病危物种救助申请书 疫情临时救助申请书样本(三篇)

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2023年病危物种救助申请书一

__________亲属：

患者_____同志(先生、女士)，身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。

经治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时

2023年病危物种救助申请书二

________亲属：

患者____性别____年龄____ 床号____ 病案号____

诊断为____________现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：____

日期：____年____月____日____时____分

亲属签名：____

亲属与患者的关系：________

身份证号码：________

日期：____年____月____日___时____分

_____________医院

2023年病危物种救助申请书三

病 危 通 知 单

患者同志的亲属：

患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号：  。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

石河子开发区医院  科

医师签名： 年月日

亲属/监护人签名：  年月日

单位负责人签名：年月日

备注：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

石河子经济技术开发区医院