调解签字申请书格式 申请调解书的格式(八篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

精选调解签字申请书格式(推荐)一

一、加强学习，树立廉洁奉公意识

抓好理论学习，树立正确的人生观价值观，保持较强的道德水准。能服从领导、服从大局，团结协作，配合支持同事开展各项业务工作，推进工作的开展。注重学习农村工作所需的各项业务知识，不断拓宽自己的知识面，使自己能较好地适应新时期农村工作的需要。工作上能廉洁奉公，严格要求自己。遇到重大事项能主动公开与有关部门及人员通气、主动请示汇报，严格执行法律法规，依法办事，确保公平、公正处理工作事务。

二、尽职尽责，较好完成目标任务

我作为治保、调解主任，我深知自己肩上重担的分量，我要求自己尽职尽责参与到具体实际工作中。对前来向我反映情况的群众，我认真接待，仔细听取情况反映。对他们反映的问题，凡通过努力能够解决的，我都认真予以办理，对少数受条件限制或政策不允许确实解决不了的，认真做好解释说服工作。对社会上的不稳定因素，及时与领导报告，把问题解决在萌芽状态，防止引发群体性事件，用自己的行动为东三家村的稳定出力。工作中自己通过努力，为东三家村构建了维护稳定的三个网络，增强了群防群治能力。一是构建法制宣传网络。组建了15人的村两委干部和村民小组长组成的法制宣传队伍。

开展法制、综治宣传教育，二是构建矛盾纠纷排查调处网络。建立健全了村组两级矛盾纠纷排查网络。村干部和组长中心户长都是村组矛盾纠纷的排查调处员。__调解民事纠纷 起，调解成功 起，调解率%。三是构建治安防范网络。看好自己的门;以治安责任区为依托，成立了一支由15人组成的专业巡逻队，以村民组、自然村为单位，采取十户联防，群防群治安全防范措施。安全防范规范化、网落化。管好自己的人;对全村“两牢释解”人员和“__”习练人员进行帮教转化、监控安置，全村4名“两牢释解”人员得到安置，13名“__”习练人员在帮教中逐渐转化。截止目前我村社会治安状况良好，无重大恶性刑事案件和治安案件，全村无上访。

全体村民安居乐业，办好自己的事;对上级单位要求我村做的工作，我都积极主动付诸实施，对他们开展的各项综治活动全力支持，对他们提出要协调的问题，我都参加，力所能及地帮助他们解决一些问题。能按照街道和村两委的要求积极参与普法宣传，提高法制知识，有效地维护了东三家村的社会稳定。在干好本职工作的同时，积极配合村书记、主任搞好村庄建设，积极参与管理各项村级事务。协同其他班子成员做好各项工作。

三、清正廉洁，树立自身良好形象

在实际工作中坚持不以权谋私，不行贿受贿，不搞钱权交易，不徇私舞弊，不投机钻营，不开后门。要做到这样，我主要做到了三条：一是不断进行反腐倡廉学习，认真反思，警钟长鸣，努力克服享乐主义、拜金主义和极端个人主义。二是事关全局的大事，都要及时向村两委汇报，经班子讨论决定，从不不独断专行。三是严格要求自己。作为党总支委员、村委会委员，特别是我主抓治保调解工作，是与基层打交道最为直接的工作，与群众接触的机会多。因此，自己工作的形象如何，直接关系到村干部在群众中的形象，我坚持做到以自己光明磊落的言行影响和促进村的建设。

一年来，我虽然为村做了不少的工作，取得了一定的成绩，但是难免存在一定的缺陷，我将虚心接受各位党员群众对我的评议。谢谢大家。

述职人：

20__年__月__日

精选调解签字申请书格式(推荐)二

_______________农仲案[_______________]第_______________号

申请人

姓名：____________性别：____________身份证号码：____________

住所：____________邮编：____________

被申请人

姓名：____________性别：____________身份证号码：____________

住所：____________邮编：____________

申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出__________________(写明申请人的具体仲裁请求)。

本委受理后，依法组成仲裁庭审理此案。仲裁庭在双方当事人自愿的基础上进行调解，双方当事人自愿达成以下协议：_________________________________。

本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。

申请人：_______________(签名、盖章或者按指印)

被申请人：_______________(签名、盖章或者按指印)

首席仲裁员_______________

_____________年__________月__________日

精选调解签字申请书格式(推荐)三

_____行初字第____号

原告_____(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

被告_____(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

第三人_____(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)

案由：____

______(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

______写明协议的内容)。

______(写明诉讼费用的负担)。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长 _____

审判员 _____

审判员 _____

____年___月___日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员 ____

精选调解签字申请书格式(推荐)四

甲方：_______________医院患者基本情况：

姓名：________

性别：_______

年龄：_______

住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________

律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

精选调解签字申请书格式(推荐)五

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。 职业：______。

被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。

纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由__承担所有的医疗费用;

2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。

在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名)

年 月 日

精选调解签字申请书格式(推荐)六

20xx年在街道领导、司法所和社区同事们的关心支持帮助下，我认真履行职责、坚持原则、依法调解、无私奉献，完成了各项任务。现将20xx年度人民调解个人总结如下：

人民调解是维护社会稳定的第一道防线，是党和政府联系人民群众的桥梁和纽带。一年来通过学习法律法规，学习《兵团干部职工法律知识读本》，《人民调解常用民事法律选编》，学习党的方针政策，使我的思想认识和理论水平有了一定的提高。但是民间纠纷日益多元化、广泛化、多样化的现实情形要求我们一刻也不能放松自己的学习，要做好社区调解工作，我深深感到自己肩上的责任重大。我觉得要当好一名人民调解员必须具有良好的、公正的高尚品德，必须树立全心全意为人民服务的思想，不怕苦、不怕累、不怕受委屈，发扬无私奉献的精神，对调解工作要有强烈的事业心和高度的责任感，必须熟悉和掌握与调解工作直接相关的法律法规和各项方针政策，这是做好调解工作的前提和关键。同时必须遵守职业道德，坚持平等志愿、合法合理的原则，坚持不限制当事人诉讼权利的原则。我们调解工作者要及时将民间纠纷解决在基层，解决在社区，解决在萌芽状态中，解决在激化之前。做到小事不出社区，大事不出街道。

20xx年x月，我从x社区调到了x社区，环境变了，人员也变了。由于x社区的居民很少，大多数是老人和外来流动人口，冬季都回市里和老家过冬去了，十室九空。夏天人回来了，但大都是在种地和在建筑工地、砖厂打工，就剩十几户空巢老人，调解工作无法开展。社区调委会主任x书记召集我们调解员开会，认真分析x社区的特殊情况，探索新的工作思路，寻求新的工作方法。以党的群众路线教育实践活动为契机，开展大走访活动，深入到居民家中调查了解情况，分析得出：x社区主要存在以下几方面的矛盾：一是居民吃水难的问题；二是危旧房拆迁的问题：三是农民工欠薪问题。针对以上问题，我在社区书记、主任的带领下，多次找供水方和居民沟通协调，现基本上保证了居民的生活用水。x社区有三个建筑工地，x多的农民工在工地干活，由于建设方资金不到位，经常拖欠农民工的工钱。农民工到社区寻求帮助，我及时地受理他们的请求，到工地上找项目负责人调查了解情况，宣传国家对农民工的政策，积极协调双方的矛盾纠纷，双方达成了协议，使农民工的利益得到了保护。我是x市首席人民调解员，不能受x社区特殊工作环境所局限而忘了职责和使命，哪里有矛盾纠纷我就到哪里去调解，我先后为x社区调解了x起纠纷。这一年来成功的调处了社区各类纠纷x起，其中书面成卷x起，口头调解x起，制止群体上访事件x起。纠纷调解成功率达x%以上。

为了把调解工作做得更好，明年我决心努力做好以下三个方面工作：

1.学习方面

在新的一年里我打算不断地学习，不断充电，与时俱进。认真学习法律、法规及党的各项方针政策，认真学习与群众密切相关的邻里、赡养、财产赔偿、婚姻家庭等方方面面的法律知识，这样才能在调解工作实践中灵活运用，得心应手。积极参加各种类型的法律培训，加强业务进修，不断提高我们的法律政策水平和调解技能。

2.思想方面

树立全心全意为人民服务的思想，关心群众，倾听群众的呼声，努力为群众排忧解难。时刻牢记群众利益无小事，社区稳定无小事，要热爱人民调解工作，助人为乐，爱岗敬业，在调处棘手、难缠的纠纷时，不怕得罪人，遇到危险时，要临危不惧，挺身而出，不为名利，发扬无私奉献的精神。对调解工作要有强烈的事业心和高度的责任感，要时刻情系百姓、情系社区、情系和谐，以服务群众为荣。举止文明，廉洁自律，不断提高自己的法律道德素养。

3.工作方面

热情接待每一位来访群众，耐心地倾听他们的诉说，做到事事有落实，件件有结果。坚持调解原则。始终坚持“调防结合，以防为主”的方针，从矛盾纠纷的源头预防，做到抓早、抓小、抓苗头，早介入、早解决，及时把矛盾纠纷解决在基层、解决在萌芽状态、解决在激化之前。对调解当事人，要热心、耐心、诚心的说服、劝导，以情感人、以法服人，要及时回访、反馈。坚持以事实为依据，以法律政策为准绳，妥善处理矛盾纠纷，防止激化，防止发生民转刑案件。要在社区党组织、调委会的领导下，依靠群众共同做好矛盾纠纷的化解工作，为社区居民营造一个文明、和谐的社会环境。

精选调解签字申请书格式(推荐)七

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(调解方或见证方)：__交警大队或(__人民调解委员会)

一、交通事故基本情况

(一)、事故经过：

___年_月_日，发生了___驾驶___车辆(车牌号为___)在____________·段和___驾驶___车辆(车牌号为___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

(二)、事故的前期处理：

事故发生后，甲方通过__县公安交通警察大队支付了乙方__元医疗费。

(三)、__交警队对该事故的认定：

__交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______υ反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___υ反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;_____无责任。

二、双方协商情况

(一)、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道·交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。

(二)、双方根据__交警队的事故认定，在__交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。

(三)、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)、甲乙双方确认，本协议的达成?有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

三、协议内容：

(一)、20__年陕西省人身损害赔偿基本数据:

1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第三十五条本解释所称"城镇居民人均可支配收入"、"农村居民人均纯收入"、"城镇居民人均消费性支出"、"农村居民人均年生活消费支出"、"职工平均工资"，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。

"上一年度"，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。

2、陕西省统计局20__年3月2日公布的《20__年陕西省国民经济和社会发展统计公报》

陕西省20__年农村居民人均纯收入：4105元;

陕西省20__年城镇居民人均可支配收入元;

陕西省20__年农村居民人均年生活消费支出：3794元;

陕西省20__年城镇居民人均消费性支出.9元

3、国家统计局20__年5月3日公布的《20__年城镇非私营单λ在岗职工年平均工资主要情况》

陕西省20__年在岗职工平均工资元;

4、《陕西省省级机关和事业单λ差旅费管理办法》(陕财办行[20__]37号 )

住宿费省外150元/人天省内130元/人天

伙食补助费?人?天的补助标准为：省外50元，省内30元。

(二)、经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下：

1、医疗费：__元。

(1)、医药费、住院费等

(2)、康复费

(3)、整容费

(4)、后续治疗费

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

2、误工费：__元。事实上交通事故赔偿。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

3、护理费：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员?有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

4、交通费(受害人及其必要的陪护人员)：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

5、住院伙食补助费(省外50元/天，省内30元/天)：

共__天共，计__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

6、住宿费和伙食费(受害人本人及其陪护人员)

(1)、住宿费(省外150元/人天，省内130元/人天)

共__天，共计__元。

(2)、伙食费__元。

(省外50元/人天，省内30元/人天)

共__天，共计__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第二款：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

7、营养费：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

8、残疾赔偿金：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄?增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

受害人因伤致残但实际收入?有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

9、残疾辅助器具费：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十六条：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

10、丧葬费/2=元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

11、被扶养人生活费：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为δ成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄?增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的δ成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

12、死亡赔偿金：__元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄?增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

13、车辆停运损失费：__元。

依据：《最高人民法院关于道·交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》：在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事故责任者应当予以赔偿。

《民法通则》第117条第3款：受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人应当赔偿损失。

14、直接财产损失赔偿费：__元。

依据：《民法通则》第106条：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。

15、精神损害赔偿金：__。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚ο金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

精神损害抚ο金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。

按__省惯例的最高限。

上述总计：__元。

(三)、经双方协商，由甲方承担上述费用的__%，计___元;乙方承担上述费用的__%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计__元(大写：)。

四、履行协议的方式、地点、期限：

(一)、以上损害赔偿金在本协议生效后5天内，在__交警大队的主持下向乙方一次性支付。

(二)、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额__元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

(三)、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。

(四)、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

五、赔偿金的分配和使用

丙方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。丙方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

六、甲、乙双方的承诺：

(一)、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。

(二)、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

(三)、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，以后无论__方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何法律责任。

(四)、双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为。

七、υ约责任

本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能υ背，如有υ背，则υ约方须向守约方支付υ约金人民币__元。

八、其他事项：

(一)、本协议自协议各方签字盖章(按手印)之日起生效。

(二)、本协议共×页，一式×份，当事人各持×份，×交警队(人民调解委员会)一份存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签名盖章(手印)：

签约时间：__年__月__日

乙方签名盖章(手印)：

签约时间：__年__月__日

____(人民调解委员会印)

丙方(调解员或交警签名)：

__年__月__日

精选调解签字申请书格式(推荐)八

申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

法定代表人职务________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日