承包机井申请书(模板20篇)

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承包机井申请书篇一

发包方：_________（以下简称甲方）。

承包方：_________（以下简称乙方）。

为了提高办学质量，甲、乙双方经过协商同意，达成如下承包合同：

一、办学的原则、目的。

二、承包内容。

1．甲方的权利、义务。

（1）甲方按时收取承包费，并有权对幼儿园工作进行监督；

（2）幼儿园现有资产属甲方所有，承包期增加的设备设施及所收取的建园费归甲方所有；

（3）合同生效后，甲方必须及时将幼儿园所有资产清点交给甲方使用；

（1）合同生效后，乙方对幼儿园享有独立的经营管理权及办学权，甲方不得干涉；

（2）乙方承包期间财务独立，甲方无权干涉；

（4）按时上交承包费；

（6）乙方必须依法办学；

1．本合同以甲、乙双方代表签字盖章之日起生效。本合同生效之后，甲、乙双方应认真履行合同，在承包期内，任何一方不得擅自解除合同，若任何一方擅自解除合同，都必须承担违约责任。

2．在承包期内，若甲方擅自解除合同，甲方必须赔偿乙方经济损失______元，并且返还押金______元及所产生利息（贷款利息）。

代表人（签字）：_______代表人（签字）：_______。

_________年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_____________签订地点：_____________。

承包机井申请书篇二

4.2.2乙方应当保证必须合法经营，主动接受政府等部门的管理、检查、监督、处罚等。乙方在受处罚后的一切事宜均由乙方自行承担。

4.2.3乙方自行承担经营餐厅所需要的工作人员的工资、福利、社保等所有事宜。

4.2.4乙方负责在经营过程中的餐厅所有设施、设备的维护和保养，并确保合同结束后餐厅所有的资源完好，人为的损坏或财物被盗的，按照原件赔偿。

4.2.5乙方今后经营中需要的设备自行添置，经营过程中与经营餐饮相关的各项费用自理。

第五条违约责任。

5.1在合同有效期内,若无不可抗力等因素的发生,甲乙双方中的任何一方都不得终止本合同,终止合同方视为违约,违约方应向守约方支付违约金元，给守约方造成损失的，还应当赔偿给守约方造成的损失。

5.2乙方迟延交付押金及承包费的，每迟延一日，应按拖欠金额每日%向甲方支付违约金，超过日未支付的，甲方有权终止合同，所收取押金作为违约金予以没收，给甲方造成损失的，还应当赔偿损失。

5.3乙方擅自转让承包或变相转让他人经营的，甲方有权终止本合同，并将保证金作为违约金予以收缴不予返还乙方，给甲方造成损失的，还应当赔偿损失。

第六条保密条款。

在双方合同的履行过程中，任何一方所获知的对方的商业秘密必须严格予以保密，不得向任何第三方泄露，泄露者必须赔偿给对方造成的全部损失。

第七条合同的变更、终止与解除。

7.1合同的任何一方如要变更本合同，必须经双方协商一致通过，签订书面协议。

7.2合同的任何一方若要终止本合同，应提前30日以书面的形式告知对方，双方应当在结清所有费用及相关责任的情况下才能终止本合同。

7.3双方协商一致，可以解除本合同。

第八条不可抗力。

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或迟延履行本合同,应自不可抗力事件发生之日起三日内,将事件情况以书面形式通知另一方,并自事件发生之日起十日内,向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第九条争议的解决。

本合同在履行过程中如发生争议，双方应协商解决;协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院起诉。

第十条附则。

10.1本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

10.2本合同未尽事宜可由双方另行签订书面协议补充确定，与本合同具有同等效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

甲方:。

乙方:。

甲、乙方经充分协商后签订本合同,双方应共同遵守,严格执行,以保证办好食堂,服务广大师生。具体合同条款如下:。

一、甲方的权力与义务:。

1、甲方于7月30日将第三食堂内场地即原后山第二食堂(注:若后山新盖食堂完工,则转入后山新盖食堂内经营)及学校固定资产(注:固定资产清单另付)提供给乙方使用。

2、甲方允许乙方在第三食堂内经营饮食、开水供应。不得经营烟、酒、生活用品、食杂(面包、蛋糕除外)、文具、水果、冷饮。乙方不得在食堂内开设小卖部,否则视为违约。

3、甲方向第三食堂供水、供电(注:若停电,甲方应及时发电;若自来水厂停水,甲方应及时供井水,以确保乙方能正常营业。)。

4、第三食堂的开业停业时间由甲方根据校历安排统一规定;。

5、甲方对乙方经营的食堂存在卫生、质量、价格、服务态度等方面有检查监督权力,乙方应服从甲方职能部门管理。

7、甲方保证在承包期内不在校内开设第四家食堂。但甲方实验室进行面包、蛋糕等工艺实验或教工活动中心的正常活动不受此限。

8、乙方对第三食堂的水、电装修及房屋结构改造需经甲方同意后方可施工;。

二、乙方的权力与义务:。

1、乙方对其承包的第三食堂享有独立自主、自负盈亏的经营自主权。乙方应严格遵守《食品卫生法》、《环境保护法》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》及学校的相关规定。承包期内乙方不得随意中途停止营业或不正常营业,或转包他人经营。

2、乙方在签订合同时应向甲方上交风险抵押金人民币贰万元整。若乙方在合同期内无违反本合同规定,甲方在合同期满后应如数退还乙方;承包期内第三食堂内的甲方固定资产由乙方负责管理使用,维修年检一切费用由乙方自己承担。乙方应于209月1日前取得卫生部门颁发的卫生许可证,从业人员个人健康证。

3、第三食堂的水电费由乙方自负,并按季度上交甲方财务科。甲方每月补贴第三食堂70吨水,主要用于自来水厂停水时,供学生使用,乙方必须提供学生用水方便。第三食堂内严禁使用一次性泡沫快餐盒。第三食堂油锅炉使用柴油为燃料,其它加工项目可使用蜂窝煤为燃料。食堂内娱乐设施不得播放内容反动或黄色音像制品。在晚自习及上课时间不得播放音像制品。

4、食堂内粗加工间、更衣间、仓库、面点间等功能区区分应明确。食堂采购应有厂家卫生许可证及每批产品检验合格证的复印件。餐具应严格洗、消、冲、保洁。应配备大型消毒柜两台并正常使用,对餐具进行严格消毒。应保证消毒柜正常运行和使用。食堂员工衣帽应统一、穿戴整齐,保持整洁,每个员工应有冬、夏工作服各两套。食堂内应有健全的防鼠、防蝇、防尘“三防”措施(特别是分菜间、加工间、餐厅等场所的门窗)。乙方应认真搞好食堂内外卫生,制订食堂卫生管理制度,建立食堂卫生工作自查记录。食堂内所有垃圾应倒在甲方指定的地点,否则应另支付卫生管理费用每月1000元。

5、乙方应认真做好防火、防盗及有关安全工作,若出现安全事故,其责任完全由乙方承担。承包期满合同终止后,除可拆除的如空调、消毒柜、电视、音响及不影响装修的设备外,其余改造设施归甲方所有。乙方应向师生供应符合卫生要求的开水,每壶价格不得超过0.2元,每桶价格不得超过1元,并确保开水供应。

6、乙方在承包期内对食堂经营负全责,必须参与有效管理,不能转包,如发现转包,甲方有权收回,风险抵押金及承包金不予退还。乙方在承包期间,不得在校内饲养家禽家畜,否则视为违约。乙方在经营过程中,与甲方发生的一切经济往来,其手续必须由乙方亲自办理(不得委托办理)。

7、乙方承包者应在岗在位,亲自参与食堂管理,倾听甲方师生意见,不断提高服务水平和饭菜质量,在甲方召开膳食工作会议(每月一次)时,乙方应到场参加,虚心听取学生代表及职能部门意见,并及时进行整改。乙方应树立热情为广大师生服务的观念,降低成本,减轻用膳师生的负担,努力做到饭热、菜香、价廉物美,优质服务。

8、乙方不得干涉学生在校内外选择就餐的自由,乙方应在分菜间设一个教工售菜窗口。

9、乙方不得与第一、第二食堂之间存在半成品及成品连代加工。乙方的家属及亲戚均不得参与第一食堂及第二食堂的经营与管理。否则以转包论处。

10、乙方的经营场所以甲方提供的现有场所为限,乙方不得扩大经营场所,不得在现有场所范围外搭盖。

11、若工商、税务等校外行政部门需要收取有关费用(含税费)由乙方自负。

12、第三食堂设备投入费用的部分人民币壹拾万元整。由乙方于中标后两天内上交甲方财务科。

三、违约责任及解决办法:。

1、乙方若中途停止营业,所交纳承包费及风险抵押金作为乙方不正常营业给甲方造成损失的补偿,不予退还。

2、乙方因违反《食品卫生法》、《环境保护法》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》给学校及师生造成损失,乙方应负相关法律责任及全部经济责任。

3、合同期满后,甲方所有固定资产应完好交还学校,否则甲方将按实际收取修理费或赔偿费。

4、乙方逾期无法办理卫生许可证及从业人员健康证,甲方有权责令乙方整改。因乙方不具备上述两证而被卫生防疫部门处罚,乙方应负赔偿责任。

5、若乙方违反本合同的条款,甲方将有权责令其限期整改,并视情况直接从乙方所交的风险抵押金中每次抵扣500元直至全部,做为乙方违约给甲方造成损失的补偿,若违约金使用超过贰万元,超出的部分由乙方如数交纳。

6、在合同期内,若甲方需要收回第三食堂,则应赔偿乙方在第三食堂投入的经济损失。

7、若乙方将所承包的食堂转包给他人经营,则甲方有权中止合同。乙方的风险抵押金及所交承包费不予退还外,且停聘乙方或乙方担保人三年。

8、甲方若违反本合同的有关约定,甲方应赔偿因甲方违约给乙方造成的相关经济损失。

四、承包期限:从年7月30日起至7月15日止。

五、承包金额:。

1、承包金额每年为人民币:元整。

2、承包金每年分两次交纳,乙方必须在每学期倒数第二周(以校历表为准)向甲方交清下学期承包费(即半年承包费)。本次交纳承包金时间为2003年7月22日之前。

3、乙方逾期不交纳承包金,视为乙方自动放弃第三食堂承包经营权,以乙方中途停止论处。甲方有权终止合同,收回第三食堂另行发包。

六、若因国家发生重大政策性调整,或发生自然灾害等不可抗拒的因素致使合同无法履行时,双方可协商变更或解除合同,甲、乙双方均不负连带责任。

本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,合同自双方签订之日起生效。

七、担保人应承担相应连带责任。

本合同由甲方分别抄送人保科、财务科、总务科。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

承包机井申请书篇三

法定代表人：_________________。

请求事项。

请求确认位于霍家村一组界内两条荒沟的所有权为一组村民所有事实与理由。

基本情况。

松洲区夏家乡霍家村委会共有142户、740多口人。全村有五个村民小组，每个小组各有自己的名称：一组霍家(村委会所在地)二组前水泉、三组后水泉、四组敖包沟、五组房身沟。各小组之间分别居住在不同的地理位置，最远的距离有3公里，最近的'也有1.5公里。每个小组都有自己的土地及边界(详见地图)。

争议的土地位于一组村民所在地的南端，有一荒沟，叫前洞沟，又名二道沟。多少年来，一组村民一直在这条沟的两侧耕种、劳作(有两块地是二组村民与一组村民互换形成)再往南便是鸡冠山，属于另一村的边界，西北东，均属一组土地。与其它组均不搭边，历史上属于一组村民所有，一直由一组村民经营管理。

此致

_____________人民法院。

申请人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

承包机井申请书篇四

请求事项：_________________。

事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的'事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)。

此致

_____________仲裁委员会。

申请人：_________________(签名或盖章)。

_____________年__________月__________日。

附：一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);。

二、证据__________份;。

三、其他材料__________份。

承包机井申请书篇五

尊敬的农场各位领导：

你们好！

一、本人叫郭xx，出生于黑龙江省建业农场(现黑龙江社会救助中心)是20xx届应届大学毕业生，毕业于北疆过门大学黑河学院，在校期间曾多次参加省、市、校举办的.创业培训，本人选择培训项目有农业、畜牧业、市场营销，至此在毕业前夕，依照国家对于积极鼓励、支持大学生回乡创业政策，向国家教育部、黑龙江省教育厅大学生就业管理中心申办(高校毕业生自主创业许可证)因此本人想回乡创业，开办野生特禽养殖场。

二、养殖项目：

七彩山鸡珍珠鸡贵妃鸡绿壳蛋鸡。

美国肉鸽肉用鹌鹑蓝孔雀。

三、养殖场申办理由：

以上项目是本人通过在校四年期间对市场的调研，依据创业培训、对养殖场经营管理的学习所选择的。以及依照外面养殖业的成功经验。

四、申请用地地点：xxxx。

本人依照野生特禽生活习性，生长特点，曾多次考察其他外地养殖场办场环境，结合本农场的整体资源世纪情况，至此最合适开办养殖的地点是原建业农场福利院场所，首先，福利院基础设施较好，空气新鲜，其次，交通便利，远离农场生活区等。从整体看福利院较适合野生特禽的生活环境，以及对于动物便于防疫。

以上申请地点及项目希望农场给予支持，批准为盼，若能批准其他事宜双方协商而定。

申请人：xxxx。

20xx年x月x日。

承包机井申请书篇六

申请人：_________________________(指户主)农户(以家庭为单位申请时使用)。

申请人户主(或代表人)姓名_________，性别_________，民族_________，出生年月_________，职业_________，家庭住址__________________，编码_________，联系电话_________。

(非户主作代表人时，要有其他所有成年家庭成员书面委托)。

或：申请人姓名，性别，民族，出生年月，职业，家庭住址，编码，联系电话。

(以个人名义申请时使用)。

申请方代表人姓名_________，性别_________，民族_________，工作单位或住址__________________，编码_________，联系电话(手机)_________。

(群体纠纷案件使用，但必须是申请人之一，并获得其他申请人特别授权，最多不超过3人)。

被申请人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，编码_________，联系电话_________。

(诉个人时使用。诉农户时，参见申请人户格式)。

被申请人单位名_________，住所地址__________________，编码_________。

法定代表人(或负责人)姓名_________和职务_________，联系电话_________。

(诉村、村民小组或其他单位时用。

选诉村委会还是村经济合作社，视其行为时明示的身份;不清楚的，以承包合同上的.发包单位为准)。

第三人姓名_________，性别_________，民族_________，年龄_________，职业_________，住址_________，编码_________，联系电话(手机)_________。

(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。

第三人为农户的，参见申请人户格式)。

或：第三人单位名，住所地址，编码(第三人是企业或其他单位时使用)。

法定代表人或负责人姓名________和职务________，联系电话________。

一、_____请求。

______________________________________。

(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。

二、事实和理由。

______________________________________。

(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)。

______________________________________。

此致

申请人：________(签名/指印)。

________年________月________日。

承包机井申请书篇七

法定代表人：_________________。

请求事项。

请求确认位于___________界内两条荒沟的所有权为一组村民所有。

事实与理由：

基本情况。

____________村委会共有_____户、_____多口人。全村有五个村民小组，每个小组各有自己的名称：一组_____(村委会所在地)二组_____、三组_____、四组_____、五组_____。各小组之间分别居住在不同的地理位置，最远的距离有3公里，最近的也有1.5公里。每个小组都有自己的土地及边界(详见地图)。

争议的土地位于一组村民所在地的南端，有一荒沟，叫________，又名________。多少年来，一组村民一直在这条沟的两侧耕种、劳作(有两块地是二组村民与一组村民互换形成)再往南便是________，属于另一村的边界，西北东，均属一组土地。与其它组均不搭边，历史上属于一组村民所有，一直由一组村民经营管理。

1、从两条荒沟的历史沿革看。

早在人民公社时期，该荒沟就属一组村民所有，由一组(一队)经营、管理，沟的上下沿均为一组的土地直到现在也未改变(有证人________、________、________、________证实)。

2、从两条荒沟的历史形成看在二十世纪八十年代，这两条沟很窄，也不象现在这么深，是从山体往下形成的'一条小沟，沟的上下沿均是一组的承包地。

综上，恳请行政机关依据事实和法律将争议的两条荒沟确认为一组村民所有。

申请日期：_________________

承包机井申请书篇八

发包方：_________（以下简称甲方）。

承包方：_________（以下简称乙方）。

为了提高办学质量，甲、乙双方经过协商同意，达成如下承包合同：

一、办学的原则、目的。

1．坚持社会主义教育方针。

2．深化教育体制改革，探素新的幼儿园教育模式和方法。

二、承包内容。

2．承包金额：乙方每月向甲方交纳承包费_______元，从_______年______月______日承包费起按月以_______％的幅度递增。

3．付款时间：从_________年_________月开始交纳，前_________年每月承包费在当月_________日汇出，从_________年________月开始，承包费按季度划款，划款时间在本季度最后一个月的_________日前汇出。

5．风险抵押：乙方在正式承包幼儿园后需向甲方提供幼儿园全部资产的乙方校产证明及_________元现金作抵押，待合同履行期满或合同终止时，甲方将抵押证明及抵押金退还给乙方。

6．押金的支付方式及时间：乙方在_________年内分期将押金交清给甲方。第一期乙方所交押金________元，在甲方将幼儿园所有设备设施清点给乙方使用之日时支付给甲方；第二期乙方所交押金_____元，乙方在_____时交付给甲方，第三期乙方所交押金______元，乙方在_________时交给甲方。

三、双方的权利、义务。

1．甲方的权利、义务。

（1）甲方按时收取承包费，并有权对幼儿园工作进行监督；

（2）幼儿园现有资产属甲方所有，承包期增加的设备设施及所收取的建园费归甲方所有；

（3）合同生效后，甲方必须及时将幼儿园所有资产清点交给甲方使用；

（4）承包期内，幼儿园的党政领导归甲方，幼儿园依法工作，甲方不得干涉。

2．乙方的权利、义务。

（1）合同生效后，乙方对幼儿园享有独立的经营管理权及办学权，甲方不得干涉；

（2）乙方承包期间财务独立，甲方无权干涉；

（4）按时上交承包费；

（6）乙方必须依法办学；

四、在承包期内，如因情势变更，双方协商一致同意，可以变更或解除本合同。

五、违约责任。

1．本合同以甲、乙双方代表签字盖章之日起生效。本合同生效之后，甲、乙双方应认真履行合同，在承包期内，任何一方不得擅自解除合同，若任何一方擅自解除合同，都必须承担违约责任。

2．在承包期内，若甲方擅自解除合同，甲方必须赔偿乙方经济损失______元，并且返还押金______元及所产生利息（贷款利息）。

3．在承包期内，如乙方擅自解除合同，乙方必须赔偿甲方经济损失_________元。

六、本协议未尽事宜，双方可以友好协商签订补充协议予以明确，补充协议与本协议具有同等法律效力。

七、合同履行期满，若甲方继续发包的，在同等条件下乙方享有优先承包权。

八、本合同甲、乙双方各执两份，双方签字并加盖公章后立即生效。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。

代表人（签字）：_______代表人（签字）：_______。

_________年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_____________ 签订地点：_____________。

承包机井申请书篇九

我单位在项目招标中，有幸中标，非常感谢评委及建设单位的信任，在该项目实施过程中，我们除响应-招标文件中所有的条款，履行合同内容外，并郑重承诺：

在此工程施工中，一定要精心组织，确保工期和质量，并保证不转包中标工程，不分包中标工程，并随时接收建设单位的监督。

若我单位在项目实施过程中自食其言，出现转包、分包等违反规定的行为，甘愿受法律法规处罚。承担由此造成的工程工期延误和质量问题的责任。并赔偿由此造成的'一切经济损失，自动撤出现场。

承诺单位：(公章)。

法定代表人或授权代理人(签字)：

日期：年月日

发包人(甲方):_____________________。

承包人(乙方):_____________________。

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，电气管线、给排水管道，以及双方约定的其他项目。

第二条质量保证条款明细:。

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保证如下:。

1.保证地基基础工程和主体结构工程能达到合理使用年限;。

5.保证房屋各楼层建筑高度达到发包方要求;。

1.如未达到上述要求，承包人应当在接到甲方通知之日起7天内派人负责维修或重建。承包人不在约定期限内派人修建，发包人可以委托他人修理。费用由承包方负责。

2.发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3.对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施;由当地安全建筑管理部门或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

4.除不可抗力以外造成的房屋倒塌、裂缝、倾斜等因素，乙方负全部责任。

(不可抗力:指因战争、空中飞行物体坠落或其他非甲乙方责任造成的爆炸、火灾、以及特大自然灾害。)。

第四条保修费用。

因建筑质量出现问题而造成的修建费用由乙方承担。

第五条其他。

双方约定的其他工程质量其它注意事项:________________________.

___年___月___日___年___月___日。

承包机井申请书篇十

甲方：

乙方：

为更好的管好用好村集体的水利设施，充分发挥水利设施的效益，彻底解决村民浇地难、浇地贵的现象，经村两委研究和村民大会一致通过，报新城街道办事处批准，将本村两眼机井及地埋暗管以责任制性质公开招标对外承包，经公开招标本村中标，特签订如下合同。

一、机井、水库、塘坝等位置、财产状况。

两眼机井位于村，基本情况：

二、合同期限及承包保证金上交办法。

合同期限为年，即自20xx年月日起到年月日止，签订本合同时，乙方一次性足额向甲方交纳承包保证金元，保证金不计利息，合同到期返还乙方。

三、甲方的权利与义务。

1、甲方对乙方所承包的机井享有所有权。

2、甲方对乙方所承包的机井有监督的权利。

3、合同期满有收回机井的权利。

4、甲方有向乙方提供机井全部配套设备(以订立承包合同时的现状、机器能够正常运转为标准)的义务。

5、有协助乙方调解纠纷的义务。

6、有铺埋暗管的义务。

四、乙方的权利与义务。

1、乙方对所承包的机井，合同期内只有使用权、管理权和受益权，没有所有权。

2、乙方有按合同所定的电费标价收取电费的权利。

3、乙方有制约一切损害所承包机行为的权利。

4、乙方有看护保证机井不受损坏的义务。

5、乙方有对机井维修，保证其正常运转的义务。

6、乙方有向甲方提供浇地信息的义务。

7、乙方有及时上交电费，不得拖欠的义务。

8、群众浇完地后有查看电表度数的权利。

9、如某地块需铺设暗管，乙方向甲方提出申请，有甲方负责规划、施工，费用由甲方承担。

五、收费标准。

1、村民浇地费用以电表度数交费，以20xx年4月供电部门电费价格为准。如遇供电部门电费价格调整，村民交费按所涨、降幅度加以调整，如调整电费收取价格乙方需报甲方同意后方可收取。

2、乙方收取的电费需向村委会上交30%，作为承包费，每季度上交一次。

六、违约责任。

1、乙方需严格按照合同规定的收费标准收费，不得随意改变收费标准和乱收费，如违犯经甲方催告一次不改正，本合同自动解除，依法收回其承包的机井使用权，保证金不予退还。

2、如机器或暗管损坏，乙方需在三日之内进行维修，保证村民及时浇水，如不及时维修，由甲方负责维修，所有费用从乙方的承包保证金中扣除，如累计三次不维修，本合同自动解除，依法收回其使用权。

3、乙方需按合同规定按时向甲方上缴承包费，如不及时上缴，甲方有权终止该承包合同。

七、合同其他事项。

1、合同期内如遇国家政策变化，双方必须服从上级规定，造成本合同终止时，甲、乙双方互不追究责任。

2、合同期满本合同自然终止，甲方收回使用权另行承包，在相等的条件下，乙方有优先承包权。

3、合同期内，乙方需注意安全，增强安全意识，所有出现的安全事故由乙方承担，甲方概不负责。

4、终止本合同时，乙方需保证机井完好无损，机器正常运转，合同所列财产完好、齐全、无缺。

5、本合同未尽事宜，双方协商解决。

本合同一式三份，甲、乙双方各持一份，备案存档一份。

甲方：孙家小庄村民委员会法人代表(签字)。

乙方(签字)：

承包机井申请书篇十一

尊敬的河道管理站领导：

我叫，系××省×市×县×乡（镇）×村人。

本人通过×乡（镇）×村村民委员会同意，在（填写采砂地点）采取河砂，根据上级有关河道管理规定，特申请办理有关采砂证件，敬请领导批准为盼。

申请人：

承包机井申请书篇十二

__________________村农业社：

申请人因原因，自愿把自己在_________________________村社家庭承包经营的.农用地(经营权证书号为_________________________号，户主为____________;共有人为__________，共亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_______亩(其中田___________亩)，流转期限为自_________年_____月_____日至__________年_____月_____日，共计_____年，流转价格为________元/年;非耕地亩，流转期限为自_______年____月____日至______年_____月____日，共计_______年，流转价格为_________元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。

住址：_________________。

农业社意见：_________________。

法人代表(签章)：_________________。

_______年_____月____日。

承包机井申请书篇十三

申请人：令三义申请人住所地：甘肃省武山县城关镇腰庄村住所地申请地址：原武山县山丹乡汽车营申请地址申请事项：申请人因养鸡需要，特此向天水市房管所申请养殖用地。申请事项事实与理由：本人令三义，男，现年49岁，在1999年与朋友合办武山县事实与理由丰收磷肥厂，因经营不善，发生经济纠纷，致使该厂关闭多年。近年来专心学习养鸡技术，并已取得一定的知识经验，现想扩大养鸡规模，并决定开办自己的养殖场，同时带动村民一起走发家致富的`道路，特向贵处申请承包该厂房屋场地。社会效益：为村民提供工作岗位，提高部分村民的经济收入。在政府的支持社会效益与引导下，通过自己坚持不懈的努力与奋斗，逐步扩大养殖规模，采取基地加农户、包回收的模式进行运作,从而实现养殖、销售一条龙服务，带动本地养殖业的发展，实现共同富裕。以上申请，敬请批复为盼！

此致

敬礼

申请人：

20xx年5月7日。

承包机井申请书篇十四

单位领导:。

我叫___,女,__岁,大专文化,____年__月与贵单位签订为期两年的劳动合同,现在贵单位____营业所上班.两年来,我在单位、领导和同事们的关心、支持下,按照岗位职责要求和行为规范,认认真真地做好了本职工作,较好地完成了领导所交给的各项工作任务.现合同到期在即,经本人考虑,决定申请续订劳动合同,其理由有二:。

一是合同期内,以优质的服务树立了良好的对外形象.我在___营业所上班.由于该所地处闹市,附近小商小贩多,因此,上班时间工作之忙,业务量之大是可想而知的.但为树立单位优质服务的形象,我始终牢记贵单位的服务宗旨,总是做到早上班、迟下班,耐心细致地数好每一分钱,给客户一个满意的服务.由于我工作认真、过细,两年来不仅未发生一笔误差,未与客户发生一起争吵,而且因我的优质服务,赢得了客户的满意和信任.

二是合同期内,以顽强的毅力提高了个人的自身素质.两年来,在爱人的支持下,工作之余,我总是主动放弃休息和娱乐时间,抛开繁琐的家务,集中精力,积极主动地抓好业务学习,不断为自己“充电加油”,以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势.__年我在参加省农村__职大大专班的学习后,又在家自学了电脑的基本知识.现在,五笔打字,abis操作等项业务工作我都烂熟于胸,操作流利.另外,对其它与工作相关的业务,我也是努力学习,尽快掌握.两年来,我个人在当班期间,没有发生一起因业务不熟而被难住、以致耽误客户时间的事件.

两年来,我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事,取得了一些成绩,但与贵单位的要求比,还有很大的差距.今后,如果贵单位同意我续订劳动合同,我将更加努力学习,更加发奋工作,用优良的作风、一流的服务展示单位的美好形象.

此致

敬礼

申请人:。

年__月__日。

------。

阳光女孩专营店分店年月日。

加盟商姓名性别年龄。

店铺面积联系电话。

店铺地址。

年配货总金额年销售总金额。

最高日销售额最低日销售额。

年纯利润元/年人工工资元/年。

店辅租金元/年其它费用共计元/年。

原合同签订时间__年月日续签申请年限年。

年度经营情况分析:。

年度畅销商品种类:。

年度滞销商品种类:。

续签意向及说明：

申请人。

承包机井申请书篇十五

就承包经营事宜，经友好协商达成承包经营协议如下，双方遵照执行。

一、甲方将位于杭州市___路号杭州___酒店的裙房四楼康乐中心，面积共计平方米，整体承包给乙方负责经营。

二、该承包场地乙方的承包经营期限为___年，即自______年___月___日起至______年___月___日止。

(注：装修期___天不计承包费)。

承包期满后，若甲方继续对外发包，则乙方在同等条件下，享有优先承包权。

三、上述承包场地的承包经营费每年为人民币___万元整。

该费用每年分两次支付，即在___月___日前，___月___日前(按此类推)，乙方必须全额付清每半年___万元整。

上述承包金乙方须按时支付。

若有逾期，则乙方应承担应付款每日万分之五的滞纳金至付清日止。

若逾期60天以上，甲方有权单方终止本协议，乙方除需付清协议终止日前应付承包金及滞纳金外，还应承担年总承包金10%的违约金。

在承包期内，若乙方累计三次无正当理由逾期支付承包金，则甲方亦有权单方终止协议，乙方除需付清协议终止日前应付承包金及滞纳金外，也应承担年总承包10%的违约金。

上述因乙方违约造成本协议终止，乙方在承包场地内的一切装饰物品甲方均不予折价。

四、乙方在支付第一次承包金时，附带支付甲方押金___万元，共计人民币______元整。

否则，参照本合同第三条第二款执行。

该押金作为乙方在承包期内的保证。

在合同履行期内出现本协议规定的该由乙方支付而乙方未予支付的情形下，甲方可以从该押金中扣除，事后乙方应予以补足至___万元。

承包结束或协议终止后，甲方应将该押金本金退还给乙方(该押金不计息)。

五、乙方在承包场所内，只得以经营桑拿、足浴二项，不得擅自更改。

若2需调整，则必须征得甲方书面同意。

否则，甲方可单方终止本协议的履行，已收承包金不予退还，并由乙方承担______元人民币的违约金。

但当乙方在正常经营时连续月亏损，且乙方书面提出申请调整经营内容的，甲方应当同意。

六、在承包期内，乙方可以将承包场地或项目，部分或全部以各种形式转包、分包给第三方。

承包期间乙方自购设备的维修、维护由乙方自行负责。

因承包场地本身的原因引起的维修、维护由甲方负责并承担费用。

七、承包协议因第三条、第四条、第五条而导致甲方单方终止协议，应允许乙方申辩，如果乙方违约事实确实存在，自甲方书面通知终止日始，甲方有权对承包场地停水、停电。

由此而导致的一切责任，均由乙方自行负责。

八、甲方的权利与义务。

1.甲方于______年___月___日之前提供全部场地给乙方，协助乙方办理各用工手续，但职工工资、福利、工伤及各类保险、待遇等均与乙方发生关系，并由乙方自理支付相关费用。

由于用工等问题而导致的法律后果，由乙方负责。

2.为乙方提供洗涤服务，所产生的相关费用(明确一下)由乙方负责。

3.甲方为承包场地供水、供电及冷暖气。

甲方为此独立予以安装电、水表计量。

乙方按实际用量计算费用在供水、供电部门要求交费之时由甲方通知一次性足额交予甲方(注：计算标准按供水、供电部门规定的标准)。

若超过通知30日未予足额付清，甲方可予以停水停电。

停水停电措施可延续至付清时止;。

并承担欠款1%的违约金。

由此造成损失由乙方自负。

若停水停电后30日内仍未予以支付，甲方可单方终止合同。

4.在康乐中心发生异常事件、突发紧急事件时，甲方有义务协助乙方维持秩序。

5.为乙方免费提供有线电视端口一门，电话接口______门(不开通长话)，电话费用在电信部门规定交付的时间由乙方依甲方通知交甲方，逾期约定等同本条第三款之约定。

6.乙方为正常经营所需的合法证照，由甲方提供，所产生的相关费用由乙方负责。

并提供一定的营业发票，因乙方经营所发生的税费均由乙方承付。

7.甲方因乙方经营之需，同意通往康乐中心四楼门不予封闭。

8.乙方人员到甲方经营场地消费，住宿按挂牌对价优惠，餐饮按对外价8.53折优惠，(不含酒水、海鲜)其它消费不予折扣。

(乙方消费以签字有效)。

九、乙方的权利与义务：

1.乙方有权依物价部门相关规定确定服务价格，并依法报物价部门备案认可。

2.康乐中心在承包经营过程中必须合法经营，因物价、劳动、消防、公安、卫生防疫、城管、工商等相关行政部门因乙方的原因作出行政处罚的，所产生的一切经济及法律责任，均由乙方承担。

3.因乙方违法经营而导致被相关职能部门查封经营场地(不包括治安罚款，停业整顿)，甲方可单方终止本协议，已付承包金不予退还，还应承担年总承包金10%违约金。

4.康乐中心员工服饰由乙方自行设计制作，但样式须经甲方认可，产生费用由乙方自理。

5.乙方在承包期内不得以该场地或承包经营权对外抵押、担保等，否则终止本协议，终止后果等同第三条。

所产生债权债务均由乙方自负。

6.甲方客人凭有效住宿凭证至康乐中心消费，享受八折优惠。

甲方内部招待(明确含义)需乙方优惠的，乙方给予六折折扣但只限人次以内。

7.住店客人在乙方处消费如签单挂帐交甲方代收程序如下：a.乙方如碰到住店客人签单由甲方收银代收时，首先应打电话询问，并报出消费金额征得甲方收银的同意。

(收银应查看电脑是否有酒店消费额充足的情况下才准同意)后把客人签名及写明房号的前提下当即送收银处书面确认，以免逃帐现象出现。

b.乙方客人签单应填明借方传票，写明消费内容、金额、客人签名等，交收银处，收银员签名收下一联留底，并及时输入电脑，每班结束交财务办公室。

c.月终乙方根据借方传票总数与甲方财务核对，甲方代收的金额可作应收乙方款项的冲抵。

d.乙方可以决定要否给住宿客人签单，对此甲方应做好解释工作。

8.乙方不得在甲方的大堂、电梯口、电梯内、楼层做广告张贴宣传资料，但在合同期内甲方又同意的除外。

甲方同意乙方在四楼卫生间门口做吊顶式指引4牌，指引牌的格式、美观程序需征得甲方认可。

9.乙方所有管理员及员工上、下班进出应走西楼员工通道。

10.乙方的车辆及康乐中心消费的客人车辆应服从保安的指挥及管理。

11.乙方的一切管理员及员工应遵守甲方的规章制度，如不准上大楼卫生间、走大厅、上二楼、大楼内不准大声喧哗、吵闹等。

乙方不得违反消防规定，在承包场所明火烧饭菜、使用电炉等。

一经发现，即予没收，并每次扣违约金200元。

12.乙方应做好服务及卫生工作，如出现客人投诉，反映服务上的问题及发生价格上的事，一切责任自负。

甲方协助处理出现的一切合理费用由乙方负责。

卫生检查发生卫生检查部门因乙方承包的康乐中心开出的处罚单由乙方负责支付。

13.客房内，甲方同意放乙方的宣传册，但宣传册的内容及式样应征得甲方认可。

14.康乐中心服务人员不得进入酒店客房服务，否则一切相关责任均由乙方承担。

违反规定进入客房服务时，乙方承付每次二百元的违约金。

十、本承包期结束后，若承包人因任何因素不再续包，则在该承包场地的一切装饰、设备、设施、电器等由乙方折价给甲方，对此双方可协商确定，协商不成的，由评估机构评估确定，乙方不得拆除破坏。

承包期满，在同等条件下，乙方有优先承包权。

十一、本协议签署后，双方不得无故不履行协议。

6个月至一年赔偿对方6个月的承包租金;。

13个月-2年赔偿一年承包租金;。

25个月-3年可赔偿2年承包租金。

十二、甲方给予乙方50天装修期，装修期免收承包费(装修期从甲方交付之日起至年月日止)。

十三、承包期乙方对外发生的一切债权债务均由乙方自行承担，均与甲方无涉。

十四、当乙方出现重大亏损，确定无力继续承包经营，在乙方提出书面申请时，甲方应当给予谅解，本协议提前终止，乙方不负违约责任。

十五、四楼桑拿隔壁卫生间甲方无偿提供给乙方使用，该卫生间的卫生、维护由甲方负责。

十六、本协议壹式贰份，双方各执壹份，甲方盖章，乙方签字后生效。

本协议签订时，乙方预付甲方定金万元，该定金可充作承包金。

承包机井申请书篇十六

发包方：_________（以下简称甲方）。

承包方：_________（以下简称乙方）。

为了提高办学质量，甲、乙双方经过协商同意，达成如下承包。

合同。

一、办学的原则、目的。

1.坚持社会主义教育方针。

2.深化教育体制改革，探素新的幼儿园教育模式和方法。

二、承包内容。

2.承包金额：乙方每月向甲方交纳承包费_______元，从_______年______月______日承包费起按月以_______％的幅度递增。

3.付款时间：从_________年_________月开始交纳，前_________年每月承包费在当月_________日汇出，从_________年________月开始，承包费按季度划款，划款时间在本季度最后一个月的_________日前汇出。

5.风险抵押：乙方在正式承包幼儿园后需向甲方提供幼儿园全部资产的乙方校产证明及_________元现金作抵押，待合同履行期满或合同终止时，甲方将抵押证明及抵押金退还给乙方。

6.押金的支付方式及时间：乙方在_________年内分期将押金交清给甲方。第一期乙方所交押金________元，在甲方将幼儿园所有设备设施清点给乙方使用之日时支付给甲方；第二期乙方所交押金_____元，乙方在_____时交付给甲方，第三期乙方所交押金______元，乙方在_________时交给甲方。

三、双方的权利、义务。

1.甲方的权利、义务。

（1）甲方按时收取承包费，并有权对幼儿园工作进行监督；

（2）幼儿园现有资产属甲方所有，承包期增加的设备设施及所收取的建园费归甲方所有；

（3）合同生效后，甲方必须及时将幼儿园所有资产清点交给甲方使用；

（4）承包期内，幼儿园的党政领导归甲方，幼儿园依法工作，甲方不得干涉。

2.乙方的权利、义务。

（1）合同生效后，乙方对幼儿园享有独立的经营管理权及办学权，甲方不得干涉；

（2）乙方承包期间财务独立，甲方无权干涉；

（4）按时上交承包费；

（6）乙方必须依法办学；

四、在承包期内，如因情势变更，双方协商一致同意，可以变更或解除本合同。

五、违约责任。

1.本合同以甲、乙双方代表签字盖章之日起生效。本合同生效之后，甲、乙双方应认真履行合同，在承包期内，任何一方不得擅自解除合同，若任何一方擅自解除合同，都必须承担违约责任。

2.在承包期内，若甲方擅自解除合同，甲方必须赔偿乙方经济损失______元，并且返还押金______元及所产生利息（贷款利息）。

3.在承包期内，如乙方擅自解除合同，乙方必须赔偿甲方经济损失_________元。

六、本协议未尽事宜，双方可以友好协商签订补充协议予以明确，补充协议与本协议具有同等法律效力。

七、合同履行期满，若甲方继续发包的，在同等条件下乙方享有优先承包权。

八、本合同甲、乙双方各执两份，双方签字并加盖公章后立即生效。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。

代表人（签字）：_______代表人（签字）：_______。

_________年____月____日_________年____月____日。

签订地点：_____________ 签订地点：_____________。

承包机井申请书篇十七

甲方：

乙方：

为了方便乙方浇地，本人机井对外承包管理，现经双方充分协商，特达成承包协议，具体条款如下：

一、承包费用：每年元整(元整)，承包期限：从年月日起至年月日止。承包期限为5年。

二、在承包期限内，机井所有电费，由乙方每月按时上交，机井一切维修费用由乙方负担，相关的配套物资甲方交由乙方管理使用。

三、在承包期限内，所铺设的管道乙方优先使用。

四、本机井供水范围内浇地每小时元，乙方不得私自抬高水价，电费如有升、降，按国家规定执行。

五、承包期满后，乙方必须将机井设备一套，运行正常交由甲方。

六、此合同双方共同遵守，如有单方面违反合同，罚违约金元，以上各条款和法律相抵触之处，以法律条文为准，此合同自签名之日即生效。

甲方：乙方：

承包机井申请书篇十八

甲方：

地址：

乙方：

地址：

联系电话：

根据《中华人民共和国民法典》及有关法律规定。

甲乙双方经过友好协商，确定由乙方承包甲方管理的部分物业项目之清洁综合服务。

为规范双方义务并保障双方权益，特订立以下合同条款：

第一章乙方承包项目及范围。

第二条财信城市国际项目清洁服务范围及内容主要包括：

1、本物业规划红线内属物业管理范围的共用设施及共用部位(场地)的清洁卫生;。

3、道路、沟、渠、池、井、庭院灯、标识牌、地下自行车库、地面及地下停车场等;。

第二章乙方承包方式。

第三条乙方采取包工、包料、包工具、包设备、包质量、包安全、包风险等的承包方式，乙方需自行配备的保洁设备设施及用品包括：

2、水桶、铁锹、扫帚、簸箕、拖把、刷子、垃圾袋及其他日常保洁易耗品;。

3、保洁、保养、消杀所需洗涤剂、消杀药水、消杀用具、药品、清洁保养剂等消耗品。

第三章甲方权利和义务。

第四条甲方无偿提供仅限于服务区域内保洁工作所需用的水、电，但不承担其它任何清洁保养所必须的设备、工具、清洁材料等物品的供应。

第九条如遇特殊清洁工作需求时，需提前通知乙方安排人员，进行清洁工作;。

第十二条甲方对不符合甲方规定标准的人员，甲方有权要求乙方更换;。

第十五条根据乙方保洁人员的工作表现及服务质量,甲方有权要求乙方更换保洁员及主管,乙方须及时更换配置合格服务人员。

第十六条甲方严禁乙方雇用非法劳工，否则一切后果概由乙方负责，若甲方因此遭受牵连，乙方必须赔偿甲方的一切名誉及经济损失。

第十七条如果乙方故意拖欠其员工的工资，而劳动局认为该项欠薪应追讨者，则甲方于乙方未能发放上述拖欠工资时，甲方有权从乙方应收的费用中扣除上述欠薪，以缴交劳动部门，凡所代缴此类薪金的款项，得视为依据此合同而付给乙方的合同款项。

第十八条甲方有义务协调乙方工作过程中与业主间的关系。

第四章乙方的权利和义务。

甲方(盖章)。

乙方(盖章)。

委托代表人：

委托代表人：

签订日期：

签订日期：

承包机井申请书篇十九

由我方委派专业厨房工作人员及管理人员到贵单位进行专业厨房管理、经营，为贵单位员工及管理人员提供膳食服务。员工一天三餐，伙食贵单位的标准要求，我们将以优质的服务，高质量的膳食提供，每天食谱的样式进行变换，做到饭菜可口，价廉物美。对于管理人员及干警的伙食，我们将提供套餐或者自由选餐的方式，价格另议，丰俭由己。贵公司只需为我们提供厨房场地，我方可以利用现有厨具即可。对于水电、燃料、住宿等其余的费用，全部由我方承担，我方将以“优良的服务，干净的环境，高质的标准”负责承包贵单位食堂，规范经营。

二、食堂管理方案：

1、做好厨房卫生工作，餐具每天、每顿全面消毒，厨房工作人员均持健康证上岗，并遵守贵公司一切规章制度。

2、有关贵单位管理人员可进行对厨房次日采购的物品数量、质量、卫生监督，以保促进工作。

3、设有专人代表与贵公司协调生活改善事宜，并不断听取多数员工意见进行改进。

4、蔬菜、肉类、油类，经肉联厂及卫生部门监认。

三、监督管理方式：

建立健全有特色的管理模式，贵方可以自始至终参与食堂管理，指导是食堂经营管理工作，贵方可以成立专门的班子参与经营之中监督指导，服务我方的经营管理工作，以保证我们的经营行为合法有效。贵方的管理监督职责如下:。

1、监督审批,经营者的服务品种与价格。

2、检查监督食堂的卫生安全工作,对违规行为予以处罚。

3、抽查评价服务品种的质量,对违规行为予以处罚;。

4、管理售饭卡系统,向经营者结付餐费;。

5,协调职工就餐秩序。

四、食堂承包优势。

1、就餐可分套餐制或自由选餐制，参考餐标如下(具体面议)：

贵单位员工可自由选择是否在饭堂就餐，我方提供多品种饭菜，员工根据自己的喜好自由选择不同的品种和菜式，凭ic卡刷卡消费就餐，月底我方根据员工每天的刷卡金额与贵单位对帐，并按此与贵单位结算。

3、为贵单位员工提供的福利：

关于承包职工食堂方案。

尊敬的客户，为了对贵单位的饭堂加强管理，进一步改善员工就餐的实际情况，结合对贵单位的实际情况及实际要求，现对贵单位职工食堂进行承包，实行自负盈亏，责任经营，特拟定以下经营管理方案，敬请参阅：

一、食堂分为民、汉两个餐厅。

贵单位的权利义务：

1、餐厅、厨房及相应配套场地的提供。

2、厨房设备、餐具等固定资产投资。

3、卫生、服务、菜品质量的定期抽样检查。

4、按照约定的其他事项。

承包方的权利义务：

1、严格履行承包合约、遵守各项条款、服从并全力配合甲方管理。

2、优质食材的采购、配送及严格验收。

3、多项的供餐服务，各种类菜式的营养搭配、烹调与分餐。

4、准时、保质、保量的开餐。

5、(水)电费、燃气费用按时按量缴纳。

6、随时接受贵厂相关部门的监督和改善建议。

7、其他有待双方协商之相关事宜。

二、根据贵单位实际每天就餐员工每人每天三餐一周菜。

谱安排如下:米饭自由吃。

早餐5元标准,中45元标准、晚餐40元标准。

(一)汉族餐厅就餐人员贵单位补助餐费90元/每人/天，食谱初步安排如下：

2、午餐：2荤菜、3素菜、1汤，主食：米饭、面条。

3、晚餐：2荤菜、3素菜、1汤，主食：米饭、面条。

(二)民族餐厅就餐人员贵单位补助餐费100元，(现牛羊肉价格均高于其他肉类，适当提高了民族餐厅就餐人员补助。)食谱初步安排如下：

(一)人员个人卫生：

2.严格按照国家饮食卫生标准执行各项操作。

4.严格履行合约条款，保证质量、份量，用心服务。

5.文明礼貌的为贵单位员工供餐。

6.我方所有员工必须身体健康并持有效“健康证”，及接受贵单位的相关纪律约束。

7.食堂夏天免费为贵单位员工提供凉茶、糖水服务。

9.随时接受贵公司的改善意见，并即时妥善处理。

八、其他：试营6个月后商议承包费用可否。

希望能与贵单位合作，共同创造一个文明有序，干净整洁、和谐用餐的美丽环境。

承包机井申请书篇二十

__法院：

申请人：___，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县___楼_栋__单元___室。

请求事项：

1、恳请给予受害人___在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人___医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

事实和理由：

在20__年9月28日下午3时30分左右，___所长驾驶晋hw6699轿车带领___、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的`拉煤大车发生车祸，造成___死亡;___、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人___受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人___在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿___医药费15366。81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。特此申请。

申请人：___。

日期：20__年_月__日