道路清表理赔协议书 道路清障合同文书范本(八篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

有关道路清表理赔协议书一

乙方：_____________________

经甲乙双方充分协商，甲方将 一批钢结构构件委托乙方进行运输，并就具体事项达成如下协议：

一、货物名称：钢结构构件，具体见附表;

二、起止地点：起运地为_____________ ;止地为_____________内;甲方不规定乙方运输路线，由乙方自行决定。

三、运价：见附件表;

四、付款：在起运后首次付款预留_____________元保证金，后期运输按_____________支付。

五、义务责任：

1、甲方义务责任：

①甲方在发运构件前两天通知乙方何时派车，并告诉乙方此次运输何种构件，便于乙方安排相应运输的车辆。

②甲方应组织人员和吊车积极协助乙方并按乙方要求装车和到目的地后的卸车，装车后的构件捆扎由乙方自己负责。

③按约定支付乙方的运费。

④甲方提供乙方办理超限所需图纸资料。

⑤乙方不按合同约定履行甲方可中止运输合同。

2、乙方义务责任：

①乙方所派车辆应为合法、合规车辆，并提供本单位有效工商执照及道路运输许可证复印件。乙方对车辆进行保养，保证车辆运输状态良好、顺畅，确保运输途中自身及构件的安全。

②乙方在接到甲方派车通知后(电话、短信)，应在规定时间内派相应车辆到禹城装货地点。

③乙方应带足垫木、钢丝绳、葫芦等捆扎锁紧器具，乙方指挥甲方构件的吊放位置，确保从禹城金鼎钢结构厂到济阳光大环保垃圾发电厂工地的运输过程中构件安全，甲方只在电厂工地验收卸车，一旦造成运载的构件变形、损毁乙方应承担该构件直接材料及生产所需费用并扣除运费_____________元。

④乙方在运输过程中的过路、过桥费，违章罚款及车辆的各种消耗费用均由乙方自己承担。

⑤乙方自己负责在公安、公路管理部门办理超限准运证明，所需一切费用由乙方自己承担，若因乙方车辆故障、通行证件原因造成构件被扣留等情况给甲方造成转运及其它费用均由乙方负责赔偿。

⑥甲乙双方签订合同后，乙方不履行约定，应赔偿甲方_____________元。

本合同经双方签字盖章后即生效，构件运输完毕付清运费后失效。发生争议可协商解决，解决不成可向当地人民法院起诉解决。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

年 月 日年 月 日

有关道路清表理赔协议书二

甲方：

负责人：

联系电话：

乙方：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

户口所在地：

邮编：

家庭住址：

为进一步巩固市容环境综合整治前期工作，切实提高xx街道 环境卫生管理水平，使社区环境卫生清扫保洁工作取得实效。

经甲、乙双方协商， 甲方决定将 xx社区 清扫路段承包给乙方，承包面积 平方米。现将有关承包事项协议如下：

一、路段清扫保洁承包时间： 年 月 日起至 年 月 日止。

二、承包路段清扫质量标准：

(一)、清扫要求：

1、每天清运垃圾一次，做到日产日清，倒入指定的垃圾中转站，不准随意倾倒垃圾，严禁将垃圾倒入路旁和小溪。

2、路面的清扫保洁实行一天两次普扫，全天保洁。上午8点以前，下午2点以前路段普扫一次，其余时间进行保。乙方不得擅自改变。

3、路面的清扫保洁质量要达到市、区及街道提出的有关环境卫生质量标准要求，做到无果壳、纸屑、无白色垃圾、无人畜粪便等，具体考核标准及考核办法详见附件l.

(二)质量标准：

1、公共区域应全面保洁，无暴露垃圾和卫生死角;路面见本色，基本无积尘积泥，无乱堆放、乱搭建，基本无乱张贴和乱涂画。

2、花坛、绿化带、树圈整洁卫生，边(护)坡无暴露垃圾。

3、垃圾箱外观整洁，每天至少清理l次，安放点及周围无 散落垃圾和污迹。

4、停车场(库)地面和设施应整洁，无杂物堆放。

5、封闭居民楼院垃圾通道，生活垃圾实行袋装化。无垃圾圈等简易收集设施。

三、双方权利及义务：

(一)甲方权利及义务：

1、甲方按时拨付乙方承包费。

2、甲方有权对乙方的保洁工作进行监督和考核，若乙方未达到考核标准，甲方有权单方解除承包协议。

(二)乙方权利及义务：

1、乙方在领取甲方拨付的承包费的同时，必须按照相关质量要求，对所承包路段进行清扫保洁。

2、乙方必须接受甲方定期或不定期的质量抽查及考核。乙方在承包协议期间，必须按照相关标准做好道路清扫保洁，若每月考核不

达标，考核奖励为零。

3、乙方在上岗前必须自费进行体检，凭体检报告自愿(是否健康)与甲方签订承包协议书，并承诺在承包协议期间乙方生病所产生费用由乙方自行承担与甲方无关。

4、如乙方本人不参加清扫保洁工作或中途转让给他人者，甲方有权单方终止承包协议。

四、承包费用及支付方式：

1、甲、乙双方协定，乙方承包费用为1050元/月，考核奖励50元/月。

2、甲方按月支付给乙方承包费用，并按时足额拨付。

五、其它：乙方在工作期间伤病与甲方无关;若因乙方工作造成第三方伤亡的，自行承担相应责任，与甲方无关，若因此造成甲方的损失，由乙方负责全额赔偿甲方。

如在承包协议期间有其他异议，由甲、乙双方协商而定。

本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，一份留底存街道环卫 所，此协议自签订之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

附件1

道路清扫保洁考核标准

1、车行道路面整体较清洁，基本见本色，无明显垃圾，无杂物堆积，无明显污渍，无积泥，无杂草，路沿石和边角无明显泥迹;排水沟及周围基本无积泥。

2、人行道路面无明显垃圾杂物，基本无泥迹和污渍，无污水横流;基本无乱涂画和乱张贴;废物箱无破损，箱体和设置点周围基本整洁，无满溢;树圈及绿带内无明显垃圾杂物。

3、道路附属设施(亭棚、电杆、配电箱、报刊亭等)应无乱张贴、乱涂画，设施完好，立面无明显污迹和泥尘。

4、道路路边(护)坡和边沟内基本无垃圾杂物、无积泥、杂草。

5、道路两侧单位和商业门店前路面，应与所道路保持同等保洁质量。

乙方签字按印：

年 月 日

有关道路清表理赔协议书三

道路运输合同范本

甲方：_________________

乙方：_________________

根据国家有关运输法规，甲乙双方本着平等互利原则，经友好协商，就有关货物运输事宜达成如下协议，以便双方共同遵守。

一、合同内容：_________________

1、甲方委托乙方将甲方托运产品按甲方指定的地点起运，通过公路的运输方式运至甲方的收货人地点。

2、甲方按期支付乙方经双方确认的运费。

二、甲方责任：_________________

1、甲方在每次要求装运日期1天前以书面或电话形式向乙方提供托运计划，并与乙方进行电话确认;甲方对托运货物自行办理运输保险。

2、运输计划如有变更或调整，甲方必须提前6个小时通知乙方，否则甲方应赔偿乙方车辆因此放空所造成的直接经济损失。

3、甲方应按双方约定及时支付乙方运费。

三、乙方责任：_________________

1、乙方必须严格依照国家规定的标准和甲方的要求进行货物装载和运输，除甲方配送的零担外，乙方不得夹带任何其它货物。运输途中，乙方不得私自转驳货物给其它车辆，未经甲方许可，不得中途更换司乘人员。否则，由乙方依法承担相应的违约责任并赔偿甲方的损失。

2、乙方自甲方计划下达24小时内必须安排车辆到指定门点提货，并于装货当日启运和双方约定到货期限内送达指定收货客户(时间以装货次日起算);遇特殊情况逾期到达，须征得甲方同意，否则，每逾期一日，向甲方支付违约金200元。

3、乙方必须切实保证货物的安全，途中一切货物短少、损坏、污染或变质，均由乙方负责赔偿。若遇交通事故或其它不可抗力的自然灾害，乙方应主动请求保险、公安、交警等部门依照法定的程序进行处理，并迅速与甲方取得联系。

4、货到目的地后，乙方必须核实收货方经办人员的身份，经确认无误方可卸货，并办妥货物交接手续。乙方必须将收货凭证回单及时送回甲方。若货物错送、被冒领，或因单证缺失引发纠纷，其经济损失和法律后果，均由乙方承担。

5、乙方有义务第一时间向甲方反馈在途货物及时动态，并依据甲方要求每日书面或电话反馈所有在途货物动态。

四、运费结算：_________________

以双方确认的运价为准(见附表)，运价如有变动(提价或降价)，乙方应提前通知甲方，经双方确认后执行，否则按事先签订价格结算。

五、争议处理：_________________

1、本合同未尽事宜及履约过程中发生的纠纷争议，由双方平等协商解决;协商不成，可向任何一方所在地有管辖权的人民法院起诉解决。

2、违约责任依照相关法律法规的规定。

六、协议生效：_________________

本协议一式一份，经甲乙双方签字盖章后生效，有效期一年;双方需修改合同条款或终止本合同，须提前一个月通知对方，本月内该合同仍然有效。

甲方：_________________乙方：_________________

代表：_________________代表：_________________

日期：_________________日期：_________________

有关道路清表理赔协议书四

案由：

农村公路建设是美好乡村建设的重要内容，是增加农民收入的有效途径，也是推进城乡一体化发展的重要抓手。近年来，在市委、市政府的正确领导及省交通运输厅的大力支持下，通过实施“村村通”、路桥改造等民生工程，我县农村公路建设取得了较大成果，全县96个建制村全部通水泥路，建成里程达216公里。但“村村通”民生工程实施结束后，全县每年仍有近100公里的农村公路亟待修建。县委、县政府通过加大项目申报力度，每年争取省交通运输厅农村公路建设计划50公里左右，以逐步改善农村基础设施面貌。

“村村通”公路建设以后，全县各村村部、主公路沿线村等虽实现了通水泥路，但仍有大部分山区和半山区的农村道路十分落后，自然村与自然村之间还没有油路、水泥路，不少农村机耕路没有硬化，对于行人和生产、生活带来不便。农村公路建设滞后的最主要原因是建设资金不足，我县在统计申报省厅“农村公路网化工程”时，部分镇、村因建设资金配套问题，宁愿放弃项目补助，也不愿多报项目。农村公路由于单体小，无法列入国家和省重点项目，上级补助资金比例也很小，批准的项目因建设资金问题举步维艰。如：农村公路建设实际施工造价一般在40万元/公里，而省级补助为13.5万元/公里，其余的都由县、镇、村三级筹措。县、镇两级财政根本无力承担建设配套资金，何况每年还有国省道改造升级项目的配套资金;村里筹资落实不理想，一事一议也用足用活，无法再筹措更多资金。因此当项目实施时，建设资金压力很大，唯一办法就是负债建设，而且融资难度非常大。

方案：

要保持地方农村公路建设的积极性，顺利实现“十三五”规划的建设目标，建议市政府统一规划全市农村公路路网建设，加大对县级农村公路建设的补助力度，用以解决资金缺口问题。

答复意见

市交通运输局关于市xx届人大四次会议第15号议案转建议办理情况的答复函

王茂易等代表：

你们提出的“关于对村村通道路升级改造的议案”收悉，我局高度重视，认真研究，现就办理情况答复如下：

一、含山县村级道路建设现状

含山县农村公路受当地经济制约，底子较薄、发展水平较低。随着区划调整并入马鞍山市后，为贯彻市政府提出的“一江两岸，协调发展”战略，近几年，我局对含山县农村公路建设予以倾斜，补助资金逐年加大，农村公路建设取得明显成效。20xx年，我局争取省厅村级公路网化工程计划，给予含山县村级道路改造21条计32.59公里，按每公里13.5万元标准，合计给予补助资金440万元，占全市总量的25.1%;20xx年我局继续给予含山县村级道路改造27条计42.65公里，给予补助资金575.8万元，占全市总量的32.7%。今后，我局将充分利用农村公路优惠政策，对含山县村级公路的改造继续予以扶持。

二、关于“加大对县级农村公路建设的补助力度，用以解决资金缺口问题”的建议

依照《安徽省农村公路条例》，“县(区)级人民政府是农村公路建设、养护资金筹集、管理的责任主体，应当建立以县为主，省、设区的市补助为辅，社会多方参与的农村公路养护资金筹集机制。”农村公路的建设发展，各县区在充分利用国家、省补助政策的前提下，也要量力而行、分步实施。目前，村级道路改造资金除上级补助外，其余部分需县(区)配套。根据其他县(区)会办意见来看，各县(区)在积极争取上级补助资金外，县级财政对农村公路建设的投资也在不断加大。农村公路建设发展要尽量减轻乡镇财力的负担。

三、关于“市政府统一规划全市农村公路路网建设”建议

农村公路“十三五”发展规划，我局将积极协调各县(区)政府，按照省厅规划内容，落实农村公路建设项目，积极争取中央、省级财政对农村公路建设的补助资金，努力提高补助标准。对目前我市农村公路建设资金现状，存在问题，我局将有关情况报告市政府，同时建议市人大代表提出相关建议，争取市财政年度预算纳入农村公路建设专项补助资金，以减轻县区配套资金压力。

感谢你们对我市交通运输工作的关心和支持，欢迎今后对我市交通运输工作多提宝贵意见。

办复类别： b

联 系 人：徐小卫

联系电话：

年8月26日

有关道路清表理赔协议书五

案由：关于西城中学、樊川小学校门修建及道路的议案

提案人领衔人：李继旭 通讯地址：黄岩区教育局

邮政编码：318020 联系电话：

议案全文：近几年西城中学、樊川小学两所学校发展较快，学校知名度也不断提高，而两校的校门口及进出学校的道路窄小，时常发生交通堵塞，存在严重的安全隐患，为解决此事，特要求区政府协同各部门落实两校的具体事项。

1、解决两校进出口道路的土地及各项资金;

2、xx中学从现在的东边通道改建成南边的道路;

3、xx小学的校门从南边改建到西北角方向与劳动南路连接;

要求：20xx年6月底前答复，西城办事处主办、区教育局协办

有关道路清表理赔协议书六

甲方：_____________________

乙方：_____________________

经甲乙双方充分协商，甲方将 一批钢结构构件委托乙方进行运输，并就具体事项达成如下协议：

一、货物名称：钢结构构件，具体见附表;

二、起止地点：起运地为_____________ ;止地为_____________内;甲方不规定乙方运输路线，由乙方自行决定。

三、运价：见附件表;

四、付款：在起运后首次付款预留_____________元保证金，后期运输按_____________支付。

五、义务责任：

1、甲方义务责任：

①甲方在发运构件前两天通知乙方何时派车，并告诉乙方此次运输何种构件，便于乙方安排相应运输的车辆。

②甲方应组织人员和吊车积极协助乙方并按乙方要求装车和到目的地后的卸车，装车后的构件捆扎由乙方自己负责。

③按约定支付乙方的运费。

④甲方提供乙方办理超限所需图纸资料。

⑤乙方不按合同约定履行甲方可中止运输合同。

2、乙方义务责任：

①乙方所派车辆应为合法、合规车辆，并提供本单位有效工商执照及道路运输许可证复印件。乙方对车辆进行保养，保证车辆运输状态良好、顺畅，确保运输途中自身及构件的安全。

②乙方在接到甲方派车通知后(电话、短信)，应在规定时间内派相应车辆到禹城装货地点。

③乙方应带足垫木、钢丝绳、葫芦等捆扎锁紧器具，乙方指挥甲方构件的吊放位置，确保从禹城金鼎钢结构厂到济阳光大环保垃圾发电厂工地的运输过程中构件安全，甲方只在电厂工地验收卸车，一旦造成运载的构件变形、损毁乙方应承担该构件直接材料及生产所需费用并扣除运费_____________元。

④乙方在运输过程中的过路、过桥费，违章罚款及车辆的各种消耗费用均由乙方自己承担。

⑤乙方自己负责在公安、公路管理部门办理超限准运证明，所需一切费用由乙方自己承担，若因乙方车辆故障、通行证件原因造成构件被扣留等情况给甲方造成转运及其它费用均由乙方负责赔偿。

⑥甲乙双方签订合同后，乙方不履行约定，应赔偿甲方_____________元。

本合同经双方签字盖章后即生效，构件运输完毕付清运费后失效。发生争议可协商解决，解决不成可向当地人民法院起诉解决。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

年 月 日年 月 日

有关道路清表理赔协议书七

梦是一种欲望，想是一种行动。梦想是梦与想的结晶，每个人都应该拥有梦想，接下来是小编为你带来收集整理的梦想的演讲稿模板，欢迎阅读!

每个人都有梦想，它是人人所向往的。没有梦想的人的人生将是空虚的，人生没有梦想就如飞机失去航标，船只失去灯塔，终将被社会所淘汰。但梦想总是随着思想的前进而改变的。碌碌无为是庸人所为，奋发图强是智者之举。

小学时，我有一个梦想。我希望每天都不要有很多的家庭作业要做。玩耍的时间一点点被剥夺，而我们一天中的三分之一被禁锢在教室，很多时间在学习。上初中的时候，我有一个梦想，我希望自己能成为一名尖子生;回到家能受到家人的表扬;在学校能受到老师们的肯定;在同学之间能有鹤立鸡群的表现。之后，我学会了奋斗。

忙忙碌碌一天加上晚自习后放学回家，真是又困又累，吃夜宵都没有味道。这样的日子很单调，也许有时候想念许多小学同学，有时候赶着上课还是一双朦胧的睡眼。讨厌死板的校服装，从不穿着它到处走。星期六、星期天的时间真的很短，孩子脾气真想犯，慢慢懂了做人的辛苦和梦想真是太难，还好我会努力，看每一个人都在为了生活而起早赶晚，把握自己不再松散。

今天，我有一个梦想，我希望自己能考上一所中意的高中。我为着梦想，`每一天都苦苦寻找着充实自己的辅导书与练习卷，为着光明的未来而努力。

梦想像一粒种子，种在“心”的土壤里，尽管它很小，却可以生根开花，假如没有梦想，就像生活在荒凉的戈壁，冷冷清清，没有活力。试问，我们在座的同学们，谁又愿意过那种行尸走肉的日子呢?我相信我不会，你们大家都不会。

有了梦想，也就有了追求，有了奋斗的目标，有了梦想，就有了动力。梦想，是一架高高的桥梁，不管最终是否能到达彼岸，拥有梦想，并去追求它，这已经是一种成功，一种荣耀。在追求梦想这个过程中，我们是在成长。

它会催人前进，也许在实现梦想的道路中，会遇到无数的挫折和困难，但没关系，跌倒了自己爬起来，为自己的梦想而前进，毕竟前途不仅靠运气，也靠自己创造出来。

有关道路清表理赔协议书八

甲方： (以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

甲方因工程施工的需要，现将刘—汉战备公路段道路工程承包给乙方组织实施。甲乙双方本着公平、自愿、平等的原则，经协商达成如下协议：

第一条、 工程项目名称和工程内容

1、 工程地点：河南省南阳市唐河县。

2、 工程范围：

第二条、 质量要求、安全要求、文明施工、工期要求

1、 乙方应当严格按照本工程技术规范及施工图设计和变更补充设计文件的要求进行精心施工，工程内、外质量达到业主的质量标准。

2、 乙方应当严格按照国家现行的法律法规和条例，认真合理安排组织施工，确保本工程安全伤亡和财产损失零事故。

3、 的完工日期为准。

4、 乙方应当确保在甲方与业主签订的合同工期内，将其实施范围的工程按期完工，且一次性的交工验收合格。

5、 在施工期间乙方必须无条件配合甲方对所有参与工程施工的人员定期进行安全生产教育。

6、 乙方必须按甲方安全专职人员的要求对工地配备必要的安全标志、设置必要的防护措施，对施工人员配备必不可少的安全防护用品。

7、 工程施工中如因乙方自身的原因造成安全事故，乙方承担因此带来的一切损失费用，造成重大安全事故，甲方有权对乙方进行强制性清退处理，并由乙方承担一切损失。

第三条施工内容

本项目施工内容为：施工图设计图纸范围内的所有工程项目，具体内容为：(1)老路面破处、(2)道路路基、路面施工(包含：6%石灰土18厘米厚，水稳25厘米厚，c30砼路面22厘米厚)、(3)边沟、盖板、路肩、道牙等、(4)施工图设计图纸范围内的其它明示或暗示的工程项目。

第四条 工程变更

双方约定：超出以上施工内容(本合同第三条)的工程项目均为变更工程，变更工程量按实际工程量为准结算。

第五条承包方式和工程价款结算方法与履约保证金

1、 承包方式

本工程实行：按照每公里固定总价综合承包，每公里固定总价为每公里170万元，该每公里固定总价为：乙方(承包方)为完成以上施工内容(本合同第三条)所需的一切义务、责任、风险等费用。

2、 工程价款结算方法

(1) 、本工程无预付款。

(2)、 施工期间工程款支付：

每月25-28日乙方向甲方上报，经过监理检测验收合格并得到业主认可后的本月实物工程数量，甲方根据乙方上报的实物工程数量进行核算其实际完成的工程产值，并在次月5日前由甲方向乙方支付核算的完成产值的80%工程款。

(3)、工程完工后工程款支付：

本工程完工且交工验收合格后3个月内，甲方按照本合同约定的每公里固定总价(170万元/公里)支付给乙方工程结算总价的95%，完工后一年内甲方将乙方工程结算总价剩余的5% 结清。

3、履约保证金(农民工工资保证金)：

根据双方协商，一致同意乙方需向甲方缴纳履约保证金(农民工工资保证金)乙方进场正常施工后，甲方不计利息按照乙方每完成其承包工程产值100万元返还其履约保证金(农民工工资保证金) 10 万元的方法，分为3次返还给乙方，履约保证金(农民工工资保证金)累计返还达到 30 万元后，剩余 10 万元的履约保证金待乙方工程完工交工验收合格后一次性返还给乙方。

第六条双方权利和义务

一、甲方的权利和义务

1、甲方负责本项目现场各项管理，负责一切地方问题协调，如负责处理与本项目相关的一切地方征拆问题，解决与本项目相关的各种地方矛盾。

2、为乙方提供相关的图纸、技术规范、有关测量资料、相关表格格式。及时组织人员对乙方进行技术交底，并在合同协议生效后根据项目总体计划安排向乙方移交施工区段。

3、甲方负责为乙方提供施工中的水、电、土源、拌合站场地以及本项目产生的建筑垃圾所需要的弃渣场。拌合站场地征地拆迁费由甲方承担，场地平整硬化由乙方自行承担。

4、甲方应按照合同条款及时结算乙方工程产值及时支付工程款，如甲方未能按照合同约定及时支付工程款需承担相应的违约责任。

二、乙方的权利和义务

1、按甲方提供相关图纸、技术规范组织施工，确保质量目标、安全目标、工期目标的实现。

2、根据承担工程的工程量及甲方提出的进度计划，投入足够的工程管理人员、工程技术人员、机械设备和物资，确保其所承包工程的顺利实施。

3、服从甲方的各项管理，执行甲方及监理、业主的文件、作业指导书、安全和文明施工管理的规定。保质保量按时完成甲方下达的生产任务。

4、由于不可抗拒因素，致使乙方在合同工期以内不能完成合同约定的工程项目内容，工期自然顺延。

5、乙方不得将本工程分包、转包，一经发现并核实，甲方有权单方面终止合同，由此引起的一切损失由乙方自负。

第七条违约责任

1、 因乙方责任造成工程质量不符合施工图纸设计和规范与协议所规定的，乙方负责无偿修理或返工。

2、 因甲方原因不能按月定支付工程款所造成的损失由甲方承担。

第八条合同协议争议的解决办法

本合同协议在履行过程中，不论何种原因产生的争议甲乙双方均应当首先协商解决，当甲乙双方协商不一致时，约定向甲方公司(企业)登记注册地的人民法院提起诉讼解决。

第九条其他约定

1、 本项目甲方承担建筑营业税、城市维护建设税、教育附加税等税收，其他一切费用均由乙方承担。

2、 本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决。

3、 本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

本协议在甲乙双方签字后生效，工程结束、结清费用后失效。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

甲方代表(签字)：乙方代表(签字)：

日期：年 月 日