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民事监察建议申请书范本 民事监察建议申请书范本下载(七篇)

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民事监察建议申请书范本 民事监察建议申请书范本下载(七篇)
2023-01-15 21:11:33    小编:ZTFB

无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?下面我给大家整理了一些优秀范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

关于民事监察建议申请书范本一

法定代表人:罗xx

职务:总经理

地址:略。

被答辩人:黄xx,男,xxxx年x月x日出生,住xx市xx号,身份证号码:450xxxxxxxxxxxxx。

答辩人于xxxx年6月11日收到贵会受理的南劳仲通字(xxxx)1xxx号应诉通知书和被答辩人黄xx《劳动争议仲裁申请书》副本,现就被答辩人诉答辩人劳动争议纠纷一案,答辩人根据本案事实及相关法律规定,提出如下答辩意见:

一、被答辩人诉称答辩人克扣和拖欠国家法定的假日、高温补贴、加班费45087.05元与客观实际不符,纯属瞎编捏造。

答辩人认为,被答辩人诉称其一年上班365天,每周工作56个小时常年没有休息,国家规定的法定假日,带薪年休假,高温补贴和工资被克扣和无故拖欠,安排加班但从未依法支付加班费,这不是事实,也不符合常理。理由具体如下:

(1)根据《劳动合同书》第七条:“……,具体标准和办法为:基本工资680元+提成+补贴”和第十条:“新入职员工试用期为壹个月,试用期间享受公司统一购买意外伤害医疗保险,试用期后公司按国家规定标准购买‘社保金’。如乙方写出充分理由向甲方提出选择自行购买‘社保金’书面申请的(请签名),因此产生的有关法律责任及后果由乙方承担,与甲方无关。其中单位应缴部分由甲方以工资的形式随月发放给乙方;乙方个人缴纳部分由乙方自行缴纳”的规定,被答辩人的基本工资是680元/月,而实际上领到的工资是1200元月—1760元/月不等,其中已经包含有国家法定的假日、高温补贴、加班费、社会保险金等费用,完全不存在克扣或拖欠上述费用的情况。

(2)根据本案事实和证据,答辩人已告知被答辩人工作内容、工作条件、工作环境、职业要求,以及用工单位(邕宁区信用社)性质、劳动报酬、劳动纪律及规章制度等基本情况,被答辩人亦已对上述情况做了充分了解,自愿接受派遣至用工单位之工作安排。被答辩人的工作并不是技术性很强的工种,仅是一名治安协管员员,此类工作只要是健康的成年人便可胜任,且当前人力资源市场治安协管员岗位的每月工资基本保持都在1000元左右的收入水平,如果真的像黄xx诉称的一年365天上班,常年没有休息,则公司需要支付的工资及加班费的总额将达到约6000元/月之巨,也就是相当于公司可以同时聘用6名相同岗位相同待遇的治安协管员同时上班。故而被答辩人诉称答辩人长期要求被答辩人加班的事实显然是不符合常理的。

其次,xxxx年1月15日双方签定的《劳动合同书》第三条约定,乙方(即被答辩人)工作时间按每天6小时工作制执行。第四条:如果乙方受用工单位要求,在甲方(即答辩人)安排的正常上班时间之外另行加班的,由用工单位(即xx区信用社)另行支付加班费。第五条:乙方加班须征得甲方书面确认同意,否则不视为加班。被答辩人提供的《交接班登记本》系由其本人单方制作,没有答辩人或用工单位盖章确认,依法不具有真实性和合法性,无法证明被答辩人有连续加班之事实存在。

再者,综合本案的事实和证据,《劳动合同书》约定加班须征得答辩人书面同意,否则不视为加班,加之劳动合同法也明确规定,如确有加班事实存在的,由用工单位来支付加班费。故此,答辩人认为,被答辩人要求答辩人支付加班费的请求没有事实根据和法律依据,依法应不予支持。

二、被答辩人要求答辩人补缴xxxx年1月1日至xxxx年5月15日的养老、医疗、工伤、生育、失业保险费的主张不能成立。

双方签定的《劳动合同书》第十条明确约定,新入职员工试用期壹个月,试用期过后公司按国家规定标准购买“社保金”,其中单位应缴部份由甲方以工资的形式随月发放给乙方,乙方个人缴纳部分由乙方自己缴纳。所以,计算社保的时间起点应从xxxx年2月16日起算,被答辩人的基本工资为680元/月,从其提供的银行流水账中可以看出,被答辩人每月实际领到的工资都在1200—1760多元左右,证明单位应缴的社保金部分已经以工资的形式随月发放给被答辩人了。应当指出,被答辩人在与答辩人订立劳动合同时,已经在《劳动合同书》第十条上自愿签名确认由其个人自行购买社会保险。如被答辩人仍要求答辩人为其补缴社保金,则应当将其于劳动关系存续期间已经以工资形式领取的社保金退还给答辩人。

三、被答辩人要求答辩人支付解除劳动关系经济补偿金8437.50元和赔偿失业金损失4200元的请求于法无据。

双方签定的《劳动合同书》第一条已明确约定,甲方(即答辩人)可以根据其人事制度、经营业务需要及乙方(即被答辩人)的表现,合理调整乙方的工作岗位和工作地点,乙方愿意服从。xxxx年5月15日答辩人通知被答辩人5月16日由容xx去接替其治安员的工作,要求被答辩人回公司报到,公司另行安排新的工作岗位。但是被答辩人不服从公司正常的人事安排,无正当理由拒绝返回公司报到,无故自动离职,到目前为止仍未与答辩人办理相关离职交接手续。根据《劳动合同书》第十五条以及劳动合同法的有关规定,答辩人不应承担经济补偿金和赔偿失业金损失责任。恰恰相反,被答辩人没有正当理由无故离职,且到目前为止仍未与答辩人办理相关交接手续,保安服、工作证件、相关材料也未交回给答辩人,已造成了答辩人在管理及经济上的损失,被答辩人的诉求不仅不能成立,还应依法承担赔偿责任。

四、被答辩人要求答辩人支付xxxx年7月1日至xxxx年5月15日未续签劳动合同二倍工资13500元没有任何事实根据和法律依据。

根据双方签订的《劳动合同书》第35条:合同期为第三方合同年。所谓“第三方合同年”,应当根据劳动者与用人单位,即被答辩人与答辩人在签订劳动合同书时的真实意思表示进行解释。结合到本案,首先在将被答辩人派遣至用工单位(xx区农村信用联合社)之前,答辩人既已与该用工单位建立了物业管理治安委托合同关系,在被答辩人被派遣至该用工单位之后,乃至现今,答辩人与该用工单位的物业管理治安委托合同关系仍处在存续期间,该委托关系自始未发生中止、中断或者终止的情形。故本案诉争的《劳动合同书》所指向“合同期为第三方合同年”当然也应认定一直处于持续状态,并且该合同期限是相对确定的。只有答辩人与用工单位以正式文件中止或终止委托关系时,本案诉争的《劳动合同书》才会自动解除。并非如被答辩人所理解的当每同一个第三方合同期限届满时,都需要一一再与被派遣的劳动者重新签一次劳动合同。试想,如果当每一份第三方合同期限届满再续签时,答辩人均需与其管理之下的数以百计的劳动者重新订立劳动合同,这样繁杂的工作必然会使企业管理陷入混乱,显然是不符合常理的。

应当指出,本案中答辩人与被答辩人、答辩人与用工单位、被答辩人于用工单位之间的三方民事法律关系一直处于稳定、持续的状态。只有在对劳动者(被派遣者)被派往的用工单位、工作内容、工作条件、工作环境、职业要求等事项作出重大变更时,才确实需要重新订立劳动合同。退一万步来说,如因用人单位的原因未办理终止或者续订劳动合同手续,劳动者继续在该用人单位工作的,根据相关法律规定,依然形成事实劳动关系,视为劳动合同的继续履行。本案中,答辩人自xxxx年1月15日至xxxx年5月15日(自动离职之日)止,已达到劳动合同法规定的两年期限。而双方签订的合同及有关法律规定应当对本案中稳定的劳动法律关系予以维护,这才是劳动者与用人单位订立劳动合同的真实意思表示和真正之目的。因此,被答辩人认为xxxx年7月1日至xxxx年5月15日未续签劳动合同而要求答辩人支付二倍工资的主张,是没有事实依据和法律依据的。

综上所述,被答辩人黄xx不服从公司正常的人事安排,无正当理由拒绝返回公司报到,无故自动离职,到目前为止仍未与答辩人办理相关离职交接手续的行为存在严重过错。其关于要求答辩人支付拖欠国家法定假日、高温补贴、加班费,补缴养老、医疗、工伤、生育、失业保险费,支付解除劳动关系经济补偿金,赔偿失业金损失,支付未续签劳动合同二倍工资的请求没有事实和法律依据,依法不能成立。谨此,答辩人恳请贵委依法驳回被答辩人的全部申诉请求,以维护答辩人的合法权益。

此致

xx市劳动仲裁委员会

答辩人:xx市xx物业服务有限责任公司

xxxx年六月二十七日

关于民事监察建议申请书范本二

上诉人:_________________,女,年月日出生,汉族,身份证号:_________________,住保定市。

被上诉人:_________________,男,年月日出生,汉族。住保定市。

上诉人因离婚纠纷一案,不服河北省**人民法院_____年_____月_____日做出的(号民事判决书,现提起上诉。

上诉请求

1、一审判决认定事实不清,请求二审法院依法改判上诉人和被上诉人离婚;

2、本案诉讼费用由被上诉人承担。

上诉理由:_________________

上诉人认为,一审法院未查明我们夫妻感情的真实状况直接判决不准离婚的做法明显违背客观事实。

上诉人和被上诉人婚后育有一子一女。为了让家里人生活的更好,将孩子们好好的抚育成人,上诉人婚后和被上诉人一直努力的谋生,从最早的种地、打工,到做早点、到后来的开超市,闲暇之余上诉人还要跑三轮车。长期忙于生存导致夫妻之间沟通很少,因此也很少产生矛盾。然而,在20__年左右上诉人患上了类风湿,长期受病痛折磨,不能像以前一样工作。在上诉人最需要关心的时候,被上诉人非但没有给予任何的关怀和照顾,双方的争执也逐渐增多,并开始分房居住,至今已超过三年。在这个过程中,夫妻感情逐渐淡漠,双方多次协商过离婚事宜,均被家人劝阻,但事后夫妻感情并没有任何好转。20__年初上诉人独自搬回在清苑县的娘家居住,至今二人之间再无来往,夫妻感情已经彻底破裂。

现在,上诉人和被上诉人的孩子也已经长大成人,不再需要上诉人抚育和照顾。上诉人和被上诉人之间确实再无感情,夫妻之间已无和好可能。愿二审法院能够查清事实,结束我们夫妻之间有名无实的这种婚姻状态,判决离婚并依法分割夫妻共同财产。

此致

_____________人民法院

附:本上诉状副本__________份

上诉人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

关于民事监察建议申请书范本三

答辩人:身份证号码:联系电话:被答辩人:身份证号码:联系电话:风险提示:

一份严谨的民事诉讼答辩状,

首先需要分清是否属于法院主管,是否有需要写民事诉讼答辩状;

其次是弄清楚受理法院的管辖;再有就是检查诉讼主体是否遗漏,是否有误;此外还应该注意起诉期限和诉讼时效的问题。在明显存在上述问题时,不要急于答辩,答辩时在答辩中明确提出异议,往往能事半功倍,即可令对方败诉。答辩人就被答辩人提起____________纠纷一案答辩如下:请求事项:

1、请求驳回原告的全部诉讼请求;

2、本案诉讼费用由原告承担。事实和理由:风险提示:

制作民事答辩状时,应当围绕原告在民事起诉状中叙述的事实和理由进行。答辩人有权否认对自己不利的不能成立的和无证据证明的事实。进而有取舍地阐述对自己有利的,及对方当事人没有提及的事实,特别在一些双方当事人存在混合过错或都有违约行为的案件,答辩人更应当注意如何承认、如何反驳及如何确立自己的观点。从而达到以自己的事实和理由和对方的事实和理由相抗衡。答辩人_________不应该对_______的________承担任何法律责任。被答辩人以__________为由,要求答辩人承担赔偿责任,没有任何法律依据。答辩人_________和_______的_____之间没有直接的因果关系,______并不会必然导致__________。综上所述,答辩人认为,被答辩人的起诉缺乏事实和法律依据,请求法院依法驳回其诉讼请求此致 ________人民法院答辩人:________年____月____日风险提示:

在答辩时,答辩人(被告)对自己所提出的主张负有举证责任。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。 附:答辩书副本______份。证据材料_______份。

关于民事监察建议申请书范本四

( ) 民终字第 号

上诉人(原审 ) (写明姓名或名称等基本情况)。

被上诉人(原审 ) (写明姓名或名称等基本情况)。

第三人 (写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法,与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)

案由:

上诉人 不服 人民法院( ) 民初字第 号民事判决,向本院提起上诉,请求 (写明上诉请求)。

(写明案件的事实)。

本案在审理过程中,经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:

(写明协议内容)。

(写明诉讼费用的负担)。

上述协议,符合有关法律规定,本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。

审判长

审判员

审判员

年 月 日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员

关于民事监察建议申请书范本五

原告:_________ ,男, _____ 年 _______ 月 __________ 日出生,汉族,住 ______________ 。身份证号码:_______________ 联系电话:__________

被告:_________ ,女,______ 年 _________ 月 )__________ 日出生,汉族,住 _____________ 。身份证号码:____________________ 联系电话:___________

诉讼请求:

1、 请求法院依法判决原被告离婚;

2、 请求法院依法判决婚生女(子)_________(______年______月________日出生)归原告抚养,被告每月支付_______元抚养费至婚生女(子)__________年满十八周岁止。

3、 依法分割共同财产;

4、 诉讼费由被告负担。事实与理由__________年__________月份左右,原被告自由恋爱确定男女朋友关系。_______年________月_________日,在_________市___________区民政局办理结婚登记,_________年_______月________日生育一女(子),取名_________。原被告婚前了解不深,感情基础薄弱,婚后双方由于性格不合,经常争吵,在婚生女(子)出生后,在诸多事情上,双方之间的分歧加剧,矛盾愈演愈烈,夫妻感情却已破裂,无法继续共同生活。综上所述,原告现依据《民法典》、《民事诉讼法》等相关规定,向贵院提起诉讼,望贵院判如所请。

此致___________区人民法院

具状人: 年 月 日

关于民事监察建议申请书范本六

上诉人(原审被告):马某,女,生于1x年4月12日,汉族,现住x市某路某号。国内住址:xx市海淀区某楼某号。

被上诉人(原审原告):郭某,男,生于1xx2年x月12日,汉族,住xx市海淀区某楼某号。

上诉人因离婚纠纷一案,不服xx市海淀区人民法院(x2)海民初字第5x52号民事判决,现提出上诉。

上诉请求一、撤销xx市海淀区人民法院(x2)海民初字第5x52号民事判决,查清事实重新审核和认定夫妻共同财产,并依法合理分割或者将本案发回重审。

二、涉诉一二审费用全部由被上诉人承担。

上诉理由被上诉人诉上诉人离婚纠纷一案,业经xx市海淀区人民法院做出一审判决,该判决认定事实错误,程序违法,适用法律不当,依法应予撤销改判或者发回重审。

一、一审判决认定事实错误,程序违法,明显故意偏袒被上诉人。理由有三:

1、一审判决“经审理查明”部分认定:“x3年x月回国后二人(指上诉人和被上诉人)在30x号房屋内居住生活,郭某于x年再次去美国攻读mba,马某于x年再次去美国学习”。由此可见,郭某和马某长期固定地共同居住在xx市海淀区某楼某号房屋,这个某号房屋,不是二人的临时居所,最起码的生活必须的家具家用电器不是夫妻共同财产吗?马某主张30x号房屋内家具家用电器为夫妻共同财产,一审法官仅仅凭郭某一句“不予认可”,马上就对马某的主张“本院不予采信”了,马某的所有财产全部顷刻间化为乌有,强行剥夺了马某合法的财产权利,就这样让这个为婚姻无私付出十二年美好年华且无过错的弱女子净身出户了。一审法院哪怕只认可共同生活十几年只有一张床,一个沙发是夫妻共同财产也能安慰马某受伤的心啊!二次庭审中,上诉人多次强调夫妻共同财产包括房产、家具家用电器、日常生活用品,并请求依法分割。一审法官在郭某淡淡的一句“没有共同财产”后,就对上诉人所要求分割30x房屋里的夫妻共同财产到底有没有连问都懒得追问郭某。郭某绝不可能自己抢着去承认有床、沙发、电脑等等共同财产去拿过来分割。马某与郭某在30x号房屋共同生活十几年,没有共同财产连鬼都不相信!上诉人认为:一审法官没有以事实为依据,妄下论断,人为的剥夺马某合法的财产权利,这是不公平的!一审法院判决离婚的同时不对夫妻共同财产作出认定和判决,是非常明显的错误,人为的错误!

2、在认定法律事实方面,一审判决犯有有证据不认、对重要证据的质证存在疏漏的重大错误。x3年3月2x日第一次庭审,被上诉人郭某对上诉人马某质问所涉及问题已经认可,证据如下:

(1)、法官问郭某:有没有婚外情同居之事? 郭某略停顿后,毫不在乎大声回答:朋友之间玩玩。

(2)、法官问郭某:是否隐满生育能力问题?郭某停顿后小声回答:不生育不等于没能力。(有能力早就生育了)

(3)、法官问郭某:有没有家暴问题? 郭某承认确有此事。(多次下狠手打马某,从打到美国)

(4)、法官问郭某:你资助过马某学费和生活费吗?

郭某回答:没有,一次也没有。

(5)、法官问郭某:婚后还买过什么? 郭某回答:一辆汽车,回国后留给马某。(汽车属于婚后共同财产,郭某用过近五年的破车。)

(x)、法官问郭某:有没有某教育咨询有限公司。郭某回答:承认该公司。

(x)、法官问郭某工作单位,月收入等。郭某回答:工作单位是某有限公司,月收入两万元。法官继续问:干什么用了?郭某支支吾吾答不出。法官说:都花了是吧?郭某回答:是,都花了(乱搞婚外情同居花了。有意偏袒郭某,帮助其逃避认定高达1x万元的夫妻共同财产——参见判决书第三页中间自然段:“郭某对上述均不认可。郭某对此提交上海某有限公司出具的退工证明(该证明载明郭某自x1年x月15日进入该单位工作,自x2年4月1日合同解除”)“。x1年x月起至x2年4月止共计x个月工资,月收入2万,合计1x万元夫妻共同财产)。

上述对话完毕后,马某的父亲对法官连说三遍:“他承认了,他承认了,他承认了。”法官不做声。第二次开庭时(即x3年5月31日),上诉人将上述对话写成书面文字递交法庭,法官看后没有说话。上诉人认为:上述证据是郭某在第一次庭审中亲口承认,这在《民事诉讼证据规则》上称为“自认”,系“证据之王”,该证据法律规定可以直接作为定案的依据。可笑的是一审判决置之不理,在庭审笔录上不予体现,导致对证据的认定没有体现出法律的公平,公正。这绝对是对上诉人权利的一种掠夺和藐视,严重的不公平、不正义!法官的言行有悖于其职业道德!

3、一审法官在整个庭审中明显偏袒被上诉人。两次开庭,法官没有按照法律规定的程序审理案件,没有法庭调解和法庭辩论环节。上诉人每次都是刚要张口说话,法官就说:“给你5分钟,快说!”要么就厉声呵斥:“叫你说了吗?”,让上诉人胆战心惊,吓的想说什么都忘了。还有,在法庭上,郭某的谎话被上诉人当庭驳斥后,法官依然采信郭某的谎话,并写在判决书中。对马某的句句真话都要证据,否则就不予采信,没有用统一的标准对待双方,让上诉人非常气愤和不满,导致判决的公正性和权威性在上诉人的心目当中荡然无存,上诉人不服。

二、一审判决适用法律不当,严重损害了上诉人的合法权益。《中华人民共和国婚姻法》第4x条规定:无过错方有权请求损害赔偿的情形包括:“有配偶者与他人同居的”以及 “实施家庭暴力的”情形。被上诉人婚姻存续期间与多位女性婚外情,且与他人长期非法同居,是婚姻破裂过错方,上诉人则是受害方,无过错方。x3年3月2x日第一次庭审,法官问郭某:有没有婚外情同居之事? 郭某略停顿后,毫不在乎大声回答:朋友之间玩玩。这难道不是对婚外情的自认吗?郭某多次对马某实施家暴,x3年3月2x日第一次庭审法官问郭某:有没有家暴问题? 郭某承认确有此事,(多次下狠手打马某,从打到美国)这难道不是对家暴的自认吗?(家暴证明人还有:双方父母,美国某公司的黄某夫妇,周某夫妇,陶某夫妇,肖某等人)。每次家暴之后,郭某都跪地请求原谅,还请朋友调解夫妻和好。马某愚蠢的一次又一次原谅他,以为爱情和亲情能够感化郭某。然而郭某的出轨和家暴行为给马某心理上和身体上造成了严重的难以抚平的创伤。一审法院对郭某有配偶与他人同居的事实以及长期的实施家暴的行为视而不见,置若罔闻的冷漠,更是给这个弱女子的心灵造成了严重的伤害,马某只能仰天质问苍天不长眼了。经历过郭某这个阴险的丈夫之后,马某对再婚有本能的排斥和心理恐惧,需要很长的时间去重新树立三观,再重新择偶生子不知道何年何月。郭某隐瞒不能生育的事实,直接造成马某现在3x岁还未生育,错过了女人最佳生育年龄,这种遗憾终生不能弥补。郭某蓄谋离婚,资产转移,不承认有一点点的共同财产,对马某的这些境遇,马某只能自己拿起法律的武器保护自己了。马某将依法保留对郭某二次起诉的权利。《婚姻法》第4x条规定“离婚时,一方隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产,或伪造债务企图侵占另一方财产的,分割夫妻共同财产时,对隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产或伪造债务的一方,可以少分或不分。离婚后,另一方发现有上述行为的,可以向人民法院提起诉讼,请求再次分割夫妻共同财产。人民法院对前款规定的妨碍民事诉讼的行为,依照民事诉讼法的规定予以制裁”。《婚姻法解释二》第31条规定:“当事人依据婚姻法第四十七条的规定向人民法院提起诉讼,请求再次分割夫妻共同财产的诉讼时效为两年,从当事人发现之次日起计算”。现在上诉人马某正在积极寻找郭某的财产证据,时刻准备再次提起诉讼分割财产。婚姻十二年,女方美好青春年华无私付出,被无情的人阴谋离婚,深受其害,就因暂时无法提供法庭认可的财产证据,就被判绝净身出户。深受其害的无过错方权益没有得到一丝丝的维护,品质恶劣的过错方消遥法外,没有受到法律一点点惩罚,太不公平!不能拿一审法院的错误来惩罚上诉人!

综上所述,一审判决认定事实错误,程序违法,适用法律不当,请求二审法院依法查明事实,为上诉人主持公道,依法纠正一审错误且极其不公正的判决,以维护法律的尊严,维护上诉人的合法权益,还法律以公正、公平,还上诉人以公道!

此致

xx市第一中级人民法院

上诉人:马某

x年x月22日

附:本上诉状副本二份

关于民事监察建议申请书范本七

上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。

诉讼请求:_________________

1、请求依法撤销_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书

2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。

事实与理由:_________________

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

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