2023年住院患者外出申请书汇总(汇总9篇)

通过总结，我们可以更好地了解自己的优势和劣势，为进一步的学习做出有针对性的调整。写总结时要注意语言的准确性和用词的恰当性，避免模糊和含糊不清的表达。在这里，我们为大家精选了一些总结范文，希望能够对大家的写作有所启发。

住院患者外出申请书汇总篇一

（一）住院患者原则上不得同意请假外出。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。

（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。

（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。

（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。

二、对住院患者的要求

（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。

（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。

（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。

（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。

（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管

1、住院患者原则上不得离开医院。

2、如患者在住院期间因自身原因需离开医院，必须履行请假手续，签订《住院患者请求外出协议书》。《住院患者请求外出协议书》由患者本人或其正式委托的`被委托人（授权委托书及被委托人的身份证复印件）签字并自愿承担相应风险。病情不稳定、潜在风险较大的患者不得请假离院。

3、请假患者经同意离院后，应按约定时间回院。

4、请假患者自行负责离院期间的安全，并注意病情变化，有特殊情况时随时和管床医师或病区保持联系。

住院患者外出申请书汇总篇二

xx十矿地测队xxx:医生肯定不同意患者住院期间外出。但是有的患者强行要求外出或者在和医生商量行不通的情况下偷偷溜回去，这种现象在长期住院患者中比较普遍。这中间不出问题还好，如果出问题，医院和医生还是有不可推卸的责任的，毕竟患者住院期间和医院存在着一种类似合同的契约关系。医生不可能时刻盯着每一位患者，这就要求患者要有自觉性，本着为自己健康负责的考虑，要自觉地严格遵守医院的各项规章制度。你就是因为健康出现问题才来住院，好好的人谁会来住院呢?既然来了，就应该懂得医院的各项规定都是对患者负责的，应该理解并予以积极配合，这样医患关系才会和谐。

市六中xxx:这个问题可以分析成两个问题:一、某些病人该不该住院?二、该住院的怎么样能不让他们出去?对于不需要特殊照顾的，笔者认为不需要非要让人家掏住院费。但对于病情严重需要住院的病人，院方一定要尽到告知义务，因为医院没有办法禁锢病人的自由(精神病人除外)，对于适宜住院但执意要外出的病人，更要有规范的告知书，让其本人及家属明确了解因此可能出现的'后果。只有这样，我想才能较为合理地处理好相关问题。

市民李女士:我觉得病情轻的患者是完全可以外出的，但是不打招呼私自外出肯定是不对的。有一次我生病住院，每天只能躺在床上看着天花板打点滴，感觉十分枯燥。每天晚上休息不好不说，医院里的味道我实在受不了。虽然医生不允许病人外出有自己的考虑，怕病人万一出什么事情，不过病情比较严重的患者肯定不会私自出院。医生也应该体谅一下病人的心情，应根据病人的实际情况酌情考虑一下解决的办法。

医生观点。

xx医疗集团总医院神经内科三病区主任郑文权:在日常工作中，我们经常遇到这样的事情。患者在住院时都有一份《患者住院告知书》，上面明确规定:住院病人在住院期间禁止私自外出。但很多患者往往会在住院期间临时跑回家住两天，如果医生不同意甚至擅自离院外出。其实，这样对病人自身来说是存在风险的，因为在离院期间，有些患者病情不稳定，可能会因病情突变延误抢救时机而酿成不良后果，继而与医院产生纠纷。

一般情况下，住院患者没有主治医师的允许不能外出，有的患者经过护士的劝说，会打消外出的念头。也有患者看到医生、护士不同意，就偷偷跑回去，第二天再来，我们只能尽量劝阻他们不要乱跑。有的病人实在管不了，只能给他们办理出院手续。

解放军152医院消化内科医生王新钊:轻症病人住院期间离院是一个比较常见的现象。虽然医院有规定，但实际上，医生只能劝阻患者，并不能完全避免这种情况发生。病人住院的目的是治疗疾病，有时外出也是放松心情，在病情允许下，可以先告知其有关规定。我们有一份《病人外出请假协议书》，针对离家近、病情轻的患者，病人或家属签字后，就可以回家。但是每天需要来医院接受检查，随时注意自己的病情，跟医院保持联系，以便遇到问题能得到及时解决，但是重病号是坚决不允许私自离开的。

住院患者外出申请书汇总篇三

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

住院患者外出申请书汇总篇四

患者xx，64岁，中老年女性，主因“间断性头晕、肢体麻木3年，加重伴恶心、欲吐半天。”入院。

患者间断性头晕，头闷，伴左侧肢体麻木、活动不灵便3年余，于今晨突感头晕、头闷加重，并伴有恶心、欲吐症状，意识清楚，无二便失禁，无发热、寒战，无呼吸困难，无胸痛、胸闷，无眼花、耳鸣，无晕厥、水肿，无视物旋转、模糊，无腹痛、腹泻。发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常。既往高血压病史10余年，脑出血病史5年，脑梗塞病史3年，口服硝苯地平缓释片、脑心通胶囊等药物，用药物无规律。

查体:体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压220/140mmhg。发育正常，营养中等。神志清，精神可，自主体位，步入门诊，查体合作。心肺腹阴性。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级减，右侧肢体肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。

考虑到患者出现高血压危象，有出现高血压脑病可能，在我院立即给予降血压，及甘露醇静125ml快速滴降低颅内压，静卧休息后2小时稍有好转，血压降至160/100mmhg,无意识障碍，无瞳孔变化，无二便失禁。

我院考虑患者既往有脑出血病史，建议患者到上级医院进一步检查，以排除有再发脑出血等危急症状。患者及患者家属表示了解病情可能发生的危重情况，并决定继续在我院治疗。

联系电话:家属及患者本人签字:。

住院患者外出申请书汇总篇五

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分。

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分。

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分。

住院患者外出申请书汇总篇六

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分

住院患者外出申请书汇总篇七

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管患者外出请假条。

住院患者外出申请书汇总篇八

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分。

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx。

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分。

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

住院患者外出申请书汇总篇九

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分