助下，对__工程的后期安装、精装修工程展开全面的施工。由于我公司以前以土建为主，管理人员对装饰工程还不尽精通，但是，我们不气馁，不自卑，虚心学习，多方请教，克服重重困难，经过不懈努力，终于各方面的安装调试工作。同时，__工程的第二阶段的改造、装饰工作正在有序进行。

二、心系公司，认真履行职责

分包项目做的好与坏，与公司息息相关，不仅直接影响公司的经济利益，而且影响公司的整体形象。自工程部重新组建以来，遵照公司领导的指示精神，加大对分支机构的横向管理力度。做到有计划、有组织、定期不定时的巡查监督，工程部对此多次召开专题会议，研究方案，部署任务。要求巡查人员做到：检查细致，有记录;督查严谨，有通知。提出整改意见，落实整改效果。

针对在工程质量、安全文明生产上有重大隐患的项目，提出严肃批评，限期整改。每次检查都发现较上次有大的改观，成效显著，没发生一起质量、安全事故。同时，对工程部管理人员在技术水平也有不同程度的帮助和提高。通过此项活动，既锻炼了自身队伍，也提高了公司形象。

三、配合其它部门做好工作

为配合公司做好投资预算工作，工程部先后数十次派人进驻工业园区，亲自测量，据实绘图。在搜集结算资料，配合经营部方面做好工程结算。协助办公室做好公司的迁移工作，工程部派人打包办公用品，装车押运，积极搬运贵重、沉重物品，为公司成功按期搬迁，为公司的职工食堂的建造，做出了应有的努力。

四、取得的经验和收获

只有摆正位置，下功夫熟悉本职工作，才能有所作为。主动融入集体，处理好各方面的关系，才能把工作做得得心应手。以公司利益为重，不计较部门和个人利益的得失，才能有更大的收获。虚心学习，不断追求进步，才能跟上公司发展的步伐。

20__年对工程部来说，是关键的一年。项目多且分散，工期紧任务重，交工面积大，管理人员少。困难中透着光明，艰辛拥抱喜悦!这就要求我们竭尽全力，执行迅速，增强思想意识，提高工作效率，确保年度目标的圆满实现，为公司走向集团化而努力奋斗!

2023年工程退场清算协议书汇总四

委托方(甲方)：承接方(乙方)：

根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国测绘法》和有关法律法规，经甲、乙双方协商一致签订本合同。

第一条 测绘内容及范围：

用地1∶500地形图测绘，面积约500亩，详见附件b区。

第二条 收费标准及付费方式：

2.1收费标准：按国家规定现行的《测绘工程产品价格》有关条款的收费标准，经双方协商的本工程单价收取。

2.2面积以实际完成的工程量结算工程费 第三条 执行技术标准：

第四条 甲方义务

4.1、负责乙方工作期间委派专人与乙方配合工作联系，解决施工中发生的有关问题。

4.2、负责委派专人与乙方测绘人员共同到现场确定测绘范围。

4.3、甲方变更委托项目、规模、条件或因提供的资料有误，以致造成乙方工作需返工时，双方除需另行协商签订补充合同(或另订合同)，重新明确有关条款外，甲方应按乙方所耗工作量向乙方支付返工费，工期相应顺延。

4.4、按作业技术依据对乙方的成果资料进行检查验收。

第五条 乙方的义务

5.1、严格按照技术标准组织实施，把好质量关，测绘工程全部成果在合同签订后7个工作日内完成并交甲方验收(由于当地村民人为妨碍造成误工，则工作日顺延)，根据甲方需要，部分急需用图优先完成。

5.2、为确保测绘质量，如提交的成果资料不符合要求，负责返工完善，费用自理。

5.3、负责处理在测绘中因乙方之故造成的人身伤亡或设备事故。

5.4、乙方应当于全部成果交付前5日通知甲方，甲方应自收到全部测绘成果之日起15日内完成验收。 第六条 测绘工程费

在乙方提交测量成果资料并经甲方验收合格后7个工作日内，甲方向乙方支付全部工程费用。

第七条 乙方向甲方交付成果内容(见下表)：

第八条 甲方违约责任

8.1、甲方应按期提供测绘起算资料和必要的测绘成果。否则每天拖期费按 1 ‰支付给乙方。

8.2、付款时间每拖延一天按 1 ‰支付给乙方。 第九条 乙方违约责任

9.1、乙方未能按合同规定的日期提交测绘成果时，应向甲方偿付拖期损失费，每天的拖期损失费按本合同约定的工程总价款的 1 ‰计算。

9.2、乙方提供的测绘成果质量不合格，乙方应负责无偿给予返工直至合格以上。返工时间视作拖延工期(甲方同意除外)。

9.3、对于甲方提供的资料以及属于甲方的测绘成果，乙方有义务做好测绘资料的保密工作，不得向第三方转让，否则，甲方有权追究乙方因向第三方转让所造成的同等成果造价的经济损失的责任。

第十条 由于不可抗力，致使合同无法履行时，双方应按有关法律、法规及时协商处理。

第十一条 其他约定：无。

第十二条 本合同执行过程中的未尽事宜，双方应本着实事求是友好协商的态度加以解决。双方协商一致的，签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

第十三条 因合同执行过程中双方发生纠纷，可由甲、乙双方协商解决，若达不成协议，甲、乙双方同意就本合同产生的纠纷向 仲裁委员会申请仲裁。

第十四条 附则

1、本合同由甲、乙双方法定代表人签字，加盖甲、乙双方公章或合同专用章即生效。全部成果交接完毕和测绘工程费结算付款完成后，本合同终止。

2、本合同一式四份，甲、乙方各执两份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

2023年工程退场清算协议书汇总五

发包人(甲方)：

承包人(乙方)：

按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定，结合本工程具体情况，双方达成如下协议。

第一条 工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、承包范围：

4、承包方式：

5、工期：本工程自 年 月 日开工，于 年 月 日竣工。

6、工程质量：

7、合同价款(人民币大写)：

第二条 甲方工作

1、开工前 天，向乙方提供经确认的施工图纸或做法说明 份，并向乙方进行现场交底。全部腾空或部分腾空房屋，清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施。向乙方提供施工所需的水、电、及电讯等设备，并说明使用注意事项。办理施工所涉及的各种申请、批件等手续。

2、指派 为甲方驻工地代表，负责合同履行。对工程质量、进度进行监督检查，办理验收、变更、登记手续和其他事宜。

3、委托 监理公司进行工程监理，监理公司任命 为总监理工程师，其职责在监理合同中应明确，并将合同副本交乙方 份。

4、负责保护好周围建筑物及装修、设备管线、古树名木、绿地等不受损坏，并承担相应费用。

5、如确实需要拆改原建筑物结构或设备管线，负责到有关部门办理相应审批手续。

6、协调有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理等工作，并承担相应费用。

第三条 乙方工作

1、参加甲方组织的施工图纸或作法说明的现场交底，拟定施工方案和进度计划，交甲方审定。

2、指派 为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。

3、严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。严格按照图纸或作法说明进行施工，做好各项质量检查记录。参加竣工验收，编制工程结算。

4遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定，妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线、古树名木不受损坏。做好施工现场保卫和垃圾清运等工作，处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位(住户)的关系。

5、施工中未经甲方同意或有关部门批准，不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

6、工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

第四条 关于工期的约定

1、甲方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工采取的措施费用。

2、因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。

3、因乙方责任，不能按期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺延。

4、因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及不可抗力因素影响，导致停工8 小时以上(一周内累计计算)，工期相应顺延。

第五条 关于工程质量及验收的约定

1、本工程以施工图纸、作法说明、设计变更和《建筑装饰装修工程质量验收规范》(gb50210-20xx)、《建筑工程施工质量验收统一标准》(gb50300-20xx)等国家制订的施工及验收规范为质量评定验收标准。

2、 本工程质量应达到国家质量评定合格标准。甲方要求部分或全部工程项目达到优良标准时，应向乙方支付由此增加的费用。

3、甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收，乙方可自行验收，甲方应予承认。若甲方要求复验时，乙方应按要求办理复验。若复验合格，甲方应承担复验费用，由此造成停工，工期顺延;若复验不合格，其复验及返工费用由乙方承担，但工期也予顺延。

4、由于甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。

5、由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不顺延。

6、工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接到验收通知 日内组织验收，并办理验收、移交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收，需及时通知乙方，另定验收日期。但甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。

第六条 关于工程价款及结算的约定

1、双方商定本合同价款采用第 种：

(1)固定价格。

(2)固定价格加 %包干风险系数计算。包干风险包括 内容。

(3)可调价格：按照国家有关工程计价规定计算造价，并按有关规定进行调整和竣工结算。

2、本合同生效后，甲方分 次，按下表约定支付工程款，尾款竣工结算时一次结清。

第七条 关于材料供应的约定

1、本工程甲方负责采购供应的材料、设备(见附表一)，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场。凡约定由乙方提货的，甲方应将提货手续移交给乙方，由乙方承担运输费用。由甲方供应的材料、设备发生了质量问题或规格差异，对工程造成损失，责任由甲方承担。甲方供应的材料，经乙方验收后，由乙方负责保管，甲方应支付材料价值 %的保管费。由于乙方保管不当造成损失，由乙方负责赔偿。

2、凡由乙方采购的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。若已使用，对工程造成的损失由乙方负责。

第八条 有关安全生产和防火的约定

1、甲方提供的施工图纸或作法说明，应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计规范。

2、乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安装工人安全操作规程》、《中华人民共和国消防条例》和其他相关的法规、规范。

3、由于甲方确认的图纸或作法说明，违反有关安全操作规程、消防条例和防火设计规范，导致发生安全或火灾事故，甲方应承担由此产生的一切经济损失。

4、由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例，导致发生安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。

第九条 奖励和违约责任

1、由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失。每停工或窝工一天，甲方支付乙方 元。甲方不按合同的约定拨付款，每拖期一天，按付款额的 %支付滞纳金。

2、由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方元违约金。甲方要求提前竣工，除支付赶工措施费外，每提前一天，甲方支付乙方 元，作为奖励。

3、乙方按照甲方要求，全部或部分工程项目达到优良标准时，除按本合同5 - 2 款增加优质价款外，甲方支付乙方 元，作为奖励。

4、乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具、陈设和工程成品，如造成损失，应照价赔偿。

5、甲方未办理任何手续，擅自同意拆改原有建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由甲方负责并承担损失。

6、未经甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担损失。

7、未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用，造成损失由甲方负责。

8、因一方原因，合同无法继续履行时，应通知对方，办理合同终止协议，并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。

第十条 争议或纠纷处理

1、本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下，双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

2、当事人不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成时，本合同在执行中发生的争议双方同意由 仲裁委员会仲裁(当事人未在合同中约定仲裁机构，事后又没有达成书面仲裁协议的，可向人民法院起诉)。

第十一条 其他约定

1、 2、 3、 第十二条 附则

1、本工程需要进行保修或保险时，应另订协议。

2、本合同正本两份，双方各执一份。副本 份，甲方执 份，乙方执 份。

3、本合同履行完成后自动终止。

4、附件

(1)施工图纸或作法说明

(2)工程项目一览表

(3)工程预算书

(4)甲方提供货物清单

(5)会议纪要

(6)设计变更

(7)其他

甲方 (盖章)： 乙方 (盖章)：

法定代表人： 法定代表人：

代 理 人： 代 理 人：

单 位 地 址： 单 位 地 址：

电 话： 电 话：

开 户 银 行： 开 户 银 行：

户 名： 户 名：

帐 号： 帐 号：

年 月 日 年 月 日