广东工伤鉴定申请书通用(精选11篇)

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广东工伤鉴定申请书通用篇一

导语：工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。

****市人民法院：

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：

年 月 日

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421xxxxxxxx。

严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：42108119xxxxxxx4。

被申请人： 被申请人 法定代表人：

法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 2011 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 g56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)： 年 月 附：

相关证据材料

1、 工地施工员张某的.证明，证明严某在确实正升公司工地务 工，已经形成事实上劳动关系。

2、 交通事故认定书一份

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

月 日

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日
 

工亡仲裁申请书范文三篇

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仲裁申请书（工伤赔偿）

广东工伤鉴定申请书通用篇二

申请人：

被申请人：

事实与理由。

贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

申请人：

日期：

广东工伤鉴定申请书通用篇三

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人（签字）：××。

××××年××月××日。

广东工伤鉴定申请书通用篇四

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第xx号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

广东工伤鉴定申请书通用篇五

道路交通事故伤残等级评定。

(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶______________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。

根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

此致

_________________交通警察大队。

申请人：_________________。

广东工伤鉴定申请书通用篇六

申请人：陈__，男/女，汉族，生于________年____月____日，住____。

被申请人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由：___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中，因_____导致陈____________，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：___

________年____月____日

广东工伤鉴定申请书通用篇七

1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。

3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。

(二)广东省工伤保险住院伙食补助费。

1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。

2、要求：住院期间。

3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。

1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。

2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。

3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。

1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第6款。

3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。

1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。

2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。

3、法律依据：《工伤保险条例》第31条。

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

3、法律依据：《工伤保险条例》第33条。

4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。

2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

3、法律依据：《工伤保险条例》第33条第3款、第34条。

(八)广东省工伤保险一级至四级伤残待遇。

2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

3、法律依据：《工伤保险条例》第35条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

(九)广东省工伤保险五级、六级伤残待遇。

1、标准：享受一次性伤残补助金：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

2、要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

3、法律依据：《工伤保险条例》第36条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

(十)广东省工伤保险七级至十级伤残待遇。

2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金和用人单位分别支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

3、法律依据：《工伤保险条例》第37条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

(十一)广东省工伤保险工亡待遇标准。

1、丧葬补助金。

标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

2、广东省工伤保险供养亲属抚恤金。

(1)、按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

(2)、配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

(3)、核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

3、广东省工伤保险供养亲属范围：

(1)、职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

(3)、父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;。

(4)、兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

4、广东省工伤保险申请供养亲属抚恤金条件。

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一：(一)完全丧失劳动能力的;(二)工亡职工配偶男年满6o周岁、女年满55周岁的;(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;(四)工亡职工子女未满18周岁的;(五)工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;(六)工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;(七)工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

5、广东省工伤保险停止享受抚恤金待遇的情形。

(1)、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;。

(2)、就业或参军的;。

(3)、工亡职工配偶再婚的;。

(4)、被他人或组织收养的;。

(5)、死亡的。

职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定。

7、广东省工伤保险一次性工亡补助金。

(1)、标准：上年度城镇居民人均可支配收入的20倍。

(的上年度城镇居民人均可支配收入为28844元。)28844元*20倍=576880元。

(2)、要求：第一、伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的其直系亲属享受本条第一款规定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金待遇;第二、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的其直系亲属可以享受本条第一款第(一)项的丧葬补助金、第(二)项规定的供养亲属抚恤金的待遇。

附:工伤死亡赔偿标准。

(十二)、因工外出时发生事故或在抢险救灾中下落不明的待遇标准。

2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。

3、生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。

4、职工被人民法院宣告死亡的，按照工伤保险条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。

广东工伤鉴定申请书通用篇八

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此。

敬礼！

申请人：xx。

xxxx年xx月xx日。

广东工伤鉴定申请书通用篇九

的90%（最低不得低于684元），直到本人死亡。结束劳动、工伤关系可一次性领取。

伤残津贴，一次性工伤医疗补助金15个月本人工资，需护理的一次性领取护理。

费10年。

的85%（最低不得低于684元），直到本人死亡。结束劳动、工伤关系可一次性领取。

伤残津贴10年，一次性工伤医疗补助金14个月本人工资，需护理的一次性领取护理。

费10年。

的.80%（最低不得低于684元），直到本人死亡。结束劳动、工伤关系可一次性领取。

伤残津贴10年，一次性工伤医疗补助金13个月本人工资，需护理的一次性领取护理。

费10年。

的75%（最低不得低于684元），直到本人死亡。结束劳动、工伤关系可一次性领取。

伤残津贴10年，一次性工伤医疗补助金12个月本人工资，需护理的一次性领取护理。

费10年。

15510元。以上3项合计最高为589380元，最低为117876元。

元，

以上3项合计最高为480810元，最低为96162元。

193875元，最低为38775元；一次性工伤医疗补助金最高为46530元，最低为9306元。

以上3项合计最高为333465元，最低为66693元。

116325元，最低为23265元；一次性工伤医疗补助金最高为31020元，最低为6204元。

以上3项合计最高为224895元，最低为44979元。

62040元，最低为12408元；一次性工伤医疗补助金最高为15510元，最低为3102元。

以上3项合计最高为139590元，最低为27918元。

31020元，最低为6204元；一次性医疗补助金最高为7755元，最低为1551元。

以上3项合计最高为85305元，最低为17061元。

注：1、以上各项赔偿标准根据国务院《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》统计所得。

器具费等。

3、以上赔偿金额按广州市社平工资2585元为基数计算，上下限各为300％和60％。

4、本赔偿对照表只适用于广州市各区（不包括番禺区和花都区）。

广东工伤鉴定申请书通用篇十

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

申请日期：××××年××月×× 日

申请工伤认定提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明;

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)两人以上的证人证言;

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

广东工伤鉴定申请书通用篇十一

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王xx的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王xx系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王xx因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王xx的进行治疗。王xx于20xx年某月某日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王xx在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的`责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王xx的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

申请人：

20xx年xx月xx日。