司法赔偿支付申请书汇总 赔偿金支付申请书范文(七篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

2023年司法赔偿支付申请书汇总一

乙方：______，男，______年______月______日出生，身份证号码：______，住址地为________，联系电话为______

______年______月______日，甲乙双方在______市______溜冰场发生摩擦，后在争斗过程中，甲方眼部被打伤，经司法鉴定确定为______级伤残，依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 ______ 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币______ 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：______________ 乙方：______________

________年________月________日________年________月________日

2023年司法赔偿支付申请书汇总二

甲方：______，男，______年______月______日出生，身份证号码：______，住址地为________，农业户口。联系电话为：______

乙方：______，男，______年______月______日出生，身份证号码：______，住址地为________，联系电话为______

______年______月______日，甲乙双方在______市______溜冰场发生摩擦，后在争斗过程中，甲方眼部被打伤，经司法鉴定确定为______级伤残，依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 ______ 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币______ 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：______________ 乙方：______________

________年________月________日________年________月________日

2023年司法赔偿支付申请书汇总三

甲 方：_____ (受害人父亲)身份证号码：_____

(受害人母亲)身份证号码：_____

(受害人儿子)身份证号码：_____

法定代理人： 身份证号码：_____

(受害人妻子)身份证号码：_____

乙 方：_____ (驾驶人父亲)身份证号码：_____

(驾驶人妻子)身份证号码：_____

_____年_____ 月_____ 日_____ 时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故，致_____死亡，

交通事故死亡赔偿协议书范本

。

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_____万元(小写：元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)，

资料共享平台

《交通事故死亡赔偿协议书范本》。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

四、乙方于20xx年xx月xx日已向甲方_____支付。

赔偿金___元，乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金 元，剩余款项_____元于 _____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_____帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金___元。

九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

甲方：(签章)_____ 乙方：(签章)_____

见证人：(签章)_____

_____年_____月_____日

2023年司法赔偿支付申请书汇总四

甲方：__公司。

法定代表人：

乙方：__，男，身份证号：，住__

甲乙双方于 年 月 日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：

一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤;

二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为__级伤残;

三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金\营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费),合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次性支付：__元(大写：__圆正)。

四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。

六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。

七、双方认为需要约定的其他事项：

1、

2、

八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。

甲方：__公司 乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

2023年司法赔偿支付申请书汇总五

工亡赔（补）偿协议书

系甲方单位的员工，因工作原因发生工伤事故，经抢救无效于事发当日死亡。双方就工亡身后事宜处理及赔偿问题，在平等协商，依法依规的基础上，自愿达成如下协议：

1、甲方一次性支付乙方“丧葬补助金、一次性工亡补助金”共计人民币     元。分配标准及支付方式为：配偶和本协议第一条第2款所列4位被抚养人分别按20%的比例分配，即每人   元。其中，三人分配合计     元，转账支付至xx个人账户（开户行：户名：  银行账号。以下涉及xx个人账户的，同此）；两人分配合计     元，转账支付至xx个人账号（开户行： 户名：银行账号。以下涉及xx个人账户的，同此）。

乙方具体操办的丧葬实际开支，由上述参与分配丧葬补助金、一次性工亡补助金的五位受益人平均分摊，从每人实际分配的所得中平摊支付。

2、甲方一次性支付乙方“抚恤金”共计人民币    元。分配标准及支付方式为：

被抚养人1：，分配抚恤金    元。转账支付至xx个人账户。

被抚养人2：，分配抚恤金    元。转账支付至xx个人账户。

被抚养人3：，分配抚恤金    元。转账支付至xx个人账户。

被抚养人4：，分配抚恤金    元。转账支付至xx个人账户。

3、甲方支付乙方“人道关怀金”共计人民币   元。分配标准及支付方式为：配偶和上述第一条第2款所列4位被抚养人分别按20%的比例分配，即每人分配    元。其中，三人分配    元，转账支付至xx个人账号；两人分配丧葬补助金、一次性工亡补助金合计     元，转账支付至xx个人账号。

4、甲方负责配合乙方妥善处理工伤（亡）医疗费及身后事宜，相关费用包括工伤（亡）医疗费、停尸费、尸体运输费由甲方承担；其他丧葬费用等由乙方承担。

上述项目除第4项费用外，合计赔（补）偿费用共计人民币     万元整（大写：xx万元整）。其中转账支付至xx个人账户   元；转账支付至xx个人账号    元。

1、甲方赔（补）偿费用    万元分x次按下表所列的时限及指定账户支付到位：

2、甲方逾期支付的，每延迟一天，按逾期支付赔（补）总金额的1%向乙方交纳滞付金，以此累计。滞付金的分配及到账方式同第一条第3款关于“人道关怀金”的分配及到账方式。

1、甲方法定代表人授权全权负责本协议的签定和履行。显名股东和隐名股东均认可其是xx公司的股东身份，对本协议约定的付款义务承担连带担保责任，若甲方未完整履行本协议，乙方可向上述四人中的任何一方主张并要求完整履行本协议全部条款。

2、乙方保证在签署本协议时，确认其为直系亲属，乙方有权委托他人签订本协议，如委托他人签订本协议，需将相关委托授权书附后。

3、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，由此引发争议，由乙方负责。

4、甲、乙方双方签订并履行本协议后，乙方除了向甲方及甲方股东主张本协议约定权利外，不再向甲方主张其他权利，不向有关政府部门投诉本事件或以其他形式主张权利。甲方及其股东也不得向乙方再主张其他权利。

1、如任何一方违反本协议约定内容，除向另一方支付本协议约定款项后，还需支付20万元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方支付维护权益的相关费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费、诉讼费等。

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权依法向劳动仲裁机构、司法机构、相关政府部门主张相关权利。

1、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式七份，具有同等法律效力，各方各执一份。

2、所有事项均以本协议为准。其他协议与本协议不一至或相抵触的，均以本协议为准，不得以其他协议对抗本协议。

甲方单位(盖章)：                  乙方

签订时间：                        签订时间：

年   月   日                       年   月   日

2023年司法赔偿支付申请书汇总六

甲方：

乙方：

甲方在xx建设施工中，于20xx年_____月_____日，雇佣乙方进行水泥路面施工，甲乙双方发生劳动雇佣关系。20xx年xx月xx日午时，乙方在工作期间发生意外事故，导致乙方xx受伤，经及时送往医院治疗后康复，经伤残鉴定为五级伤残。

为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题，甲乙双方在平等自愿的基础上友好、一致协商，并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果，双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款，并签订本协议，以共同信守。

一、甲方负责支付____月____日至____月____日乙方住院期间一切费用(乙方已确认，在签订本协议前，甲方已全部付清)。

二、甲方于本协议签订之日起 _____内，应向乙方支付一次性赔偿人民币_____元。

三、乙方同意甲方分_____次支付本协议“第二条”规定的款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。

四、本次赔偿属一次性解决，已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后，除本协议规定的赔偿外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，双方之间无其它纠葛，乙方发生任何事情与甲方无关。

五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

六、如任何一方违约，须于违约之日起一月内支付对方____万元(￥：____元)的违约金，并另行司法程序。

施工队(甲方)：

甲方代表(签字)：

劳动者(乙方签字)：

见证人(签字)：

签署日期：20xx年 月 日

2023年司法赔偿支付申请书汇总七

甲方：

乙方：

丙方：

一、事故发生时间：_______年_______月_______日;地点：__________________________________________

二、事故概况：_______年_______月_______日中午，______________驾驶_______与_______在_____________________发生交通事故，______________送______________医院经抢救无效死亡。

三、协议条款：

甲、乙、丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在______________分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计______________万元(小写：_______元)整，其中包括已预付人民币______________万元和剩余款项______________万元。

2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同______________分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3、甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。

4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_______万元，剩余款项_______万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7、本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，______________分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

甲方：_______

乙方：_______

协议签订地：____________________________

_______年_______月_______日