暂缓复议拘留申请书 拘留决定复议(5篇)

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最新暂缓复议拘留申请书一

被申请人：xx市司法局，地址：xx市人民北路47号。法定代表人：胡，局长。

申请人因不服被申请人给予其停止执业六个月的行政处罚，于x年6月24日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。现已审理终结。

申请人请求：撤销十司罚决字[]1号《司法行政机关行政处罚决定书》。

申请人称：一、该处罚缺乏事实依据。申请人的母亲在医院非正常死亡后，是亲属亲友自发赶到医院，而与医生发生了一些争执，申请人只是在场，并且还劝阻亲属哄闹，没有将谁打伤、抓伤(系亲属所为)。二、处罚缺乏法律依据。《律师法》对律师在非执业活动中的行为无明确规定。司法行政机关仅有权处罚律师在执业活动过程中的违反执业道德、执业纪律的行为，而无权对律师在日常生活中的一般违规行为进行处罚。三、处罚严重违反法律程序。被申请人先将申请人的律师执业证扣押，7个多月后作出行政处罚，属于“先处罚后调查”。四、处罚过重和显失公平、公正。申请人最终积极挽回影响，也没有造成严重后果，停止执业六个月的处罚过重。对于相类似的事件，有的以行业公开谴责的处理方式，却对申请人予以严厉的行政处罚，明显不公。由于申请人与某些领导发生了争执，所以在申请人的处理上有很大程度的公报私仇之嫌。

被申请人称：一、申请人违法事实清楚。x市公安局治安大队出具的《调解协议书》及申请人本人向x市政法委张副书记写出的《关于“8·7”事件的认识》都显示了申请人及其家人殴打他人致伤的事实。申请人到司法局办公室纠缠，大吵大闹之事其本人也是认可的。二、处罚合法，处罚得当、公平公正，不存在处罚过重。申请人在对待医患矛盾问题上，采取不正当的方式处理，并造成他人受伤;对司法行政机关的处理，不予理解支持，而且情绪失控，言语过激，影响了机关正常的办公秩序，损害了律师职业形象，依据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条、《律师法》第四十四条的有关规定，应当给予处罚，处罚适当、公平公正，不存在处罚过重。申请人是在x市局言语过激，被申请人在处理此事时未与申请人发生争执，不存在公报私仇。三、处罚程序合法。x市司法局收取申请人的律师执业证是用于年检，后因投诉而暂缓交付，不是扣押，不存在“先处罚后调查”。 被申请人处理程序合法，申请人的违法行为确实，其提出异议的理由于法无据，请求依法维持十司罚决字[]第l号《司法行政机关行政处罚决定书》。

经审理查明：x年8月上旬，被申请人接到x市人民医院医务人员反映申请人纠集他人殴打该院医务人员，扰乱医院正常秩序的情况的投诉后，随即派员与x市司法局展开联合调查。经调查发现，x年8月7日下午，申请人的母亲在x市人民医院心内科住院抢救无效死亡，申请人及其亲属和该科医生发生冲突并要求院方赔偿，警方介入后平息了事态。8月8日上午，申请人及其亲属到医院找院方解决时，遇见x市人民医院心内科医生许云帆，质问许为何将人医治死亡并将其打伤。随后，申请人的亲属跑到12楼将正在查房的医生王锐打伤。其他医务人员见此躲藏，不敢上班工作，处于瘫痪状态。院方再次报警。在双方协商处理善后时，又和副院长徐丹生发生冲突将其抓伤，由在场公安人员平息了事态。调查期间，x市司法局对申请人的律师执业证暂缓年检，申请人到x市司法局领导办公室索要执业证未果，在局领导办公室大吵大闹，言语过激。被申请人认为，申请人身为执业律师，应模范遵守国家法规和社会道德，具有良好的品行，但在对待医患矛盾问题上，采取不正当方式处理，并造成他人受伤，对司法行政机关的处理，不予理解支持，而且情绪失控，言语过激，影响了机关正常办公秩序，损害了律师职业形象，拟依据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条、x年1月1日施行的《律师法》第四十四条的有关规定，给予申请人停止执业六个月的行政处罚。x年4月22日，被申请人依申请举行了行政处罚听证会。x年5月6日，被申请人作出十司罚决字[]1号《司法行政机关行政处罚决定书》，给予申请人停止执业六个月的行政处罚。申请人不服，向省司法厅申请行政复议。

另查明，x市公安局治安大队将此案立为治安案件进行调查取证。x年1月1 7日，在x市政法委领导的主持下，申请人与受伤医生许云帆、王锐签订《调解协议书》，约定申请人代表其亲属向受伤医生赔礼道歉，赔偿医疗费及其它损失共计2 l 00余元，目前已执行完毕。

以上事实有许云帆、王锐、徐丹生的控诉材料、x市公安局治安大队出具的《调解协议书》、申请人书写的《关于“8·7”事件的认识》、x市公安局治安大队《关于兰等人扰乱单位秩序及殴打他人一案的调查处理情况》及调查笔录、司法局《调查报告》、xx市司法局《调查报告》、《司法行政机关行政处罚听证笔录》予以证明。

本机关认为：一、本案认定申请人违法事实的主要证据有许云帆、王锐、徐丹生医务人员的控诉材料、x市公安局治安大队出具的《调解协议书》和申请人本人书写的《关于“8·7”事件的认识》。《调解协议书》是x市公安机关专门针对案件进行调查后所做，且得到双方当事人签字认可，其关于申请人参与打伤相关医务人员事实认定与《关于“8·7”事件的认识》及相关医务人员的控诉材料在内容上具有一致性，上述证据可以证明申请人参与打伤医务人员的违法事实。二、依据x年1月1日施行的《律师法》第四十四条和《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条规定， “有其他违法或者有悖于律师职业道德、公民道德规范的行为，严重损害律师职业形象的”，属于司法行政机关应当给予行政处罚的行为。三、x市局收取申请人的律师执业证是用于年检，后因案件调查需要决定暂缓年检，性质上不属于行政处罚行为。四、本案系因医患纠纷引发，申请人作为执业律师，采取不当方式处理，参与打伤医务人员，有悖于律师职业道德和公民道德规范，严重损害了律师职业形象，产生了不良社会影响。被申请人根据x年1月1日施行的《律师法》第四十四条和《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条有关规定，对被申请人作出的十司罚决字[]1号行政处罚决定基本事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定：维持被申请人作出的行政处罚决定。

对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

最新暂缓复议拘留申请书二

甲方：(省/市)高等学校毕业生就业指导中心

乙方：

丙方：(毕业生毕业学校就业管理部门)

高等学校毕业生就业指导中心(以下简称甲方)是高校毕业生就业主管部门。(以下简称乙方)于年月毕业于(院校)专业，是省市县(市、区)生源。甲方与乙方和丙方(毕业生毕业学校就业管理部门)根据教育部及省(市)关于高校毕业生可申请暂缓两年就业的有关规定及乙方的申请，就乙方暂缓两年就业事宜，经协商，达成如下协议：

一、乙方暂缓就业时间为年月日至年月日。

二、暂缓就业期限内，乙方的档案委托甲方保管，乙方须将有效联系地址及电话通知甲方;乙方的户口(入学时户口未迁入学校的按有关规定办理)及党团关系及材料按规定保留在丙方，丙方负责提供用人单位所需乙方在校期间或在暂缓就业期间行为表现等鉴定材料。

三、暂缓就业期限内，乙方应每月一次向丙方所在院系汇报有关情况，党员要交思想汇报，参加组织生活。乙方可以参加丙方举办的各种类型的招聘活动，获取用人单位的需求信息，与用人单位进行双向选择，以及获取丙方提供有关就业的其他服务。

四、暂缓就业期限内，如乙方需要升学(出国留学除外)或报考公务员时，甲方负责为乙方出具与升学有关的和报考公务员有关的证明，乙方须持本协议书及毕业证到甲方办理;如乙方需办理《失业证》、《结婚证》、《计划生育证》或申请出国留学等手续，必须终止本协议，将档案、户口及其关系转回生源地毕业生就业主管部门，由生源地按相关规定办理相关手续。

五、暂缓就业期限内，乙方回生源地就业的，凭本协议书到甲方办理派遣手续;乙方在非生源地落实就业单位的，凭本协议及当地毕业生就业主管部门接收证明到甲方办理派遣手续。

六、暂缓就业期限内，乙方在非生源地落实单位或回生源地就业经批准办理了派遣手续的，凭报到证及本协议书到甲方办理档案转递手续。甲方在五个工作日将乙方档案交由机要部门转递(特殊情况除外)，如乙方未交回转递资料而造成档案转递延误，由乙方承担一切责任。

七、暂缓就业期限届满时，如乙方尚未落实就业单位，必须在暂缓期限届满后的十天内，到甲方办理派遣回生源地和档案转递回生源地毕业生就业主管部门手续，并到丙方办理户口迁出及党、团组织关系转出手续。若协议到期时乙方不办理，甲方有权将档案转回乙方生源地地级市毕业生就业主管部门，并将报到证交由丙方，由丙方连同户口、党团关系一并寄回生源地，一切后果由乙方承担。

八、暂缓就业期限内，乙方必须严格遵守法规法纪，如果乙方有违法违纪以及民事纠纷、劳务纠纷、债权债务纠纷等，所引起的法律责任及后果由乙方自行承担，与甲、丙方无关。乙方被劳动教养或犯罪被追究刑事责任的，甲方有权取消其暂缓就业资格，将乙方档案转回生源地级市毕业生就业主管部门，户口关系和党组织关系及材料按本协议第七条中关于未落实单位毕业生的规定办理。暂缓就业期间，医疗费用、人身意外伤害费用由乙方个人承担。

九、本协议书一式三份，甲方委托丙方签署，甲、乙、丙三方各执一份。协议书自丙方将本协议书及乙方档案在规定时间内移交给甲方之日起生效(档案未到甲方，此协议无效)。

甲方签章：丙方签章：

联系地址：联系地址：

邮政编码：邮政编码：

年月日年月日

乙方签章：

联系电话：

家庭地址：

邮政编码：

年月日

最新暂缓复议拘留申请书三

甲方：

乙方：(学生填写)

丙方：大学就业指导办

省高等学校毕业生就业指导中心(以下简称甲方)是省高校毕业生就业主管部门。________(以下简称乙方)于___年_____月毕业于__大学学院 __院校____专业，是____省______市_____县(市。区)生源。甲方与乙方和丙方(毕业生毕业学校就业管理部门)根据教育部及省关于高校毕业生可申请暂缓两年就业的有关规定及乙方的申请，就乙方暂缓两年就业事宜，经协商，达成如下协议：

一、乙方暂缓就业时间为年月日至年月日。

二、暂缓就业期限内，乙方的档案委托甲方保管，乙方须将有效联系地址及电话通知甲方;乙方的户口(入学时户口未迁入学校的按《关于做好普通高等学校学生户籍管理工作的通知》(教毕号)有关规定办理)及党团关系及材料按规定保留在丙方，丙方负责提供用人单位所需乙方在校期间或在暂缓就业期间行为表现等鉴定材料。

三、暂缓就业期限内，乙方应每月一次向丙方所在院系汇报有关情况，党员要交思想汇报，参加组织生活。乙方可以参加丙方举办的各种类型的招聘活动，获取用人单位的需求信息，与用人单位进行双向选择，以及获取丙方提供有关就业的其他服务。

四、暂缓就业期限内，如乙方需要升学(出国留学除外)或报考公务员时，甲方负责为乙方出具与升学有关的和报考公务员有关的证明，乙方须持本协议书及毕业证到甲方办理;如乙方需办理《失业证》、《结婚证》、《计划生育证》或申请出国留学等手续，必须终止本协议，将档案、户口及其关系转回生源地毕业生就业主管部门，由生源地按相关规定办理相关手续。

五、暂缓就业期限内，乙方回生源地就业的，凭本协议书到甲方办理派遣手续;乙方在非生源地落实就业单位的，凭本协议书及当地毕业生就业主管部门或省直及中央驻粤单位接收证明到甲方办理派遣手续。

六、暂缓就业期限内，乙方在非生源地落实单位或回生源地就业经批准办理了派遣手续的，凭报到证及本协议书到甲方办理档案转递手续。甲方在五个工作日将乙方档案交由机要部门转递(特殊情况除外)，如乙方未交回转递资料而造成档案转递延误，由乙方承担一切责任。乙方在联系用人单位时，如对方提出调档查阅的，广州地区的用人单位请乙方通知用人单位到甲方审阅;广州以外地区的用人单位乙方可凭本协议书及当地毕业生就业主管部门调档证明到甲方办理借档审阅手续。 (注：借档要在一个月内归还，逾期不还视为放弃本协议，甲方有权作出适当处理，一切后果由乙方承担。)

七、暂缓就业期限届满时，如乙方尚未落实就业单位，必须在暂缓期限届满后的十天内，到甲方办理派遣回生源地和档案转递回生源地毕业生就业主管部门手续，并到丙方办理户口迁出及党、团组织关系转出手续。若协议到期时乙方不办理，甲方有权将档案转回乙方生源地地级市毕业生就业主管部门，并

将报到证交由丙方，由丙方连同户口、党团关系一并寄回生源地，一切后果由乙方承担。

八、暂缓就业期限内，乙方必须严格遵守法规法纪，如果乙方有违法违纪以及民事纠纷、劳务纠纷。债权债务纠纷，所引起的法律责任及后果自行承担，与甲、丙方无关。乙方被劳动教养或犯罪被追究刑事责任的，甲方有权取消其暂缓就业资格，将乙方档案转口生源地级市毕业生就业主管部门，户口关系和党组织关系及材料按本协议第七条中关于未落实单位毕业生的规定办理。暂缓就业期间，医疗费用、人身意外伤害费用，乙方个人承担。

九、逢周二、五办理上述相关手续。

十、本协议书一式三份(须粘贴有与档案一致的条形码)，甲方委托丙方签署，甲、乙、丙叁方各执一份。协议书自丙方将本协议书及乙方档案在规定时间内移交给甲方之日起生效(档案未到甲方，此协议无效)。

乙方签章：(学生填写)

联系电话：(学生填写)

家庭地址：(学生填写)

邮政编码：(学生填写)

年月日(学生填写)

大学毕业生就业指导中心

年月日

最新暂缓复议拘留申请书四

申请人：兰，男，x年11月4日生，汉族，律师事务所律师，住x市司法局家属楼。

被申请人：xx市司法局，地址：xx市人民北路47号。法定代表人：胡，局长。

申请人因不服被申请人给予其停止执业六个月的行政处罚，于x年6月24日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。现已审理终结。

申请人请求：撤销十司罚决字[]1号《司法行政机关行政处罚决定书》。

申请人称：一、该处罚缺乏事实依据。申请人的母亲在医院非正常死亡后，是亲属亲友自发赶到医院，而与医生发生了一些争执，申请人只是在场，并且还劝阻亲属哄闹，没有将谁打伤、抓伤(系亲属所为)。二、处罚缺乏法律依据。《律师法》对律师在非执业活动中的行为无明确规定。司法行政机关仅有权处罚律师在执业活动过程中的违反执业道德、执业纪律的行为，而无权对律师在日常生活中的一般违规行为进行处罚。三、处罚严重违反法律程序。被申请人先将申请人的律师执业证扣押，7个多月后作出行政处罚，属于“先处罚后调查”。四、处罚过重和显失公平、公正。申请人最终积极挽回影响，也没有造成严重后果，停止执业六个月的处罚过重。对于相类似的事件，有的以行业公开谴责的处理方式，却对申请人予以严厉的行政处罚，明显不公。由于申请人与某些领导发生了争执，所以在申请人的处理上有很大程度的公报私仇之嫌。

被申请人称：一、申请人违法事实清楚。x市公安局治安大队出具的《调解协议书》及申请人本人向x市政法委张副书记写出的《关于“8·7”事件的认识》都显示了申请人及其家人殴打他人致伤的事实。申请人到司法局办公室纠缠，大吵大闹之事其本人也是认可的。二、处罚合法，处罚得当、公平公正，不存在处罚过重。申请人在对待医患矛盾问题上，采取不正当的方式处理，并造成他人受伤;对司法行政机关的处理，不予理解支持，而且情绪失控，言语过激，影响了机关正常的办公秩序，损害了律师职业形象，依据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条、《律师法》第四十四条的有关规定，应当给予处罚，处罚适当、公平公正，不存在处罚过重。申请人是在x市局言语过激，被申请人在处理此事时未与申请人发生争执，不存在公报私仇。三、处罚程序合法。x市司法局收取申请人的律师执业证是用于年检，后因投诉而暂缓交付，不是扣押，不存在“先处罚后调查”。 被申请人处理程序合法，申请人的违法行为确实，其提出异议的理由于法无据，请求依法维持十司罚决字[]第l号《司法行政机关行政处罚决定书》。

经审理查明：x年8月上旬，被申请人接到x市人民医院医务人员反映申请人纠集他人殴打该院医务人员，扰乱医院正常秩序的情况的投诉后，随即派员与x市司法局展开联合调查。经调查发现，x年8月7日下午，申请人的母亲在x市人民医院心内科住院抢救无效死亡，申请人及其亲属和该科医生发生冲突并要求院方赔偿，警方介入后平息了事态。8月8日上午，申请人及其亲属到医院找院方解决时，遇见x市人民医院心内科医生许云帆，质问许为何将人医治死亡并将其打伤。随后，申请人的亲属跑到12楼将正在查房的医生王锐打伤。其他医务人员见此躲藏，不敢上班工作，处于瘫痪状态。院方再次报警。在双方协商处理善后时，又和副院长徐丹生发生冲突将其抓伤，由在场公安人员平息了事态。调查期间，x市司法局对申请人的律师执业证暂缓年检，申请人到x市司法局领导办公室索要执业证未果，在局领导办公室大吵大闹，言语过激。被申请人认为，申请人身为执业律师，应模范遵守国家法规和社会道德，具有良好的品行，但在对待医患矛盾问题上，采取不正当方式处理，并造成他人受伤，对司法行政机关的处理，不予理解支持，而且情绪失控，言语过激，影响了机关正常办公秩序，损害了律师职业形象，拟依据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条、x年1月1日施行的《律师法》第四十四条的有关规定，给予申请人停止执业六个月的行政处罚。x年4月22日，被申请人依申请举行了行政处罚听证会。x年5月6日，被申请人作出十司罚决字[]1号《司法行政机关行政处罚决定书》，给予申请人停止执业六个月的行政处罚。申请人不服，向省司法厅申请行政复议。

另查明，x市公安局治安大队将此案立为治安案件进行调查取证。x年1月1 7日，在x市政法委领导的主持下，申请人与受伤医生许云帆、王锐签订《调解协议书》，约定申请人代表其亲属向受伤医生赔礼道歉，赔偿医疗费及其它损失共计2 l 00余元，目前已执行完毕。

以上事实有许云帆、王锐、徐丹生的控诉材料、x市公安局治安大队出具的《调解协议书》、申请人书写的《关于“8·7”事件的认识》、x市公安局治安大队《关于兰等人扰乱单位秩序及殴打他人一案的调查处理情况》及调查笔录、司法局《调查报告》、xx市司法局《调查报告》、《司法行政机关行政处罚听证笔录》予以证明。

本机关认为：一、本案认定申请人违法事实的主要证据有许云帆、王锐、徐丹生医务人员的控诉材料、x市公安局治安大队出具的《调解协议书》和申请人本人书写的《关于“8·7”事件的认识》。《调解协议书》是x市公安机关专门针对案件进行调查后所做，且得到双方当事人签字认可，其关于申请人参与打伤相关医务人员事实认定与《关于“8·7”事件的认识》及相关医务人员的控诉材料在内容上具有一致性，上述证据可以证明申请人参与打伤医务人员的违法事实。二、依据x年1月1日施行的《律师法》第四十四条和《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条规定， “有其他违法或者有悖于律师职业道德、公民道德规范的行为，严重损害律师职业形象的”，属于司法行政机关应当给予行政处罚的行为。三、x市局收取申请人的律师执业证是用于年检，后因案件调查需要决定暂缓年检，性质上不属于行政处罚行为。四、本案系因医患纠纷引发，申请人作为执业律师，采取不当方式处理，参与打伤医务人员，有悖于律师职业道德和公民道德规范，严重损害了律师职业形象，产生了不良社会影响。被申请人根据x年1月1日施行的《律师法》第四十四条和《律师和律师事务所违法行为处罚办法》第八条有关规定，对被申请人作出的十司罚决字[]1号行政处罚决定基本事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定：维持被申请人作出的行政处罚决定。

对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

最新暂缓复议拘留申请书五

甲方：(省/市)高等学校毕业生就业指导中心

乙方：

丙方：(毕业生毕业学校就业管理部门)

高等学校毕业生就业指导中心(以下简称甲方)是高校毕业生就业主管部门。(以下简称乙方)于年月毕业于(院校)专业，是省市县(市、区)生源。甲方与乙方和丙方(毕业生毕业学校就业管理部门)根据教育部及省(市)关于高校毕业生可申请暂缓两年就业的有关规定及乙方的申请，就乙方暂缓两年就业事宜，经协商，达成如下协议：

一、乙方暂缓就业时间为年月日至年月日。

二、暂缓就业期限内，乙方的档案委托甲方保管，乙方须将有效联系地址及电话通知甲方;乙方的户口(入学时户口未迁入学校的按有关规定办理)及党团关系及材料按规定保留在丙方，丙方负责提供用人单位所需乙方在校期间或在暂缓就业期间行为表现等鉴定材料。

三、暂缓就业期限内，乙方应每月一次向丙方所在院系汇报有关情况，党员要交思想汇报，参加组织生活。乙方可以参加丙方举办的各种类型的招聘活动，获取用人单位的需求信息，与用人单位进行双向选择，以及获取丙方提供有关就业的其他服务。

四、暂缓就业期限内，如乙方需要升学(出国留学除外)或报考公务员时，甲方负责为乙方出具与升学有关的和报考公务员有关的证明，乙方须持本协议书及毕业证到甲方办理;如乙方需办理《失业证》、《结婚证》、《计划生育证》或申请出国留学等手续，必须终止本协议，将档案、户口及其关系转回生源地毕业生就业主管部门，由生源地按相关规定办理相关手续。

五、暂缓就业期限内，乙方回生源地就业的，凭本协议书到甲方办理派遣手续;乙方在非生源地落实就业单位的，凭本协议及当地毕业生就业主管部门接收证明到甲方办理派遣手续。

六、暂缓就业期限内，乙方在非生源地落实单位或回生源地就业经批准办理了派遣手续的，凭报到证及本协议书到甲方办理档案转递手续。甲方在五个工作日将乙方档案交由机要部门转递(特殊情况除外)，如乙方未交回转递资料而造成档案转递延误，由乙方承担一切责任。

七、暂缓就业期限届满时，如乙方尚未落实就业单位，必须在暂缓期限届满后的十天内，到甲方办理派遣回生源地和档案转递回生源地毕业生就业主管部门手续，并到丙方办理户口迁出及党、团组织关系转出手续。若协议到期时乙方不办理，甲方有权将档案转回乙方生源地地级市毕业生就业主管部门，并将报到证交由丙方，由丙方连同户口、党团关系一并寄回生源地，一切后果由乙方承担。

八、暂缓就业期限内，乙方必须严格遵守法规法纪，如果乙方有违法违纪以及民事纠纷、劳务纠纷、债权债务纠纷等，所引起的法律责任及后果由乙方自行承担，与甲、丙方无关。乙方被劳动教养或犯罪被追究刑事责任的，甲方有权取消其暂缓就业资格，将乙方档案转回生源地级市毕业生就业主管部门，户口关系和党组织关系及材料按本协议第七条中关于未落实单位毕业生的规定办理。暂缓就业期间，医疗费用、人身意外伤害费用由乙方个人承担。

九、本协议书一式三份，甲方委托丙方签署，甲、乙、丙三方各执一份。协议书自丙方将本协议书及乙方档案在规定时间内移交给甲方之日起生效(档案未到甲方，此协议无效)。

甲方签章：丙方签章：

联系地址：联系地址：

邮政编码：邮政编码：

年月日年月日

乙方签章：

联系电话：

家庭地址：

邮政编码：

年月日