乡村医生和村委协议书(通用10篇)

总结是一个反思的过程，让我们更有意识地去优化自己的行为和选择。写总结时要注意条理性，按照逻辑顺序进行论述、分析和总结，使读者更易于理解。以下是小编为大家收集的总结范文，希望能为大家提供一些参考。

乡村医生和村委协议书篇一

甲方：

乙方：进修人。

为增强我院医务人员业务素质，提高我院医疗技术水平，增加服务项目，完善服务功能，甲方决定派送乙方前往上级医院进修学习。依照国家有关法律法规，经甲、乙双方协商同意，现订立如下合同条款：

1、甲方选派乙方到进修专业年，自年月日起至年月日结束。

2、乙方应遵守国家有关法律法规及进修单位的规章制度，努力工作，刻苦学习，按时出勤，圆满完成进修学习任务，取得相应证书。

3、乙方进修返院后，要根据所进修方向积极开展新技术新项目，确保学以致用，技术水平有较大幅度提高，在该学科达到本院先进水平，且不得以任何理由推诿院方安排的工作。

4、乙方进修费用由甲方负责，但须有乙方先行垫付，进修返院后，考核三月，确认胜任工作后予以报销，否则自行负担。进修期间，按相关规定享受工资、补助及福利，不发效益工资。

5、乙方在进修期间，犯错误或出现医疗差错、事故，一切责任和费用由乙方承担，并按有关规定处理。

6、乙方进修结束后，应为甲方积极工作满五年。在此期间，未经甲方同意，不得以任何形式离开甲方，甲方有权拒绝乙方的任何离职、调动请求。

7、乙方在进修期间如遇甲方特殊情况(如发生重大突发事件、医院事物繁忙等)必须服从甲方单位安排，随时返院上班。特殊情况消失后，进修时间顺延。

8、违约责任：乙方违约第6条，(1)、须向甲方赔付进修期间的工资、福利、补助(包括为其缴纳的社保费用)、及一切进修费用的2倍;(2)、赔偿因医院整体计划中断对医院发展造成的损失及相关费用，计人民币2万元。

9、合同一式两份，甲方、乙方各一份，双方签字后生效。

甲方法定代表人：乙方：

乡村医生和村委协议书篇二

个人联系电话： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小组 居民户主

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 乡镇卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的.防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）： 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

甲方： 村卫生室 乡村医生： 联系电话： 

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

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三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

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乡村医生和村委协议书篇三

由乙方本人申请，科室同意推荐，甲方研究决定，派乙方到时间_____月，自_____月_____日至_____年_____月_____日。

甲方权利和义务：

1、乙方进修学习期间，负责安排人员顶替乙方原有工作岗位；

3、支付乙方进修学习期间的工资和各项福利，缴纳社会保险等费用；

4、进修学习结束后，根据医院实际需要安排相应的工作岗位，并提供必要的工作条件；

方为联系进修所发生的费用等。

乙方权利和义务：

3、不私自变更进修专业、延长或缩短进修时间；

5、进修学习结束回院为甲方工作8年以上，如因个人原因而辞聘或调离医院，按甲方规定承担违约责任。

其他未尽事宜，双方协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各一份，具同等法律效力。

甲方（签字盖章）：_____乙方（签字、手印）：_____。

_____年_____月_____日。

乡村医生和村委协议书篇四

乙方：

由乙方本人申请，科室同意推荐，甲方研究决定，派乙方到时间月，自月日至年月日。

甲方权利和义务：

1、乙方进修学习期间，负责安排人员顶替乙方原有工作岗位;。

3、支付乙方进修学习期间的工资和各项福利，缴纳社会保险等费用;。

4、进修学习结束后，根据医院实际需要安排相应的工作岗位，并提供必要的工作条件;。

方为联系进修所发生的费用等。

乙方权利和义务：

3、不私自变更进修专业、延长或缩短进修时间;。

5、进修学习结束回院为甲方工作8年以上，如因个人原因而辞聘或调离医院，按甲方规定承担违约责任。

其他未尽事宜，双方协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各一份，具同等法律效力。

甲方(签字盖章)：乙方(签字、手印)：

乡村医生和村委协议书篇五

乙方：甘溶林：

现乙方主动向甲方申请外出进修学习，经甲方研究决定，同意乙方外出进修学习，现经甲乙双方共同协商达成如下协议：

一、乙方到重庆和平医院进修学习，进修时间1年，从20__年6月15日至20__年6月15日止。

二、乙方自行承担进修学习的所有费用，进修期间停发乙方工资及其它一切福利待遇。

三、乙方外进修学习期间如从事违法犯罪活动，均与甲方无关。

四、乙方进修学习期间必须严格遵守执业医师法，如进修学习期间发生的一切医疗事故或医疗责任事故均与甲方无关。

五、乙方进修学习期满必须按时回甲方上班，否则甲方按自动离职处理。

六、乙方进修学习期间的医疗保险、养老保险个人部份由乙方自行承担，单位部分由甲方承担。

七、乙方进修学习期间的年度考核，调资，晋升、晋级与其它在岗在编职工同等待遇。

八、上级部门要求单位所有职工个人承担的费用(如：各种捐款、集资款、个人相关表格资料费等)由乙方自行承担。

九、乙方违反以上任何一条，年度考核三年内不合格，三年内不得正常调资。

十、本协议一式两份，甲方和乙方各保存一份。

甲方：(盖章)乙方：(签字)。

年月日年月日。

乡村医生和村委协议书篇六

甲方： 行政村卫生室 乡村医生 个人联系电话： 家庭住址：

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和传染病疫情和突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行登记管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服务。

7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务，建立家庭病床，并在向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗。

8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

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以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。其中1-6项服务为基本服务项目，不收取费用。7-8项服务所产生的费用，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、其他事项

1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

2.乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，对协调不满意时，可申请更换签约医生。

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的'系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）：

乙方（签名）：

解约原因：

乙方确认（签名）：

乡村医生和村委协议书篇七

乙方：

现乙方志愿外出进修学习，经甲方研究决定，同意乙方外出进修学习。现经甲乙双方共同协商达成如下协议：

一、乙方到医院进修学习，进修时间年，从年月日至年月日止。

二、乙方进修期间享受基本工资等待遇。

三、乙方外出进修学习期间如从事违法犯罪活动，均与甲方无关。

四、乙方进修学习期间必须严格遵守执业医师法，如进修期间发生的一切医疗事故和医疗责任均与甲方无关。

五、乙方进修期间所涉及的生活、住宿、交通等费用自理。

六、乙方进修学习期满必须按时回甲方上班且服务十年以上，否则甲方将要求乙方退还进修期间甲方承担的一切费用、追究由此给甲方造成的经济损失并按自动离职予以除名。

七、乙方进修学习期间，上级部门要求单位所有职工个人承担的费用(如捐款、个人表格资料费等)乙方必须承担。

八、本协议一式两份，甲方和乙方各保存一份。

甲方(盖章)乙方(签字)。

年月日年月日。

乡村医生和村委协议书篇八

甲方：

乙方：______网络技术有限公司。

签约双方就合作开展internet使用和推广应用，进行友好协商，乙方就甲方网站托管协议、全能在线管理平台及其他相关互联网业务，双方达成并同意遵照以下条款：

1、甲方责任与义务：

a、为了更好地管理网站(论坛)，甲方应配合乙方。

b、甲方整理建设网站(论坛)基本资料。(包括公司介绍或个人，网站功能要求等)。

c、双方达成协议后，甲方应付管理费给予乙方作为酬劳。

2、乙方责任与义务：

帮助客户完成网络安全设置、由客户全权管理。

b.如客户要求重新制作网站(重新安装论坛)，每次网站价格面议、论坛___元/次。(插件费用它议)。

c.故障排除：由于故障情况不一样，根据具体故障的性质价格不等，价格面议;。

3、其他条款：

a、如一方在经营过程中有损害对方利益或形象的行为，另一方有单方面终止本协议的权利。

b、本协议有效期______年____月____日，经双方签字盖章后生效。双方各执一份，有同等法律效力。

c、未尽事宜甲乙双方须协商解决，或另做补充协议。

乙方：

签字：

盖章：

________年___月___日。

甲方：

签字：

盖章：

________年___月___日。

乙方名称：__________________________________。

英文名称：__________________________________。

联系地址：__________________________________。

邮政编码：__________________________________。

联系电话：__________________________________。

开户行：__________________________________。

账号：

乡村医生和村委协议书篇九

乙方：

根据甲方业务发展需要，经乙方本人申请、科室选派、医院研究，同意科到进行为期的进修学习。为保证进修人员的进修学习及医院工作的顺利开展，维护甲、乙双方合法权益，参照有关规定，双方特签订以下进修协议：

一、乙方的进修方向及进修后拟开展的新业务。

二、乙方应根据医院研究确定的进修专业、方向和进修地点，按时、认真参加进修学习，每月向医院主管科室联系汇报学习情况，以保证医院正常工作的开展和进修人员学习效果。

三、乙方进修期间应遵守进修医院各项管理规定，维护医院声誉，对违规、违纪者医院将按照有关规定进行处理。

四、进修结束后，乙方应按时返回医院上班，并及时向医院人事、业务部门提交进修鉴定表、进修总结及有关材料。

五、进修结束后，乙方应在一定范围内汇报、展示进修学习成果，并由主管业务部门组织鉴定，经鉴定达到进修预期效果的，甲方按规定报销进修学习的'有关费用。对未能完成进修学习任务者，一切费用由乙方个人承担。

六、乙方进修结束后，双方约定服务期为八年。服务期内乙方不得提出调动工作岗位，否则，乙方应向医院支付违约金(含进修培训费用和各项保险及培训进修期间的全部工资及其利息)。甲方因工作需要调动乙方工作除外。

七、在约定服务期内，乙方提出终止合同的，自终止劳动合同后二年内乙方不得在我国境内从事所进修专业的医疗技术工作，否则乙方应向甲方支付竞业限制违约金拾万元整。若医院提出中止或解除劳动合同的，在竞业限制期应按洛阳市最低工资标准支付乙方经济补偿。

八、在约定服务期内，甲方将冻结乙方执业注册变更手续。

九、甲方负责乙方的进修费、住宿费及进修期间的一次往返路费。进修学习期间，医院按规定保证进修人员的工资福利待遇。

十、以上内容为双方真实意愿之表达，本协议双方自愿签订，双方应严格遵守。

本协议一式四份，医院人事科、业务主管科室、临床科室及本人各持一份。

甲方签字(盖章)：乙方签字：

年月月日年日。

乡村医生和村委协议书篇十

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的'管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）： 乙方（签名）： 年 月 解约原因： 乙方确认（签名）： 日

甲方： 镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话： 家庭住址：

乙方： 镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话： 家庭住址：

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