2023年自愿协商调解协议书范本(实用13篇)

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自愿协商调解协议书范本篇一

被申请人名称：_______纺织有限责任公司法定代表人：江长清委托代理人：黄伟。

争议的主要事实：

申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

20____年____月____日。

自愿协商调解协议书范本篇二

甲方：，男，汉族，年月日出生，住，身份证号码：电话：

乙方：，女，汉族，年月日出生，住，身份证号码：电话：

甲方与乙方于年___月认识，于___年___月___日在___登记结婚，婚后于年___月___日生育一儿子(女儿)，名___。

因____致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、甲乙双方自愿离婚。

二、关于子女抚养、抚养费及探望权：

1.婚生儿子(女儿)由甲方或乙方抚养，甲方或乙方应于年_月_日前一次性支付_元给女方作为儿子(女儿)的抚养费(/甲方或乙方方每月支付抚养费_元，甲方或乙方应于每月的5日前将儿子(女儿)的抚养费交到甲方或乙方手中或指定的某某银行帐号：__________)。

2.在不影响孩子学习、生活的情况下，甲方或乙方可探望甲方或乙方抚养的孩子。

每周六甲方或乙方可以把孩子带到某某公园玩一天或接回家过一天。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下的银行存款各自归各自所有。

(2)房屋：登记在甲方名下的夫妻共同所有的位于___的房地产所有权归甲方或乙方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后30日内办理，甲方必须协助乙方办理变更的一切手续，过户费用由乙方负责。

乙方应于_年_月_日前一次性补偿房屋差价_元给甲方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，甲乙双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

甲乙双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、经济帮助及精神损害赔偿：

因乙方生活困难，甲方同意一次性支付补偿经济帮助金给乙方。

鉴于甲方要求离婚的原因，甲方应一次性补偿乙方精神损害费_元。

上述甲方应支付的款项，均应于_年_月_日前支付完毕。

六、一方隐瞒、转移夫妻共同财产的责任：

甲乙双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。

除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。

如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

七、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

八、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。

双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

九、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。

在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

甲方：

乙方：

年月日年月日。

自愿协商调解协议书范本篇三

赵x系乙方的公司领导， 年 月 日时左右，甲方与赵x因工作原因产生矛盾，遂赵x带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被xx市公安局xx分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：

一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。

三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方代理人：

日期：

自愿协商调解协议书范本篇四

甲、乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，对乙方施工的工程量及结算事宜达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方工程款20700元，乙方为甲方施工的防水工程面积共计690平方米，乙方同意施工的防水工程按30元/平方米进行结算。

二、乙方于本协议签订后三日内将其留在施工现场的防水材料、升降架一台搬离，甲方予以配合。

三、本协议签订后三日内，甲方一次性向乙方或者其代理人支付全部工程款。

四、乙方或者其代理人收到本协议全部工程款后，不得以任何理由向甲方主张权利。

七、本协议签订后，乙方保证不再向甲方主张任何权利，甲方保证也不得向乙方主张任何权利。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议，应向守约方支付违约金6000元。

九、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方：____电有限公司乙方：

________年____月____日。

________年____月____日。

自愿协商调解协议书范本篇五

交通事故自愿调解协议书要怎样写才能保证双方利益?以下由文书帮小编提供交通事故自愿调解协议书阅读参考。

甲方：________ 身份证号：___________

甲方委托代理人：________ 身份证号：________

乙方 ：________ 身份证号：___________

乙方委托代理人：_________ 身份证号：_____________

20xx年_____ 月_______ 日7时50分，甲方驾驶京 8号波罗轿车由 岭去 ，行至 县 公路101km+700m处时，与横过公路的行人 相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成 受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经 县公安交通警察大队no.0000 号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警 同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的.所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)： 乙方签字(手印)：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

联系电话： 联系电话：

签约时间： 签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处：

自愿协商调解协议书范本篇六

乙方：

本人__，今年46岁，于20__年8月14号傍晚约6时左右在八小附近发廊里被狗咬。

根据我国《民法通则》第一百二十七条的规定，饲养的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担民事责任，《侵权责任法》规定，饲养动物致人伤害的由动物饲养者承担赔偿责任，何况是因为当时为救小女孩，事发后，对方积极表态说，就为了救我女儿你被狗咬我也愿意赔偿医疗费用，在此我感到欣慰，但鉴于狂犬病为100%病发致人死亡病案，并现在致我身心受到极大的伤害，由于伤口比较大的问题，现不能上班工作，后继相关医院费用等一系列问题，特立此调解协议。协议如下：

1、实际发生的医疗费，由狗主方负责全部支付。

2、因请假停工在家休养期间，由狗主方负责全部支付。（双方已协调好一次性补偿武。

_元）。

3、如果我日后就此次被狗咬事故而出现后遗症，狗主方仍需要承担相应赔偿责任和义务。

以上经双方当事人友好协商，自愿达成协议，签字确认后生效，双方各持一份为证，派出所备案一份。

乙方：

日期：

自愿协商调解协议书范本篇七

甲方：

乙方：

根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定，现就甲方乙方的犯罪行为，达成如下和解协议，以供双方共同信守。

一、因甲方的`行为给乙方精神上造成永久无法消失的痛苦，给乙方生活上造成巨大阴影，甲方答应向乙方赔偿人民币x元（大写：人民币伍万元整）。

二、乙方在收到上述赔偿款后，乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼，以及向甲方出具谅解书。

三、甲方应向乙方赔礼道歉，甲方出狱后，不得对乙方及其家属进行打击报复，否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。

四、甲方应于本协议签订时，即向乙方支付人民币x万元，逾期未支付的，此协议作废，乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。

甲方（签字） 乙方（签字）

日期：

自愿协商调解协议书范本篇八

协议人(甲方)：

协议人(乙方)：

第一章夫妻间生活守则。

第一条夫妻之间应相互信任、相互忠诚。

若双方当事人中有一方行为不轧，或做出任何伤害夫妻感情的事，应视其情节严重进行处理，处理决定权由受伤害一方决定。

第二条若双方当事人中有一方对另一方有包括言语上的辱骂或其它家庭暴力行为，应在短期内妥善处理并道歉，若受害方不原谅其无理行为，则过错当事人应无条件同意受害方的离婚申请，并视情节严重对受害方进行赔偿。

第三条若双方当事人有说脏话或其它粗俗行为，则视情节严重处罚该当事人。

具体处罚规则如下：

1.一日之内以一句脏话或一次粗俗行为(如随意吐痰、随意扔垃圾)洗一次臭袜子。

2.一日之内累计次数达到四次，则由过错方洗一次脏衣服，直至干净衣服收回并叠好。

3.若累计三日一方当事人都有犯错，不论犯错次数多少，该过错方必须无条件承担该星期的所有卫生打扫。

包括洗衣服、打扫卫生、洗厕所等等。

4.若甲方连续三日没有犯任何一错误，则免去甲方一个星期的所有家务，且由乙方承担，包括洗袜子等等。

若甲方连续一个星期没有犯任何一错误，则应由乙方自费rmb50买零售犒劳甲方以此鼓励甲方的上佳表现。

备注：该项条款一年之后需重新修定。

第四条若双方当事人中有一方感情出现变故(移情别恋)，或其它异性朋友过于亲密，则该当事人不得欺骗其变心行为，坦白相告。

且与另一当事人协商处理该问题。

若受害伤不想原谅过错方，或过错方有欺瞒行为，则受害方有权要求过错方无条件答应任何合理要求，包括离婚。

第二章丈夫个人守则。

第一条不得出入色情场所及沉迷赌博。

第四条不得与妻子或家人以外的异性有过份、及不必要之亲昵举动。

第五条不可作出伤害妻子的行为，包括心理上、生理上。

第六条丈夫需要定时向妻子报告行踪。

丈夫在任何时刻，均不能与妻子失去联络。

第七条丈夫不可无故夜不归宿，如有特殊情况必须得到妻子许可。

第八条丈夫如反以上条款中的任何一条，妻子有权要求丈夫答应任何处罚，包括财产处罚及离婚。

第三章财产问题。

第一条双方当事人必须勤俭持家，不得乱花钱，夫妻财产共同保管。

甲方每月所发工资必须如数上缴于乙方，并存入夫妻银行卡内且由夫妻双方保管。

银行卡由甲方保管，其密码由乙方保管。

乙方每月从甲方工资内取出甲方所必需的开支，甲方急需用钱且有合理理由可向乙申请。

乙方也应严格控制其工资收入流向，并受甲方监督。

第二条其它财产问题都严格遵守——。

以上协议一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字时生效。

协议人签字盖章(甲方)：协议人签字盖章(乙方)：

年月日年月日。

自愿协商调解协议书范本篇九

甲方：

乙方：男汉族__岁__省__县__乡__村人。

女汉族__岁__省__县__乡__村人。

20__年x月x日，乙方、、人乘坐甲方。

县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，(详情见公交认(20__)第号)造成乙方人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

1、乙方于20__年x月x日住院至20__年x月x日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：×=元，伙食补助费×15=元，误工费：出院后按个月计算×=元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

2、乙方于20__年x月x日住院至20__年x月x日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：×=元，伙食补助费×15=元，误工费：出院后按个月计算×=元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

3、乙方、、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方：乙方：

20__年x月x日。

自愿协商调解协议书范本篇十

甲方：(身份证号码：)。

乙方：(身份证号码：)。

*年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写：肆万伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的`大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写：壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部门：

签字时间：年月日。

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自愿协商调解协议书范本篇十一

甲乙双方本着自愿合作、平等友好、共同投资、共同受益、风险共担、利益共享的原则，经双方协商同意，在甲方所在地共同建造江西美裕食品有限公司水北加工厂。为明确双方的责任和义务，共同制定本协议如下，以便双方共同遵守执行。

第一条本协议的履行地点是___新余市渝水区水北镇____。双方的出资总额为人民币__陆仟万元___元。双方协商确定的出资情况如下：

1、a甲方负责提供建设本瓦厂所需的全部土建工程(包括生产工厂所需厂房、道路、配电室、办公室、宿舍等)，所需费用由甲方负责。该项费用是甲方的出资，为人民币_伍仟万元__，占出资总额的__83.3___%;建设工厂所需场地租赁费由甲乙双方共同承担。

b甲方负责提供工厂用电源、水源、协商协调当地各种社会关系，保证工厂能够正常生产经营，不受外界非法干扰。该项所需费用由甲乙双方共同承担。

2、乙方负责提供工厂所需全部生产设备和生产技术;负责工厂日常生产经营活动;负责提供建厂初期所需的原材料、周转资金;负责提供生产所需的冷饮食品生产设备、低压全部设备(包括配电盘、电缆等);乙方该项投资折合人民币__壹仟万元_，占出资总额的___16.7___%。

双方一致同意，甲方本条a项中的义务于_20____年_8__月_15_日履行完毕;乙方的义务于_20____年_8__月_15_日履行完毕。

双方一致同意，各方投入的物权无论协议期间或协议期满，仍然由各方所有，但物权的行使需不违反本协议的约定。

第二条利润分享和亏损分担。

投资人按其出资额占出资总额的比例分享共同投资经营的利润，分担共同投资经营的亏损。

投资人的出资形成的权益及其孳生物为投资人的共有财产，由共同投资人按其出资比例共有。

在本工厂偿还完建厂初期所借得周转金、预备下足够的生产资金(壹佰万元人民币左右)后，剩余利润一季度分配一次;当产生利润较大时，一月分配一次。

第三条事务执行。

1.委托乙方代表投资人执行日常事务;。

3.甲方提供财务会计一名、收货人或发货人一名，乙方提供出纳一名。账目做到日清月结，并提供给投资人财务报表一份，做到账目清楚明白。其他人员由乙方负责安排。

5.乙方在执行事务时如因其过失或不遵守本协议而造成其他投资人损失时，应承担赔偿责任。

8、在生产过程中，因一切不能避免的外界因素所引起的费用由甲乙双方共同承担。

第四条投资人向投资人以外的人转让其在投资中的全部或部分出资额时，须经另一投资人同意;在同等条件下，另一投资人有优先受让的权利。

第五条其他权利和义务：1.本厂成立后，任一投资人不得擅自抽回出资额;2.本厂不能成立时，对设立行为所产生的债务和费用按各投资人的出资比例分担。

第六条违约责任。

如任何一方不履行本协议，违约一方应当向对方支付出资总额百分之三十的惩罚性违约金，并应赔偿对方的经济损失。

第七条双方协商同意，双方的合作期限为五年。合作期内如遇国家政策调整，不能实现合同目的，双方协商解除本合同;合作期满，双方根据实际情况另行协商。

第条其他。

1.本协议未尽事宜由另行签订补充协议。

2.本协议经投资人签字盖章后即生效。本协议一式两份份，投资人各执一份。

甲方(签字)：_________乙方(签字)：

法人代表(签字)：_________法人代表(签字)：_________。

_________年____月____日____年____月____日。

自愿协商调解协议书范本篇十二

交通事故自愿调解协议书要如何写，以下由文书帮小编推荐交通事故处理调解协议书阅读。

甲方：________ 身份证号：___________

甲方委托代理人：________ 身份证号：________

乙方 ：________ 身份证号：___________

乙方委托代理人：_________ 身份证号：_____________

20xx年_____ 月_______ 日7时50分，甲方驾驶京 8号波罗轿车由 岭去 ，行至 县 公路101km+700m处时，与横过公路的行人 相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成 受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经 县公安交通警察大队no.0000 号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警 同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的.伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)： 乙方签字(手印)：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

联系电话： 联系电话：

签约时间： 签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处：

自愿协商调解协议书范本篇十三

协议双方系母子关系，母亲刘__与次子赵zx因土地使用问题，经双方友好协商达成以下协议：

一、由于赵zx承包使用土地较少，其母亲愿意从其耕地中分出0.6亩给其子使用。

二、该0.6亩地坐落在韩赵庄东头路北沿，北临蔡口行政村耕地，东临赵惠民耕地，西邻赵广太耕地，南邻泊油路。该地块总面积两亩五分，自该地块南头，坟以南分六分地。

三、该六分地分出后由赵zx管理使用，他人不得干涉。

四、上述协议条款，双方严格遵守。

协议当事人：刘__。

赵zx。

见证单位：x县司法局__法律服务所。