医保开通申请书文本 医保开通申请书文本怎么写(四篇)

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2023年医保开通申请书文本(精)一

第一条  为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条  医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条  医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章  定点医疗机构的确定

第四条  统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

第五条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第六条  申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条  医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第八条  医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第九条  统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第十条  统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

第十一条  统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十二条  医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章  定点医疗机构运行管理

第十三条  定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十四条  定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

第十五条  定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条  定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

第十七条  定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

第十八条  定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

第十九条  定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第二十条  定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

第二十一条  定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

第二十二条  定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十三条  定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

第二十四条  定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章  经办管理服务

第二十五条  经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第二十六条  经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十七条  经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十八条  经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十九条  经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十条  经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十一条  有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

第三十二条  定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

第三十三条  经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

第三十四条  经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十五条   经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十六条   经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十七条   对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

第三十八条   经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（六）中止或解除医保协议。

第三十九条   经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章   定点医疗机构的动态管理

第四十条   定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

第四十一条   续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

第四十二条   医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十三条   医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第四十四条   定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十五条   定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第四十六条   医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第六章   定点医疗机构的监督

第四十七条   医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

第四十八条   医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十九条   经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章   附 则

第五十条   职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第五十一条   本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

第五十二条   国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

第五十三条   本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。

2023年医保开通申请书文本(精)二

201x年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：

1.继续做好与市医保中心、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作；

2.围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、合管办，医院和患者三方达到共赢；

3.加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、懂管理、会操作的业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。

4.加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。

5.带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。

医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，

是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。

2023年医保开通申请书文本(精)三

同志们：

县政府决定召开全县城镇居民基本医疗保险工作会议，主要任务是贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和省、市关于深化医药卫生体制改革会议精神，总结我县城镇居民基本医疗保险工作，实施以来所取得的成绩，查找存在的问题，部署20xx年度全县城镇居民基本医疗保险工作。下面，我讲三个方面的意见。

我县城镇居民基本医疗保险工作自去年6月正式启动实施以来，县委、县政府高度重视，全县上下思想认识统一，乡镇部门配合得力，主管部门管理到位，确保了全县居民基本医疗保险工作运行正常，基金风险可控，城镇居民在基本医疗保障政策体系中得到了实惠，为促进全县经济快速发展和社会和谐稳定发挥了重要作用，居民医保工作得到了各级党委、政府和大多数居民的认可和肯定。一是提高了城镇居民医疗保障水平。全县已有24940名城镇居民参保，其中2470名参保人员享受了住院医药费报销政策，报销总金额480余万元，人均报销额达1943.3元，居民综合报销比例达到47%，较好地解决了城镇居民“看病难、看病贵”的问题。二是探索并建立了城镇居民医疗保障制度和相关政策。建立了特殊慢性病门诊的医疗管理制度、居民医疗保险门诊医疗费用管理办法和居民大病医疗费用管理制度，完善了城镇居民医疗保险政策，提高了待遇标准。三是加强了城镇居民医保基础管理工作。今年以来，医疗保险监管力度不断加大，提高了医疗保障水平;医疗保险信息化建设步伐不断加快，“金保工程”建设将大大提高医疗保险运行效率，方便广大参保者就医和用药;医疗保险基金财务管理工作不断加强，保证了各项基金的安全运行。

全县城镇居民医疗保险工作虽然取得了一定的成绩，但也还存在一些不可忽视的问题，需要引起我们的高度重视。一是居民参保积极性不高，参保率不高。宣传工作不够到位，乡镇和部门配合不够紧密，报销比例不高，导致广大居民对医保政策认识不足，参保积极性不高;二是工作进展不平衡。少数乡镇参保率与县政府要求和上级目标还有较大差距;三是制度需进一步完善。如流动人口特别是外来人口参保问题，民政救助与医保政策挂勾问题，在校学生参保问题等需要从制度上进一步完善。四是各项基础管理工作还需进一步加强。

开展城镇居民基本医疗保险工作，是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系、进一步解决居民“看病难、看病贵”问题的重大步骤和重要组成部分，是促进社会公平正义、构建和谐社会的重要举措，更是当前落实科学发展观的具体体现。县委、县政府高度重视城镇居民基本医疗保险工作，全县各级各部门要进一步增强责任感和紧迫感，切实做好城镇居民基本医疗保险实施工作。

(一)深刻领会上级精神。

今年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布。8月18日，全省医改工作会议在武汉召开，对全省医改工作进行了全面部署。9月15日，市政府召开医改工作会议，对全市医改工作进行全面动员和部署。医药卫生体制改革涉及医药体制和卫生体制多方面工作，这项改革对医疗保险制度改革的目标、任务和措施也提出了更高的要求，主要体现在五个方面：

一是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。按照广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，到20xx年，实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。

二是要进一步扩大基本医疗保险覆盖面。今年全市城镇职工医保、城镇居民医保的参保率要达到80%，到20xx年，参保率要达到90%以上。近两年的主要任务是要做好城镇居民参保扩面、外来企业职工、灵活就业人员和农民工的参保工作。要加大医保扩面和征缴工作力度，确保城镇居民全员参保，应保尽保。

三是要提高基本医疗保险保障水平。到20xx年，城镇居民医保的筹资水平要提高到每人每年300元(其中各级财政补助资金120元);要逐步提高住院医药费报销比例，用两到三年时间，将城镇职工医保报销比例提高到75%，城镇居民医保报销比例提高到60%;要建立医保基金最高支付限额的正常调整机制，完善大额医疗保险办法;要探索建立完善城镇居民医疗保险门诊费用统筹制度，逐步将常见病、多发病、慢性病门诊费用纳入统筹基金支付范围。

四是规范基本医疗保险基金管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制城镇职工医保、城镇居民医保基金结余，并建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。建立健全医疗保险基金收支风险预警系统，完善基金风险监督与管理机制，确保基金运行安全。

五是不断改善基本医疗保障服务。要进一步提高基金统筹层次，积极探索城镇居民医保市级统筹。健全基本医疗保障经办服务体系，完善市、县、乡镇三级医疗保障服务网络，简化工作流程，提高医保经办管理能力和管理效率。完善异地就医管理办法，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移，方便参保人员异地就医结算办法。积极探索农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。

(二)牢牢把握工作重点。

按照上级要求，下阶段城镇居民医疗保险工作的核心就是“扩面”和“提待”。我们要围绕这两个重点做好以下几个方面工作：

1、“扩面”，即扩大城镇居民医疗保险覆盖面、提高参保率。市政府要求，20xx年城镇居民医疗保险参保覆盖面要达到80%以上，20xx年达到90%以上。目前我县的参保人数24940人，参保率仅66%,离市政府下达的目标任务还差14个百分点，还需扩面7000多人。为确保实现市下达目标任务，各乡镇人民政府及相关部门要进一步明确目标任务，抓住医改的有利时机，采取有效措施大力调动城镇居民参保积极性，大幅提高城镇居民参保率。20xx年各乡镇城镇居民参保率必须达到90%，在校学生参保率达到100%。

2、“提待”，即努力提高城镇居民医疗保障水平。适时调整城镇居民医疗保险政策，不断提高居民医疗保险待遇水平是居民基本医疗保障的目标。在总结全县医保工作经验，结合全市医改精神和全县医保工作实际的基础上，为进一步减轻居民医疗费用负担，切实提高居民医疗保障水平，确保居民医疗保险综合报销比例达到50%以上。县政府决定从20xx年1月1日起对全县居民基本医疗保险政策作如下调整：

一是提高居民医疗保险统筹基金最高支付限额。我县居民基本医疗保险最高支付限额标准由3万元提高到5.7万元，在现行基础上提高报销标准2.7万元，达到了全县居民可支配收入的6倍。居民大额医疗保险支付限额维持8万元不降低，居民参保患者在一个保险年度内最高医疗保险报销金额由11万元提高到13.7万元。

二是逐步建立居民门诊医疗统筹制度。根据宜昌市门诊统筹办法及标准，结合我县实际，制定居民门诊医疗统筹办法，从20xx年1月1日起执行，《秭归县城镇居民医疗保险门诊医疗费管理暂行办法》(秭政办发〔2009〕28号)执行到2009年12月底。

三是取消居民转出宜昌市外10%的自费部分。由于转出宜昌以外的居民患者都是大病和难治疾病，医疗费用相对较高，自费10%后按当地政策报销，增加了这部分居民的医疗负担，取消10%的自费比例后可提高外转患者的医疗待遇水平，减轻居民的经济负担。

四是提高城镇居民慢性病门诊的报销比例。城镇居民慢性病门诊对象主要是各种晚期癌症、器官移植抗排异治疗和晚期尿毒症患者，这些疾病都是重大疾病，报销比例由原来的40%提高到45%。

五是提高城镇居民医疗保险甲类药品报销比例。对于城镇居民使用甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付比例分别由乡镇、县级、市级医院原来的70%、60%、50%提高到75%、65%、55%。

(一)加强组织领导。城镇居民基本医疗保险工作，涉及的人群复杂，管理难度大，各乡镇党委政府、县直相关部门务必高度重视，要增强大局意识和责任意识，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。各乡镇人民政府、县直相关部门要迅速落实20xx年度城镇居民医疗保险参保登记工作专班，确定专人。县劳动保障部门要设立医保政策指导组，加强业务指导，确保城镇居民参保登记工作顺利进行。

(二)加大宣传力度。要加大政策宣传力度，充分利用各种媒体和社会宣传手段，向参保对象讲清居民医疗保险政策的内容、参保办法及享受医保待遇的程序等，让城镇居民医疗保险的政策家喻户晓。各乡镇人民政府、劳动保障等相关部门、各新闻单位以及各学校、社区要充分利用各种宣传工具，采取有效形式，深入开展政策宣传和舆论宣传，努力提高城镇居民参加医疗保险的积极性和主动性。

(三)强化工作责任。各乡镇、各部门一定要认真履行职责，形成政府统一领导，相关部门密切配合，主管部门和经办机构各司其职的工作机制。各乡镇人民政府负责所辖区城镇居民参加医疗保险的组织和宣传发动，乡镇社区劳动保障服务机构负责城镇居民医疗保险的登记参保工作;劳动保障部门负责做好城镇居民医疗保险政策方案制定、组织实施、经办机构建设和对定点医疗机构的管理监督工作;财政部门负责将医疗保险补助资金和工作经费列入预算;地税部门和相关金融机构本着便民原则，负责足额征收医疗保险基金;民政部门负责配合做好城镇低保对象的参保组织和医疗保险补助工作;残联负责做好重度残疾人员的认定和医疗保险补助工作;教育部门负责以学校、幼儿园为单位办理在校学生参保登记的组织协调工作，按户籍性质分别参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，确保参保率达到100%;宣传部门负责医疗保险政策的宣传工作;公安部门负责城镇居民的户籍性质认定审查工作;卫生、物价、统计、食品药品监督、信用社等部门依据各自职责，共同做好城镇居民医疗保险的相关工作。

(四)狠抓督办落实。为确保城镇居民医疗保险工作目标任务圆满完成，县政府决定，对乡镇人民政府和县直相关部门实行目标责任考核。重点抓好学校和社区。教育部门要组织全县各类学校(幼儿园)在校学生以学校(幼儿园)为单位整体参保，按户籍性质分别参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，必须确保在校学生100%参保。各乡镇人民政府要按照确保参保率达到90%以上的目标，与各社区居委会和劳动服务站(所)签订目标责任书，将目标任务层层分解落实到各社区居委会、劳动保障站(所)、村(组)。各乡镇人民政府和县直相关部门都要制定工作方案，明确目标任务，明确工作责任，明确时间进度，并加强检查督办，保证各个环节的工作落到实处。要注意研究新情况、新问题，积极探索解决的办法，不断完善政策措施，为全面推进城镇居民基本医疗保险制度打好基础。县政府办公室要加大检查督办力度，定期通报工作进展情况。各乡镇人民政府和县直相关部门要建立日报制度，在参保登记阶段，每天下午4：00前将本区域参保情况报县劳动保障局，县劳动保障局汇总后报县政府办公室。凡未按期完成任务的乡镇政府要向县政府写出书面情况说明，并制定整改落实方案，确保目标任务的全面实现。

同志们，全面贯彻落实医药卫生体制改革精神，扎实做好20xx年度城镇居民基本医疗保险工作，任务艰巨，责任重大。我们要大胆探索，勇于实践，扎实工作，圆满完成任务。

2023年医保开通申请书文本(精)四

(一)扎实推进城乡居民医保制度整合同步做好医保系统机构改革工作。按照省市关于城乡居民医保制度整合工作部署，要求从20xx年起将城镇居民医保与新农合制度整合，执行统一的城乡居民医保制度，实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金监管为基本内容的“六统一”管理，将县新型农村合作医疗经办中心与县医疗保险经办中心进行业务整合。撤销县药品采购与结算中心，重新组建县医疗保险基金安全防控中心，完成医保系统机构改革。

(二)创新监管体系,提高监管能力。组建医保稽核队伍，优化队伍结构,加大基金监管队伍业务培训,提升监管能力和水平。对两定机构全面实行智能监控全覆盖,提高打击欺诈骗保的针对性,创新监管方式，把事后监管向事中、事前监管延伸。

(三)推进医保支付方式改革。按照全县医改整体安排和医共体建设需求，深入推进医保支付方式改革。重点推行总额控费、医共体医保基金打包、按病种付费为主的等多种支付方式。研究出台医保基金总额预付管理办法，完善制定单病种付费相关标准。

(四)深化医药价格改革，推动药品与耗材采购机制改革。加快推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据中、省、市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠;探索短缺药品县内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出;规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。严格辖区医疗机构、各配送企业通过陕西省“药械集中采购网”上报药品采购计划、接收配送等工作，坚持月报制，做好药款结算。

(五)持续打击欺诈骗保。继续把打击欺诈骗保作为全县医保系统首要政治任务，创新工作方法，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。组织开展交叉检查，加大检查力度，从医疗机构延伸到医保经办机构。开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光查处的典型案例。加大培训力度，提升监管队伍综合能力。

(六)加大两定机构管理。按照市局统一制定的协议范本，结合我县实际细化相关条款，增强协议管理的针对性和有效性,对县域内定点医药机构实行协议管理和行政监管双重管理。

按照《榆林市打赢脱贫攻坚战三年行动实施方案》，继续做好建档立卡贫困人口、边缘户精准参保和资金补助工作，确保贫困人口和边缘户100%参保;精准落实建档立卡贫困人口医保待遇，保障贫困人口住院合规费用报销比例控制在80%—85%，防止贫困人口“因病致贫、因病反贫”，做好医疗救助民生工程;认真做实做细计划退出户医疗有保障认定工作，完善全县医保扶贫总台账，建立乡级分台账，村级子台账，做到依据清晰、准确无误、账账相符、账实相符。

突出“应保尽保”，扎实推进精准扩面。深入实施全民参保计划，突出新生儿、返乡大学生、复退军人、低收入群众等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、行政推动、便民服务等方式，力争做到应保尽保，提升参保率。与此同时，积极协调各级财政医保配套资金及时配套到位。