机构退费立案申请书通用 机构退费立案申请书通用模板(2篇)

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推荐机构退费立案申请书通用一

法定人代表人/主要负责人姓名为 ___。

执业地址为___ 。

为保障医疗安全，改善医患关系，加强自律，确保医疗行为合法、安全、有效。本医疗机构已认真学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法(试行)》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业;主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等;

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置;

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件;

四、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动;

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作(包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动;不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员;不私自带徒从事诊疗活动;执业助理医师不单独执业);

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日

志和各项检查单等医学文书;

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告;

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》要求，与医疗废物集中处置单位签定医疗废物转运合同，并按照相关规定做好医疗废物的分类收集。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

本表一式二份，一份交执业登记卫生行政部门存档，一份医疗机构内存档。

承诺单位(盖章) 法定代表人/主要负责人：

年 月 日

推荐机构退费立案申请书通用二

金融机构不可撤销担保书

致：

根据（以下简称借款人）的贷款申请和你行与借款人于?年月?日签订的贷款合同，你行贷给借款人人民币金额（大写），贷款利率，贷款期限自至。

第一条?本担保人是依法登记注册、资信可靠、确有偿还债务能力的金融机构。

第二条?本担保书担保最高金额为贷款本金人民币万元以及该贷款的全部应付利息及费用。

第三条?本担保书为无条件不可撤销的担保文件，担保人的任何其他金融行为不改变本担保书的真实性和有效性。

第四条?担保人在收到你行出具的借款人未能按期支付到期应付款项的证明及要求担保人履行担保责任的付款通知后，保证按付款通知规定的付款日，主动无条件向你行付清全部应付担保款项。本担保人确认，你行出具的借款人无力支付到期应付款项的证明和要求担保人履行担保责任的付款通知是终结性的，对借款人和担保人均有约束力。

第五条?本担保书不受借款人上级指令的制约，不受借款人与任何单位签订的任何协议、文件的制约，也不受借款人破产、无力清偿借款、丧失企业资格、更改组织章程及关、停、并、转等各种变化的制约，本担保书始终有效。

只要担保的贷款本金不增加，你行对本担保贷款的合同任何修改或变通执行，均不改变担保人对贷款本息、费用偿付的担保责任。

第六条?担保人因某种原因，失去担保资格和能力时，应及时通知你行，并推荐继承担保人，经你行认可后，担保人协助办理担保责任转移手续。在转移担保手续未办妥前，担保人仍承担担保责任。

第七条?本担保书自签发之日起生效，至借款人或担保人偿清全部借款本息时自动失效。

第八条?本担保书解释权属于银行。

担保人（公章）：法定代表人（公章）：

地址：

电话：