2023年自行协商协议书在哪填范本(大全9篇)

积极参加社会实践，能够让我们更好地了解社会运行的规律。使用简明扼要的语言，避免太过冗杂和复杂。以下是小编为大家整理的环境保护知识，一起呵护我们共同的家园。

自行协商协议书在哪填范本篇一

乙方：______________。

__年_月__日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币________（大写:________整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议:。

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币______元（大写:_____元）。

二、在甲方支付人民币______元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

自行协商协议书在哪填范本篇二

赔偿权利人（简称乙方）：_______。

20xx年5月10日，吕xx在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔xx驾驶的______号货车相撞，致使吕xx受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于20xx年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕xx的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆______号货车是高xx出资购买的`，又雇佣孔xx负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

自行协商协议书在哪填范本篇三

赔偿义务人（简称甲方）：

赔偿权利人（简称乙方）：

_____年5月10日，______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和______驾驶的______号货车相撞，致使______受伤。__被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于_____年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，______的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆______号货车是高______出资购买的，又雇佣孔______负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

自行协商协议书在哪填范本篇四

乙方：______________________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

疾病诊断：_____。

治疗结果：_____。

1、医疗费：_____元;。

2、误工费：_____元;。

3、住院伙食补助费：_____元;。

4、陪护费：_____元;。

5、残疾生活补助费：_____元;。

6、残疾用具费：_____元;。

7、丧葬费：_____元;。

8、被抚养人生活费：_____元;。

9、交通费：_____元;。

10、住宿费：_____元;。

11、精神损害抚慰金：_____元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_____元(不超过2人)。

合计：_____元。

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

甲方：_____乙方：_____见证人：_____。

日期：_____日期：_____日期：_____

自行协商协议书在哪填范本篇五

________年________月________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。________年________月________日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费________元，镶牙费________元，复查费________元，合计________元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方（签字）：________

乙方（签字）：________

__年__月__日__年__月__日

自行协商协议书在哪填范本篇六

甲方：

乙方。

经甲乙双方协商，现就年月日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：

一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币：____元（大写：____）。

二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

三、甲方对于造成乙方的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。

四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

五、见证人对上述协议的签订与履行进行见证。

六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

甲方：______。

乙方：______。

______年______月______日。

自行协商协议书在哪填范本篇七

甲方：

姓名，

姓别，

身份证号：

交通方式：

驾驶____号车(或乘坐、步行等)，

联系电话。

乙方：

姓名，

姓别，

身份证号：

交通方式：

驾驶____号车(或乘坐、步行等)，

联系电话。

于________年____月____日，甲方驾驶____号与在____地段与乙方驾驶的____号车发生碰撞，造成两车损坏的道路交通事故。

(写明交通事故的经过，即，何时，谁驾什么车，在何地，因为什么，与谁驾驶的什么号车，发生交通事故，造成什么后果。)

现经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计__________元人民币(包括已经支付的__________元)。

二、损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、等各项损失赔偿。(可按实际情况选择项目)

(注：项目可参照《20____年，人身损害赔偿的13个项目+赔偿标准+计算公式》点击可打开)

三、本协议签定时，甲方支付乙方________.____元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

(注：本条是指赔偿协议的履行方式，可根据实际情况来写明。)

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：

__年__月__日

乙方(签字)：

__年__月__日

自行协商协议书在哪填范本篇八

甲方：

乙方：

________年__月____日（农历__月____）事件起因······事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：

第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计____万元（大写：），该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。

第二条除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金____万元（大写：），该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。

第三条日后，如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承担。

第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。

第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。

第六条本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。

甲方:。

乙方:。

日期：

自行协商协议书在哪填范本篇九

本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。

甲方：__________公民身份证号码：____________。

乙方：__________公民身份证号码：____________。

乙方担保人：_______公民身份证号码：____________。

____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。

______年______月______日乙方的出院小结：

______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：

有鉴于此，现甲方与乙方就本案(交通事故及故意伤害等)的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。

2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。

3、甲方另一次性赔偿乙方损失(包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等)合计人民币__________万元(大写：__________整)。

4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。

乙方指定下列帐户收款：

5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。

6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。

7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。

8、协议内容系双方真实意愿的表达。

9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。

10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒体或网络)提供或披露。

11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。

12、本协议自双方当事人签字之日起生效(每页签字)。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。

____年____月____日。