医疗过错协商解决协议书如何写 医疗过错申请书怎么写(八篇)

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有关医疗过错协商解决协议书如何写一

为了保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、政府采购有关规定以及本次采购项目的相关文件，按照甲方的要求和乙方的承诺，在平等互利、友好协商的基础上达成一致意见，同意签定本合同，共同信守。有关事项约定如下：

二、质量标准：

1、乙方提供符合上述品牌、规格型号、数量要求的合格、正规渠道的全新货物，并符合国家规定的相关标准和要求;

2、所有货物质量应符合国家质检部门及生产厂商的质量要求，乙方必须提供完整的质量合格证、说明书、维修保养手册及其它配套的技术资料。

三、质量保证

1、所有货物参照国家《消费者权益保护法》、《产品质量法》及相关规定执行;

2、乙方所供货物的数量、质量或规格与相关文件要求不符或证实有缺陷，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方必须免费更换有缺陷的全部货物或部件。

四、服务要求

1、项目验收合格后，所有货物实行三包，并执行业相关规定;

2、对每位用户提供优质的售后服务，定期上门维护所供货物。内容包括免费检修、保养、设计、安装，及时掌握其所供货物使用情况，以便进行有效的服务和管理;

3、乙方提供每天8小时的电话服务;货物出现问题乙方需 6 个小时之内赶到现场维修。

4、售后服务联系人： 联 系 电 话：

五、货物安装及运输：乙方负责在年月日前将所有康复理疗及康复医疗设备安装到位，并承担所有设备及材料的运输、装卸、安装。

六、验收方式：乙方安装调试正常后，由甲方组织专家人员进行验收。

七、验收标准：按相关文件要求及本合同规定的货物型号、数量、技术参数、行业标准、厂家质量标准和国家相关标准进行验收。

八、货款支付：甲方对设备安装调试验收合格后，在30个工作日内一次性支付总货款的95%，金额 元，剩余的5%，金额元，半年内一次性付清。

九、履约保证金：乙方的合同保证金在本合同签定后自动全额转为乙方的履约保证金。

十、违约责任：

1、合同签定后，乙方未能按时交货并达到验收标准，须向甲方交纳违约金(违约金=合同总金额×1%×逾期天数)，逾期交货超过30天，则视为乙方单反违约解除合同;

2、在质保期内，乙方未按合同规定履行质量保证或售后服务承诺，则视为乙方违约;

3、违约方承担合同金额5%以内的经济责任。

十一、合同条款的变更甲乙双方在合同执行过程中需要对合同条款进行变更，由甲乙双方共同协商并达成一致意见，报送区财政局、区医疗器械管理中心审定后，再签定补充合同。

十二、解决合同纠纷的方式：协商—调解—仲裁。

十三、其他约定事项： 无 。

十四、甲乙双方按本合同格式签订，具体条款内容可按货物种类、性质、特点进一步约定和具体化。

十五、本合同一式三份经甲方、乙方双方签字盖章之日起生效，均具有同等法律效力。甲方、乙方、卫生局医疗器械监管科各存一份。

有关医疗过错协商解决协议书如何写二

甲 方(购买方)：

开户行：

帐 号：

电 话：

乙 方(销售方)：

开户行：

帐 号：

电 话：

经双方友好协商就订购本合同设备配置清单内所列的医疗器械及有关事宜达成如下协议：

一、 设备名称、型号、数量、生产商及配置

注2：设备技术参数要求详见合同附件2

二、本合同总价：(人民币) ￥

本合同总价包括本合同第一条及附件1配置清单中约定的全部设备及配件的包装、运输、安装调试、验收、培训及保修期内售后服务等全部费用。除此之外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、乙方须提供的法律证明文件：

(一) 乙方必须提供本公司的营业执照、医疗器械经营许可证、所售设备的医疗器械注册证及登记表。

(二) 乙方必须提供由设备生产厂商出具的以下证明文件：设备使用地的授权销售证书、售后服务承诺书。

(三) 乙方必须保证该设备是原产地生产的原装设备，原厂包装完好，并提供设备合格证。进口设备须提供该设备的报关单据与商检证明文件，否则视为乙方提供的设备不符合本合同要求，乙方可拒收，同时乙方须承担迟延交付的违约责任。

(四) 对于进口计量器具，乙方必须提供合格有效的计量器具的检定证书;对于国产计量器具，乙方必须提供计量器具生产许可证书。

(五) 凡属放射性同位素与射线装置，乙方须提交国家认可的相关质量安全检验证明，在运输及安装过程中必须遵守国家现行规定的相关法律法规。

(六) 凡列入国家强制性产品认证目录内的设备，必须提供相关证书并加施认证标志。

(七) 其他乙方认为需要的用以证明设备符合国家技术标准及行业技术标准的证书及文

四、交付、安装和验收

(一) 交付及安装时间：

(二) 交付及安装地点：

(三) 乙方须于本合同第四条第(一)款约定时间将本合同第一条及附件1中约定的设备及配件全部运送至约定地点，并于当日安装调试完毕，保证设备于交付当日即可正常使用。

(四) 验收标准：

1、乙方提供的设备必须是全新的，出厂日期不超过半年，且交付时原厂包装完好;设备中所装的软件必须是最新的版本。

2、 乙方随设备提供设备的中文说明书、中文使用手册及本合同第三条中列明的相关法律文件资料。

3、 安装调试完毕后，所有设备必须能保证能正常运行并满足甲方购买时所声明的使用需求。

五、货款的结算

(一) 结算依据：

(二) 结算方式：

六、争议的解决

(一) 因本合同条款的履行发生争议，双方应尽量通过友好协商解决。

(二) 如发生不可协调之争议，双方向甲方所在地法院提起诉讼。

七、其他：

(一) 本合同附件是本合同不可分割部分，具有同等法律效力。

(二) 本合同约定不明或未作约定的有关事项，按《 中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规执行。双方亦可订立补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

(三) 本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效，具有同等法律效力。

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

代表签字： 代表签字：

签字日期： 签字日期：

有关医疗过错协商解决协议书如何写三

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元，该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1.甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2.甲方上述疾病自面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。

3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________乙方：________________

日期：_______年_____月______日

有关医疗过错协商解决协议书如何写四

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

见证人：

年 月 日

有关医疗过错协商解决协议书如何写五

医疗保险参保证明

兹证明同志为我校(聚宝中学)教师，居民身份证号为_________ ，已按规定办理了险。

特此证明。

医疗保学校(盖章)

年 月 日

：

证 明

(男/女)，岁，系xx小学级班学生。该生于_________ 需要(住院、门诊)治疗。该生已入学生意外伤害附加住院医疗保险。

特此证明

xx小学

年 月 日

有关医疗过错协商解决协议书如何写六

合同编号：

签约地 ：上海市杨浦______区_______

甲方(买方)：中心医院 乙方(卖方)：医疗仪器有限公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额

床边监护仪 pm-9000express 迈瑞 中国深圳 4

合计成交金额(大写)： 万 仟 佰 整(rmb)

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试

提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按 7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明

甲方：

乙方：

签约日期：

有关医疗过错协商解决协议书如何写七

甲方：

地址：

乙方：

地址：

1、合作托管基本原则：根据新医改精神，以各级人民政府文件为依据，探索利用社会技术和资本，在_______________的社区卫生服务中心建立符合国家相关要求临床检验室，实现社会资源共享、质量提升促进____________地区医疗卫生事业的健康发展。

2、合作期限：合作期限为______年，自本协议生效之日起算。

合作期满后可根据双方需要续签。

3、合作内容：

3.1设备管理甲方现有仪器设备保持不变，乙方有权使用甲方现有检验室仪器设备：一台血常规仪和一台尿液分析仪，由乙方负责调试、维护保养，与血常规和尿液分析仪配套的全部试剂和相应仪器检测用配套耗材(不包括输采血等临床耗材)由乙方提供;检验室内所用的设备所有权归属甲方。

3.2托管业务开展范围包括：甲方临床、日常医疗业务及免费基本公共卫生服务项目所需全部临床检验项目。

3.3甲乙双方托管范围内的日常行政、人员、设备由乙方统一管理，甲方院内收费由甲方统一管理，统一收费。

3.4人员管理：乙方负责为托管检验科安排一名检验员(现有人员如能接受乙方实验室条件待遇，薪资安排，工作时间，同时保证业务质量则继续保留)，对检验科提供相应的技术支持。

3.5薪资管理：乙方为安排的一名检验员，并发放其基本工资、社保、奖金及其他福利，原则上不得低于现行标准。

3.6托管检验科以甲方名义发放检验报告，甲方送到乙方实验室检测的项目以乙方名义出具检测报告。

风险提示：合作伙伴的职责在合作初期，创业合作者要明确合作伙伴的各自职责，不能模糊，要能拿出书面的职责分析，因为是长期的合作，明晰责任最重要，这样可以在后期的经营中不至于互相扯皮，反目成仇，好多的创业合作中会有问题，就是因为责任明细不够。

4、甲方的权利及义务：

4.1甲方负责为托管检验科正常运行提供供水、供电、供气、供氧、通信线路(电话和宽带等)、物业管理、照明、抽风机及普通办公设施等正常运营所需的基础建设及服务。

4.2甲方负责托管检验科日常医疗风险管理，预防和处理可能发生的医患纠纷。

如果乙方原因导致检测结果不准确(诊断差错)产生的医疗纠纷和事故，由乙方承担相应的法律责任。

乙方在处理相关医疗纠纷及事故时，甲方应提供必要的配合。

4.3甲方临床有需求，而未开展的所有检验及病理检测项目由乙方送到乙方实验室检测，更好的实现资源共享的合作目的。

除与乙方合作建立的检验室外，甲方不能再建或与其他单位合作共建具备临床诊断功能的实验室。

4.4甲方有责任尽量满足客户的服务需求，并做好结果咨询等其他相关服务，为此双方应做好事前的沟通工作。

4.5甲方应视检验室为甲方的医技科室，纳入医院日常质量管理体系。

有关甲方的医疗和日常运营要求、通知、会议及病例讨论和会诊等应及时告知甲方。

4.6本协议有效期内，若乙方有投放检验设备于甲方实验室，甲方对乙方投放的设备具有使用权，甲方应妥善保管乙方投入的设备，未经乙方书面同意，甲方不得出租、出借、转让、抵押该设备，否则，甲方应按乙方投放设备价值赔偿损失。

检验设备在合同期内实行来添去留的原则。

5、乙方的权利义务：

5.1根据甲方需要，乙方建立检验室的质量体系，并接受实验室质量检验机构提供的监督检查、专业意见与建议。

5.2乙方负责协助检验室临床诊疗、实验室技术建设及能力提升。

5.3乙方有责任参与甲方主持召开的检验室的'管理和研讨会。

5.4乙方有义务将客户意见或建议反馈给甲方，有义务提供专业意见给甲方，以确保并提高检验室的检测质量及服务水平。

5.5检验室产生的医疗废物由甲方处理，费用由甲方承担。

5.6乙方有权查看检验室的财务信息、实验室数据等其他与检验室相关的信息。

6、技术和学术支持：

6.1乙方有义务协助甲方进行检验学科的标准化建设，协助会议、品牌宣传等。

6.2检验机构各种高端的技术平台及齐全的检测项目，可为医院服务，作为医院检验科检查项目的补充，为疾病诊断治疗提供有力支持。

7、财务管理：

7.1收费标准：检验室展开的业务收费标准以湖南省物价核定基层医疗卫生机构的收费标准为准。

7.2检验室内自行检测项目所有收入全部归乙方，之后乙方支付托管实验室收入的____%于甲方，甲方免费项目老年人健康体检乙方按______元人;(甲方免费项目乙方按_____元人;甲方免费项目乙方按_____元人与甲方结算)且不计算在托管实验室收入之内。

7.3自托管实验室正式运营起，按项目业务收入情况进行双方利益分配，每月结算统计日统一定义为改约的自然天数。

具体步骤为：甲方负责在每月_____号之前对上月已检测的检测项目进行数量统计、金额计算并交乙方复核;乙方在______个工作日内核对完毕，乙方对检测项目数量或金额有异议的，应在_____个工作日内向甲方提出异议，双方协商解决该异议。

在核对双方无误后______个工作日内，乙方按约定的收益分配比例计算金额向甲方出具发票，甲方在收到发票后的______个月内按照发票金额向乙方支付上月的相关款项。

逾期未付款的，甲方应支付逾期利息，利息按照每日______计算。

8、保密约定：双方应对合作商谈过程中，或在建立合作关系后在合作过程中，从另一方获得的与另一方、另一方的关联方有关的经营、技术、商业、财务、广告、人事、法律和其他信息严格保密，一方未经另一方书面统一，不得将该保密信息透漏给任何第三方。

9、违约责任：

9.1如果一方违反本协议的条款导致协议的目的不能实现，非违约方有权终止本协议，并依法要求违约方赔偿所有损失。

9.2甲乙双方不得单方无故解除协议，需双方协商一致方可解约。

如果一方单方无故解除协议，造成另一方损失，解除协议的一方必须赔偿另一方的全部损失。

9.3甲乙双方应严格遵守保密约定，一方违反保密约定，给另一方造成损失的，违约方除应赔偿非违约方因此造成的全部损失。

9.4甲方违反本协议约定另行设立或与其他单位合作共建立检验科室或实验室或将乙方能检测项目送其他机构检测的，应支付______万元作为违约金，并赔偿乙方因此造成的损失。

10、纠纷解决方式：双方同意因本协议产生的争议，先双方协商，协商不能解决的，向_____________仲裁委员会申请仲裁。

11、协议终止：

11.1双方协商一致同意终止本协议。

11.2由于不可抗力(包括但不限于火灾、风灾、水灾、地震、爆炸、战争、叛乱、传染病及瘟疫、政府行为、政府命令以及其他无法遇见、无法克服、无法避免的事件和因素)导致无法履行协议的，双方可以终止协议。

但乙方应在不可抗力出现后_____日内及时通知对方并在______日内出具有关机关提供的情况说明。

11.3本协议有效期内，任一方控股股东或实际控制人发生变更的，应及时书面通知另一方，双方的合作不因控股股东或实际控制人的变更而终止。

如因为及时告知或终止本协议而造成另一方遭受损失的，变更的一方应赔偿另一方所有损失。

11.4如因不可抗力因素导致协议终止，属于甲方、乙方的财产分别由甲方和乙方自行处置。

12、协议的效力：本协议一式_____份，双方各执_____份，双方签字并加盖公章后即生效。

本协议未尽事项由甲、乙双方协商解决，并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议附件为本协议的有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方(盖章)：

法定代表人：

授权委托人(签字)：

合同履行地：

签字日期：________年________月________日

乙方(盖章)：

法定代表人：

授权委托人(签字)：

合同履行地：

签字日期：________年________月________日

有关医疗过错协商解决协议书如何写八

甲方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

电话：________________

统一社会信用代码：________________

资质证书号码：________________

乙方：________________

法定代表人：________________

地址：________________

电话：________________

统一社会信用代码：________________

资质证书号码：________________

为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[________]________号)，甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省(自治区、直辖市)和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。

第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。

第四条 乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专(兼)职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第六条 乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。

第二章 就医管理

第七条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。

第八条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。

第九条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。

第十条 工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门(急)诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。

第十一条 乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。

第十二条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。

第十三条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。

第十四条 工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗(康复)机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。

第十五条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十六条 乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。

第三章 费用结算与给付

第十七条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。

第十八条 乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。

第十九条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。

第二十条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：

(一)未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用(抢救除外)。

(二)工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。

(三)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。

(四)不符合物价政策规定的费用。

(五)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理;在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。

第四章 附则

第二十一条 甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。

第二十二条 乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。

第二十三条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前 日通知对方。

第二十四条 协议期满前 个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十八条 争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决(只能选择一种)：

(1)提交 仲裁委员会仲裁;

(2)依法向 人民法院起诉。

甲方(签章)：________________

乙方(签章)：________________

法定代表人：________________

法定代表人：________________

签于: ________年________月________日

签于:________年________月________日