2023年待遇考核申请书怎么写(大全11篇)

总结是一种提交学习和工作的自我要求，它能够帮助我们更好地认识自己，找到不足之处并改正。总结要紧扣主题，突出重点，避免在总结中出现无关紧要的东西。以下是一些精选的总结样本，供大家参考和学习。

待遇考核申请书怎么写篇一

：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

待遇考核申请书怎么写篇二

人们常说，居安思危。越是在安定的环境里，越要关注人们的安危，天有不测风云，人有旦夕祸福。各个机构，中心也为了保障大家的安危，提供了各种保险服务，尽量将大家的财产损失降到最低点。那么，有人会问了，如何申请赔偿保障呢?今天，律图就来跟大家聊聊，如何写工伤医疗待遇申请书，希望我们的解答对您能有所帮助。

工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

根据《工伤保险条例》的规定，工伤医疗待遇主要包括：

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

1、工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

2、康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

3、辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

被申请人：某某公司

事实与理由:

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

1、提供本单位开户银行帐户或伤者帐户填写银行信息确认表并盖公章;

2、伤者身份证(原件)和复印件(正反面)1份;

3、工伤认定书复印件1份;

4、用药医疗门诊发票，需提供对应的用药明细清单、处方单。如门诊发票有检查费、化验费或放射费的，需提供相对应的结果报告书。

5、如有住院，如未现场报销的住院发票，需提供发票原件、住院费用明细总清单和出院小结，住院发票后面需注明未现场结算原因，加盖医院收费处公章，如已在院现场报销的发票，需提供发票原件，现场结算单和出院小结。

6、病历本(原件)、诊断证明(原件)，病历本必须登记每一次的看病记录。

7、医疗材料如本人名字打印错，必须到医院修改(修改后盖医务股公章)

8、办理工伤待遇业务，必须单位人事代表和伤者(带上身份证和银行卡)过来办理。办理一次性伤残补助金需提供的资料。

看了这篇介绍，首先要提醒大家一点，一定要明确工伤赔偿的标准，确认自己的伤残能否构成工伤;其次，需要准备享受工伤医疗待遇的材料，最后，要清楚地知道工伤医疗待遇申请书的书写格式。如果有需要咨询的，律图期待为您解答，祝您生活愉快。

待遇考核申请书怎么写篇三

尊敬的学校年度考核小组领导：

20**年度，我一如既往地热爱党，忠诚于党的教育事业，思想端正，作风正派，积极参加学校的各种活动，办事认真负责，把自己的精力用于学校的教学过程中，并能自学遵守职业道德。

作为一名教学副校长，我明确自己的职责，当好助手，认真作好上情下达及学校的教学管理工作，工作中积极与同事交流，探讨教学中出现的问题。一年来，我从未无故缺旷、请假，每天上班都力求最早。

本年度以来，由教务处牵头，抓好各类计划的落实，保证教育教学工作具有科学性、连续性；督促教学中的各环节，保证教学教学质量的逐步提高；组织校类各类考试并作好总结；组织教师搞好教研活动并参加校内外各类比赛；组织教师参加了各级各类继续教育培训；整理了学校教学管理的一系列档案资料；应对了上级各类检查并在检查中未出重大问题；圆满完成了20**年中考体育考试海子街考点和中考文化考试海子街二中考点的一系列考务工作，完成了20**春期末考试海子街二中考点一系列考试工作。

20**年春季学期组织了海子街二中与毕节八中语文、数学、英语三个教研组之间的校际交流活动，还支持了数学教研组与毕节七中数学教研组之间的校际交流活动，接待了梨树中学、织金县纳雍乡中学两个学校的`来访，梨树中学听了李融老师英语课和杨连永老师的数学课，织金县纳雍中学听了糜龙老师《中考应考心理辅导》和赵静老师《怎样过生日》两节班会课，每次活动均收到很好的效果。

紧紧抓好教学工作这个中心，督促教学中的各环节，常规工作有序开展，保证教学教学质量的逐步提高，在20**春期末考试海子街片区联考中，有七年级数学、八年级数学、英语、物理、政治、地理等6个学科获片区第一名，尤其是七年级数学在加了180个零分的不利情况下，仍然得了全镇第一，后又争取上报了七年级语文、英语科片区第一名。

20**届中考，再创佳绩，500分以上79人，530分以上47人。在毕节二中的体育特长生选拔考试中，我校学生吴陶静获男生组全区第二名，沈伟获男生组全区第三名，张亮男生组全区第七名，李琳梅获女生组全区第一名，王玲玲获女生组全区第二名，孙艳蓉获女生组全区第四名，吕兰林获女生组全区第六名。在之后的毕节市（七县一区一管委会）田径锦标赛中，我校学生李琳梅获全市第三名，沈伟获全市第七名。特长生将有5人被毕节二中录取。由于及时了解各校招生信息，有49人（525分以上）被毕节一、二中正式录取。本届中考加上配额生、体育特长生预计有近60人正式进入毕节一、二中。20**年中考，进入毕节一、二中人数达57人，再创新高。

组织参加校内外各类活动，在20**年第22届全国初中应用物理竞赛活动中,由章涛老师辅导的九年级(3)班顾毓举同学荣获三等奖；20**春，组织了第三届校园文化艺术节，做了相关的筹备工作，并协助吴郅卓老师完成了本次活动中书画比赛的一系列工作，收到很好的效果；另外还组织了第三届篮球比赛，丰富了学生课外活动，锻炼了学生身体，增强了各班凝聚力。

组织教师参加了各级各类继续教育培训，收集整理了相应的档案资料。建立了十二五中继教的相关档案，尽最大可能地让全校教师积累培训学时，以便在十二五结束时达标。

整理完善了学校教学管理的一系列档案资料，20**年秋完成了学生花名册资料、留守儿童资料、学籍资料的整理完善工作。

经常性的深入课堂听课，不但提高自身的工作能力与业务水平，同时也及时对教师在教研中存在的问题给予帮助、提出建议，使学校的教研工作有序开展。

参与学校行政值班、晚自习值班、寄宿制管理、学生食堂物资夜班采购监督等工作。

本年度中，我自己深入教学第一线，所教学科成绩如下：20**春所任八年级（1）班的政治科在海子街镇片区联考中获全镇第一名，20**秋所任的七年级（6）班政治，学生评价良好。

鉴于此，我郑重地向学校年度考核小组申请，希望在本年度考核中能予以评优考虑，请审查。

申请人：

待遇考核申请书怎么写篇四

尊敬的校考核委员会:。

我叫xx，男，现年30岁，20xx毕业于宝鸡文理学院，同年被分配至我校工作，先后承担本校初高中教学任务，工作勤奋，成绩突出，连年被评为“优秀教师”、“优秀班主任”。20xx年度我在担任高中语文教学工作的'同时，又先后承担校“公开课”、“优质课”、“示范课”任务，成绩卓著，深受广大师生赞誉。个人作品《拟行路难》荣获省教学设计三等奖。

年末，作为教师代表在省教育厅组织的“高中骨干教师省级研修班”学习中以优异成绩毕业。鉴于20xx年度各项工作成绩突出，特申请年终考核优秀，望考核委员会予以考核。

申请人：

待遇考核申请书怎么写篇五

申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。

事实和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。

申请人：_________________。

_________年_____月_____日。

待遇考核申请书怎么写篇六

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

日期：__________________

待遇考核申请书怎么写篇七

：

自新《纲要》颁布以来，我采取自学——与同事交流探讨学习。

心得。

——自行实践的方法，切实领悟新《纲要》。

精神。

从而更新自我的教育理念。紧跟教改的新潮流并以此来指导自我的工作实践从注重传授知识、经验为主到注重培养幼儿良好的态度情感及探索发现新事物的兴趣潜力为主从“以教师为中心”到“以幼儿为中心”始终以“以人为本”的教育理念来实施自我的教育教学工作。

教学笔记和十多。

篇

论文。其中由我撰写的教科研论文获三等奖。

在一日生活中及时了解孩子的现状，在观察孩子的'需要的基础上生成了下一个教育活动目标，使自我对一日活动各个环节的目标十分明确，做到开展活动能与长短期目标相结合，游刃有余，提高了教学的质量。(成绩优秀班级、班主任等)

在日常生活中我本着“一切为了孩子”的宗旨，尽心尽力为幼儿服务，从每个细节上去切实照顾好他们的生活。培养幼儿良好的生活和卫生习惯，个性是去上厕所时跟随其后，提醒入厕的注意点，天气热，提醒孩子多喝水，及时补充水分。天气冷，提醒孩子多穿衣服，以防感冒。利用户外活动的时间组织幼儿进行多种形式的体育锻炼，增强了幼儿的体质，所以我所带的班级总是患病人数少，出勤率高。与此同时我会结合教育活动教给幼儿简单的自我保护方面的知识和技能，如：烫伤、碰伤、流鼻血的简单处理方法;出汗过多的时候要注意休息等，从而提高了幼儿的安全意识和自我保护潜力，使幼儿在园能健康安全的生活。

完善教学套路。为了让孩子们能在英语教学中娱乐身心、陶冶情操我在特长教学活动的整个学期里我也会和教师互相交流。

心得。

反馈一些教学信息;和家长交谈了解他们的想法等。在每月一次的实验班教学汇报活动中，邀请家长来观摩自我孩子的特长活动，让孩子在家长面前展示自我的本领，给予每位孩子表现的机会。

组织每一次教研活动时，大家都能根据自我的特点，互相帮忙着设计教学形式，分析教材特点等。正是这样的齐心协力，使得我们的教研活动频繁而精彩。我们的师徒结对是在教研活动中评选产生的;我们的推普标兵也是在教研活动中评选产生的;还有我们年级的体育项目、家访信息反馈、保教配合注意事项及安排、区域环境的布置等都是透过教研活动来完成的。个性是我组家教园地设计版面清楚明快、资料精彩新颖、形式赋予变换，获得。

领导。

和教师的一致好评。

家园配合是幼儿园教育工作的重要组成部分，如何做好家园联系工作是我一向在思考、探讨的问题。应对形形色色的家长，我总是给予真诚的微笑、真挚的言语，我坚信没有一个不能沟通的家长，没有一个不支持教师工作的父母，因为我们都有一个共同点，那就是爱孩子。

多年来，我一向坚持从以下五个方面做好家长工作：

一是开辟家园专栏集中指导。家园专栏从资料上讲究实际化，与本班教学活动，幼儿发展现状相联系，增强指导性。

二是建立家园联系手册，因人而异，个别交流。这样不断能与家长之间增强了沟通性，交流了感情，并且能增强了指导性，解答了家长的疑虑，提高了家长的正确认识与教育潜力，真正做到家园共育。

三是每学期至少召开一次家长会，统一认识。

四是开展家长开放日活动，使家长能更好地了解幼儿在园的活动状况，感悟到教师与孩子之间的欢乐与真诚。

五是不定期出“小通知”，对家长宣传一些教育观念、教育方法、教育技能，以此提高家长认识与潜力，从而有效地配合教育。

在平时的工作中，我总是努力钻研业务，及时订阅各种幼教杂志，在加强学习的同时，多次到武汉，孝感等地参观学习，学习姐妹园先进的教育教学经验，并把这些先进的经验带回来，融入到自我的工作当中去。每年都参加“六一”儿童节文艺节目的编排和演出;在注重特长的同时，我在数学，绘画，手工等方面也有着广泛的爱好，并取得必须的成绩。我还能广泛团结同志，关心他人，多次被单位评为先进个人，十一年的幼教工作，我深深懂得孩子已成为我生活中不可缺少的一部分，我和孩子之间没有距离，我和孩子们成为了的朋友。我为自我所从事的职业感到光荣，同时也为自我从事的事业而感到骄傲!过去已然过去，新的挑战已经开始。我也深知“书痴者文必工，艺痴者技必良。”终身学习应成为我们教育工作者的基本要求。所以，在以往的知识不能满足未来发展需求的时候。我要与时惧进、勤奋读书、充实自我，要努力使自我成为一条源远流长的大河，常流常新!

此致

敬礼!

申请人：

xx年xx月xx日。

待遇考核申请书怎么写篇八

请求事项:

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

事实与理由:

20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20xx年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,20xx年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20xx】263号】。20xx年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20xx]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20xx年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20xx年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20xx〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内,根据权利人请求,劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护,对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利,在 申诉时效届满后,劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护,对义务人的义务,也不再裁决强制履行。

工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下,劳动者的事故伤害经确认为工伤,其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。

工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的突出特征:第一,从工伤赔偿仲裁时效的前提看,必须是用人单位的劳动者受到了工伤,从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二,在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利,权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁,不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利;第三,工伤赔偿仲裁时效具有强制性,法律关于仲裁时效的规定,属于强制性规范,当事人不得协议排除对仲裁时效的适用,也不得协议变 更仲裁时效的期间;第四,工伤赔偿仲裁时效具有特殊性,即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效,其起算点有所不同。

根据《工伤保险条例》的规定,工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

待遇考核申请书怎么写篇九

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质个体）。

业主：

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由。

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】a1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

申请人：

20xx年4月11日。

待遇考核申请书怎么写篇十

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

法定代表人：______________任__________职务。

联系电话：________________。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门。

申请人(签字)：_________________。

日期：__________________

待遇考核申请书怎么写篇十一

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。

仲裁请求

1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。

申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

_______年_______月_______日