工伤住院协议书范本(通用13篇)

在总结的过程中，我们需要保持客观、公正，真实地反映事实并且提出合理的建议。写作技巧和方法。以下是小编为大家介绍的科技创新成果，一起探索科技的魅力吧。

工伤住院协议书范本篇一

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

工伤住院协议书范本篇二

甲方：

乙方：

为了解决乙方工伤事宜，依据《劳动争议调解仲裁法》

第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

1、因乙方工作受伤，甲方已为乙方申请工伤保险，待工伤保险机构将伤残等级评定、确定赔偿数到位后，甲方将保险机构（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）实际核销数额支付乙方。

2、乙方放弃要求甲方支付一次性伤残就业补助金。

3、甲方一次性支付乙方 万元，作为停工留薪期等工伤待遇的其他补偿，乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

4、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在前三项中。

5、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰，并且不再追究本公司员工孙绍杰因此次事故的任何民事及刑事责任。

以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题与甲方无关。

本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：

乙方：

20xx年12月10日。

工伤住院协议书范本篇三

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分。

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx。

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分。

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

工伤住院协议书范本篇四

协议人：____________________(以下简称甲方)。

协议人：______________(以下简称乙方)。

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_____。

乙方：_____。

日期：__________年__________月____日

工伤住院协议书范本篇五

患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）。

患者签名：时间：年月日时分。

医生签名：

时间：年月日时分。

患者返院时间：年月日时分。

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

工伤住院协议书范本篇六

协议人：（以下简称甲方）

协议人：（以下简称乙方）

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的'原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日____年____月____日

工伤住院协议书范本篇七

甲方雇乙方于_______年_______月_______日修缮房屋,乙方发生伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、护理费、生活费、营养费等各项费用共计______________元(大写：_________________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清。一年后乙方如果取钢针,甲方支付取钢针的医疗费,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张任何赔偿费用的权利。

2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的,应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失。

3、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

4、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

工伤住院协议书范本篇八

当事人： （以下简称甲方）

地址：

当事人： （以下简称乙方）

地址：四川省三台县

事由：当事人（甲方）于20xx年5月份雇请当事人乙方余以义在建筑工地做倒水泥的散工。当事人余以义在当月12日傍晚6时30分做完工作收拾工具时，由于收拾工具卷扬机的捡线的操作失误，被卷扬机从二楼拉跌到楼下，造成手和身体受伤，后被送市人民医院治疗，经过医院 天的治疗，现当事人（乙方）及其家属强烈要求甲方补偿其人身损害赔偿，离职回家治病，现经双方自愿达成如下协议：

一、（乙方）当事人余以义及其家属自愿要求辞职回家治疗。

二、甲方当事人一次性补偿乙方当事人余以义的人身损害赔偿费、护理费、回家治疗费、误工费等一切费用共8000元（人民币捌仟圆正）。

三、乙方当事人在20xx年5月21日前的医疗费6231元、住院伙食补助费用420元、住院期间护理费400元、ct检查费2291.7元，共9342.7元，由甲方负责。

四、乙方签订本协议后不再属于甲方的员工，今后发生任何事情与甲方无关。双方永不追究。

五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签名生效。

甲方： 乙方：

在场家属：

年 月 日

工伤住院协议书范本篇九

法定代表人:。

乙方(工人):,男,xx岁,住成都市,身份证号:。

乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:乙方签字:。

时间:时间:。

见证人:。

附:乙方身份证复印件。

工伤住院协议书范本篇十

第 三 方：孙某乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司，然后又有该有限公司（该有限公司属于乙方的下属单位）将该工程分包给自然人孙某和周某，甲方属于该有限公司的员工。

乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司，然后又有该有限公司（该有限公司属于乙方的下属单位）将该工程分包给自然人孙某和周某，甲方属于该有限公司的员工。甲方于xxxx年1月20日在公司工作期间，由于甲方在工作的过程中打盹，不慎被孙某承包的铲车在做回填工作时给压伤，致使甲方右股骨中段骨折。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费20000元，伤残鉴定费1200元。

2、在本协议第一条第1、2项（共计：21200元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等费用，共计人民币115000元整（大写：拾壹万伍仟元整）。

二、付款期限

在本协议签订后 日内，乙方通过转帐方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

八、违约责任

1、若乙方迟延向甲方支付本协议约定的一次性赔偿金，则每迟延一日乙方应向甲方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性赔偿金总额的20%。

2、甲方领取乙方支付的一次性赔偿金后，又以任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的，甲方应当退还乙方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给乙方造成的全部损失，同时应向乙方支付一次性赔偿金的20%的违约金。

九、第三方孙某作为造成事故责任的责任方，其的意见是要通过诉讼途径解决甲乙双方的赔偿问题，其并不认可甲乙双方达成的赔偿数额。第三方的意见在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意见的影响。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式叁份，甲、乙双方各持一份，第三方持有一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

年 月 日

第三方：

年 月 日

工伤住院协议书范本篇十一

甲方：东营富海建筑安装有限公司 乙方： 身份证号：

本着公平合理、协商一致的.原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

1、甲方于20xx年12月3日与乙方协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的伤残赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，合计金额为11160元整;以上赔偿金额，甲方在20xx年12月31日支付乙方。

2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。

3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

6、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。

甲方： 乙方：

工伤住院协议书范本篇十二

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分

工伤住院协议书范本篇十三

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年x月x日在xx市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往xx市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)乙方(签字按手模)。

20xx年x月x日20xx年x月x日。