责任事故请求函范文简短 事故责任认定书申请书怎么写范文(8篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

精选责任事故请求函范文简短一

20xx年x月x日11时左右，一车间二胺精制工段在清理干燥塔的过程中，发生一起填料自燃事故，所幸发现及时，处理得当，未造成大的损失。

一、 事故经过

20xx年x月x日上午，一车间二胺精制工段正常停车清理系统，副主任安排带班班长带两名操作工清理干燥塔，10时左右，干燥塔人孔盖被打开，当时干燥塔塔釜和塔头温度均为109℃，经检查塔釜内脱落的填料不多。因需要进入塔釜内检修，未将人孔盖关闭。11时左右，发现塔釜底部着火，经及时扑救，明火很快被扑灭。

二、 事故原因

1、 干燥塔保温蒸汽未关闭，塔内温度过高，达到塔釜内残余物料的着火点;人孔盖打开空气进入塔内，为可燃物提供了足够的氧化剂。塔釜内的残余物料着火是造成此次事故的直接原因。

2、 作业人员对干燥塔在清理、检修工作中的危险认识不足，为制定相应的作业方案。

3、 对清理干燥塔作业人员培训教育不足，对干燥塔清理作业工作中的危险因素认知不足;车间对干燥塔清理工作管理不到位、不重视，是造成此次事故的间接原因。

三、 纠正、预防措施

1、加强对全车间人员的安全教育，提高全车间人员的自我防范

意识和自我保护能力;加强特种作业人员技能培训，提高对设备及设备检修过程中的危险、危害因素的认识;提高人员素质和技能出现异常情况能够及时发现并处理。

2、制定特种备检修规程及检、维修方案;加强设备检修的监督管理工作，对于涉及到特种作业的，必须有专人监护;针对车间岗位的特殊性，要求各工段，班组组织讨论，针对工作过程中可能发生的危害和危险做出明确的判断后，方可操作。

3、针对精制塔和干燥塔的清理和维修工作，在塔顶加水管和氮气管，在清理和检修之前对塔内进行降温和置换，确保安全。

四、 处理决定

1、 对此次事故责任人、给予全公司通报批评，扣除二胺精

制工段全体人员第二季度安全兑现奖。

2、 分管副主任未及时关闭蒸汽阀门导致事故的扩大，对此次

事故负有直接责任，给予处罚500元。

3、 车间安全员对此次事故负有监管责任，但在事故处理时表

现积极，不予处罚。

4、 给予车间安全经济责任制考核1000元。

20xx年x月二十九日

精选责任事故请求函范文简短二

三尺讲台，一颗爱心，放飞希望，乐此不疲。这就是我 —— 一名普通小学语文教师兼班主任。本人叫赵银环，于xxx年2月参加工作，20xx至2月调到三亚市崖城镇水南小学，至今已3年了。在这3年的时间里，我热爱中国共产党，忠诚党的教育事业，坚持四项基本原则，贯彻党的教育方针与政策。政治态度端正，具有良好的师德修养，为人光明磊落，教书育人，诲人不倦，服从组织分工，工作勤勤恳恳，任劳任怨。处处以身作则，为人师表，爱岗敬业。把满腔的热血献给了我挚爱的孩子们，把勤劳和智慧融入这小小的三尺讲台，使这块沃土上的花儿茁壮成长，竞相绽放。下面，结合自身这几年的辛勤工作，谈一谈认识和体会。

我热爱自己的工作， 如同热爱自己的生命。早在孩儿时代，教师的圣洁和崇高品质就在我的心中根深蒂固。那时的我在心中就萌发了当一名人民教师的愿望。如今，梦想成真，我成为一名光荣的人民教师。至工作以来，我任教语文学科，担任班主任及美术组组长工作，并且成为学校的学科代表之一。在工作中，尽管工作杂而苦，压力大，我常化压力为动力，积极进取，一如既往地对我的学生呕心沥血，付出应有的精力。正因是对事业的执着与永不停息的追求，使得所教学的班级年年被评为校先进文明班级。在学术交流中，我所带的学生参加崖城镇抽测考试中获得语文单科全镇第一名，在三亚市首届小学现场书画大赛中，共指导6名学生参加比赛：3名学生获得一等奖，3名学生获得二等奖，成绩突出，被三亚市教育局教研室评为“市优秀指导老师”。就是凭着这种对教育的赤诚之心和强烈的责任感。我在平凡的教学工作中永远保持着一种崇高的敬业精神、我告诉自己要用心地做教育中的每一件小事、耐心地处理班级里的每个问题、用全部的爱呵护着每一颗幼小的心灵。我播种阳光，收获了春天。学生才是我最好的荣誉证书。

之所以我能取得这样的成绩，这跟有一颗对教育事业的爱心是离不开的。在教育学生时，我总是以自己的人格力量感染学生，注意自己点点滴滴言行的影响。我说的每一句话，做的每一件事都能严于律己、率先垂范。在教学工作中，认真钻研教材，积极吸取先进的教学经验，不断探索教学方法，优化课堂教学质量。每一节课，都力求做到要让学生易听、易懂，吃得下，吃得饱，并且吃得好。所以，当我要求学生努力学习时，首先做到了忘我的工作态度和刻苦钻研的精神;当我教育学生热爱劳动时和学生一起参与劳动的全过程;当我叮嘱学生遵守纪律时，我首先做到了遵守校纪班规……当我表扬学生时，同学们的回答都是一样的：“我是跟你学的”。这句话震撼着我的心灵，我感觉到无比的欣慰与自豪。因为我从学生的身上看到了自己的影子，同时也验证了“言传身教、身行一例、胜似千言”的至理名言。

班主任工作是一门艺术，作为一名班主任，必须有一颗博大的胸怀，只有博爱相济，才可赢得学生的信赖，走进孩子们的心灵。因为平等待人的品质和真诚奉献的爱心才能在教书的同时育人。我常说：“我不但是学生的老师，还是他们的知心姐姐。”在班主任工作中，特别是在转化后进生的工作方面，爱可以感化一切，爱心的作用十分重要。学困生的自尊心是非常脆弱的。为此，我把一颗爱心都撒在了学生的身上。林志、陈岸源、尹继源等几位学生都是我班思想落后，纪律散漫的后进生，自从我接管他们之后，就开始对他们实施“爱心计划”，常常利用课余时间主动接近他们，跟他们谈谈心，了解他们的心理特征，让他们感到老师的温暖和亲切感。与此同时，还利用周末时间到他们家进行家访，了解他们的生活环境，尽力帮助他们在生活上的困难。同时，我还号召全班同学在学习和生活上尽可能地关心他们，鼓励他们，赏识他们，哪怕是一点点的成绩。让他们激起学习兴趣，奋发向上;勇于拼搏;敢于战胜困难，取得成功的信心。不到一个学期，这几名学生在学习和纪律上有了明显的进步，性格也活跃开朗起来。我们班也因此形成了一股团结向上，助人为乐的良好班风。

常言道：要给学生一杯水，自己要有一桶水。我深深体会到，在当今科研兴教，呼唤反思型教师、研究型教师的新形势下，作为一名青年教师，必须是不竭之泉，时时奔涌出清新的、闪烁着斑斓色彩的溪流。在教育教学工作中，我兢兢业业，尽力献出自己应有的才华和一份对教育事业的爱心。广泛汲取营养，及时进行反思，转变教育观念，捕捉新的教学信息，我常向同科老师学习教学经验，借鉴优秀的教学方法，提高自己的教学能力和业务水平。在学校领导的亲切关怀和各位同事的热情帮助下，我的教学工作取得了较好的成绩。 受到了当地老师及领导们的一致赞誉。自参加工作以来，积极参与校内外开展的各项教育教研活动，多次撰写论文获得市级奖项，如：20xx年5月撰写的论文《写字教学之我见》荣获市级一等奖;20xx年6月年撰写的论文《农村小学综合实践的弊端》荣获市级二等奖;20xx年12月在《三亚市首届小学现场书画大赛中》被评为“市优秀指导老师”;在20xx年4月被派往南京考察学习两个月。20xx年5月与市文明办前往临高县参加“少年宫”考察学习。

作为一名教育工作者，我丝毫没有懈怠，也不敢懈怠，我深知后面的路还很长。在今后的教育教学工作中，我将立足实际，认真搞好教学，创造性地开展学校的教育教学，在教育这片田园里勤奋耕耘，积极探索，奉献我无悔的青春。我坚信“痴心一片终不悔，只为桃李竞相开”，只要辛勤耕耘，挥洒汗水。一定能做一名优秀的人民教师!

精选责任事故请求函范文简短三

为进一步加强我镇道路交通安全管理工作，努力消除道路交通安全隐患，有效预防和减少道路交通事故，保障人民群众的生命财产安全，维护社会稳定，促进经济发展，特制定本责任书督促落实交通安全防范工作。

一、学校、幼儿园加强对接送车驾驶员、跟车人员的管理，出车前对车辆性能进行检查，收车时对车辆进行查验，做好车载人员清点及车辆日常保养维护工作，维护校车配置设备齐全、有效。

二、学校、幼儿园每月对校车驾驶人进行一次安全教育，交警大队、教育办每学期不少于一次对接送车驾驶员举办交通安全知识ѧϰ教育，教育记录存入校车管理工作档案。

三、学校、幼儿园不使用已报废或接近报废不通过年检的车辆，不使用无牌无证、假牌假证、拼装车、报废车来接送学生、幼儿。

四、接送车按规定统一外观喷涂，安装gps设备，不得在车窗粘贴字画及深色车膜，严格按核定载客量营运，不得超载滥载，不得随意改装加装。

五、学校、幼儿园加强对接送车驾驶员的交通安全教育，使用符合资质(具备相应准驾车型3年以上安全驾驶经历、最近3年内任一记分周期内没有累计记满12分记录、未发生过致人重伤以上且负有责任的交通事故)的司机，严防司机酒后、超速、疲劳驾车。对新聘用的校车驾驶人，必须先经教育部门、公安机关交通管理部门备案审核合格后，才能上岗。

六、按照规定定期检验车辆，及时换发校车标牌，确保车辆保险有效，不使用未经检验合格的车辆上路接送学生、幼儿。

七、严格规范校车驾驶人调度工作，确保校车驾驶人准驾车型符合驾驶车辆类别。

学校、幼儿园大岭山镇教育办大岭山镇交警大队负责人签名：

负责人签名：

负责人签名：

年月日

精选责任事故请求函范文简短四

矿属各单位：

20xx年11月24日，钻探一队夜班机长和辅助工在43071巷打钻过程中，因机长“本安操作”确认和“手指口述”执行不到位，现场互保能力差，在辅助工未完全离开钻机的情况下操作钻机，将辅助工左手挤伤。现将《关于对钻探一队职工工伤事故的处理通报》下发至全矿，望各单位认真吸取本次事故教训，严格执行本安员工操作管理法，杜绝类似事故的发生。

一、基本情况

20xx年11月24日23时，钻探一队当天值班干部徐波波正常组织夜班召开班前会。当班出勤40人，其中跟班干部1人、班长1人。值班干部安排机长刘国伟和辅助工李威(伤者)去东四盘区43071巷11#～12#横川间打钻。

二、事故经过

20xx年11月24日1时30分许，钻探一队夜班接班后，机长刘国伟、辅助工李威在43071巷11#-12#横川正巷使用mk5履带式钻机打钻，因80-1#钻孔施工至126m处见矸，机长刘国伟将孔内的钻杆退杆后，在该孔附近500mm处重新开新孔。5时许，新80-1#钻孔(方位角189°，倾角6°)施工至30m处，在续接钻杆时，辅助工李威用右手托着钻杆一侧，左手扶着钻杆尾部，进行上钻杆作业;因钻杆尾部距离煤帮太近，无法上水辫，机长刘国伟试图再将钻杆往前给进一段距离，操作动力头后退时，钻杆同时也向后退，将李威左手食指挤在煤帮上致伤，机长立即向值班干部徐波波进行了汇报，后将伤者搀扶上井送至晋煤总医院进行诊治，现在医院治疗中。

经现场勘查：

1、该钻机打钻处巷道宽度为5.5米，巷道内靠南帮安装有一部1米皮带，上钻杆后钻杆末端距离北帮约为500mm。

2、经现场打钻测试，该钻机夹持器和动力头性能完好，在只后退动力头的情况下，钻杆不会连带后退。

三、事故原因

1、钻探一队机长刘国伟，打钻过程中本安操作确认和“手指口述”执行不到位，现场互保意识差，在辅助工未完全离开钻机的情况下操作钻机，并且注意力不集中，因误操作致使辅助工左手食指被挤伤，也是造成本次事故的直接原因。

2、钻探一队打钻辅助工李威，现场自保意识差，上钻杆时违章将左手放在钻杆尾部，钻杆后退过程中将其左手食指挤在煤帮，是造成本次事故的直接原因。

3、钻探一队当班班长和跟班干部现场监督检查不力，安全把关不到位，是造成本次事故的主要原因。

4、钻探一队当日值班干部，班前会安全注意事项强调不到位，安排不详细，是造成本次事故的主要管理原因。

5、钻探一队对本队职工安全培训、教育不到位，安全管理存在严重漏洞，是造成本次事故的重要管理原因。

6、抽放管理部业务保安不到位，对钻探队日常打钻工作监督管理不到位，管理存在严重漏洞，是造成本次事故的管理原因。

7、安全管理部对打钻零星作业地点安全监管不力，责任落实不到位，是造成本次事故的管理原因。

四、处理意见

根据《寺河矿事故分类标准及统计规定》第二条第四款之规定，认定本事故为轻伤事故，结合寺煤安字[20xx]157号《四季度安全工作安排》第二条4.4款之要求，对人身事故上一台阶按严重工伤事故处理，现对相关责任人及单位处理如下：

1、钻探一队机长刘国伟，打钻过程中本安操作确认和“手指口述”执行不到位，现场互保意识差，在辅助工未完全离开钻机的情况下操作钻机，并且注意力不集中，因误操作致使辅助工左手食指被挤伤，对本次事故负直接责任，给予其行政记过处分。

2、钻探一队打钻辅助工李威，现场自保意识差，上钻杆时违章将左手放在钻杆尾部，钻杆后退过程中将其左手食指挤在煤帮，对本次事故负直接责任，鉴于本人已受伤，免于处罚。

3、钻探一队当班班长陈海军和跟班干部李国军，现场监督检查不力，安全把关不到位，对本次事故负主要管理责任，对其各罚款1200元，并分别扣除当月长效机制考核分15分。

4、钻探一队当日值班干部徐波波，班前会安全注意事项强调不到位，安排不详细，对本次事故负重要管理责任，对其罚款1200元，并扣除当月长效机制考核分12分。

5、钻探一队对本队职工安全培训、教育不到位，安全管理存在严重漏洞，对本次事故负重要管理责任，对队长王保功、书记田呈、安全副队长杜育峰各罚款1000元，并分别扣除当月长效机制考核分10分。

6、抽放管理部对钻探一队日常打钻工作监督管理不到位，管理存在严重漏洞，对本次事故负有管理责任，对分管副部长芦苇罚款600元，扣除当月长效机制考核分7分;对部长郭峰、书记史卫国各罚款500元，分别扣除当月长效机制考核分5分。

7、安全管理部对打钻零星作业地点安全监管不力，责任落实不到位，对本次事故负管理责任，对分管现场负责人李海艮和主持工作副部长王佐各罚款500元。

8、根据《关于加大四季度矿井安全考核力度的通知》规定，免发钻探一队技术员以上管理人员和当班班组人员11月份安全绩效奖，核减钻探一队其它人员11月份安全绩效奖50%，并核减抽放管理部11月份安全绩效奖20%，同时核减矿其它单位11月份安全绩效奖5%。

9、以上受处分人员由人劳科另行下文从11月份起执行。

五、防范措施

1、各队组要提高本单位职工的安全自保互保意识，在现场作业过程中要严格按照本安员工操作管理法进行安全确认，并严格执行“手指口述”互相监督和监护，养成按章作业的良好习惯，杜绝违章作业行为的发生。

2、各钻探队有关操作人员要严格按照《操作规程》和安全技术措施作业，严禁用手抓在钻杆尾部扶钻杆或上钻杆，防止造成工伤事故。

3、各区队要加强现场安全管理，班前会必须详细布置安全注意事项，提高现场作业人员的安全意识，规范操作行为。

4、抽放管理部要加强业务保安，对分管业务的各项工程加强安全技术指导，对安排的工程要有布置、有落实。并且要牵头完善打钻零星作业地点覆盖相关管理规定，确保对井下所有钻机打钻作业地点进行定期的全覆盖检查监管，并且要做好检查记录。

5、安全管理部要加大对打钻作业地点的覆盖频次和隐患排查力度，抓好各级人员的责任落实，严格把好安全关。

6、各单位要认真学习本次事故通报，举一反三吸取事故教训，杜绝同类事故再次发生。

山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司寺河矿

年11月24日

精选责任事故请求函范文简短五

甲方：_______________

乙方：_________________

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

(一)患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

(二)支付数额：合计：*元

(三)付款时间：*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：

精选责任事故请求函范文简短六

各市(县)、区安监局，市各有关单位：

8月2日以来，全市接连发生多起生产安全事故，给人民群众生命财产造成重大损失：

20xx年8月6日，某锅炉燃烧设备有限公司，电工在维修起重机电气线路时，发生触电，造成1人当场死亡。

20xx年8月8日，某金属制品有限公司， 1名工人被拉丝机卷入，受挤压当场死亡。

20xx年8月10日，某搅拌科技有限公司在对搅拌机不锈钢轴抛光时，1名工人因衣服被卷入机器致身体受伤，经送医院抢救无效死亡。

这几起事故集中发生在5天内，且集中在同一个区，其中两起又发生在同一街道，充分暴露出一些生产经营单位对安全工作不重视，安全生产主体责任不落实，安全意识和法纪观念淡薄等问题，特别是安全生产检查整改专项行动落实不到位，对“8.2”昆山特别重大事故警觉、警醒不够;也反映出部分地区检查整改专项行动不认真、不扎实、不细致，工作中还存在盲区、死角，特别是企业自查自纠不彻底，监管部门检查督查不深入。为认真吸取事故教训，切实加强检查整改专项行动，杜绝重特大事故的发生，结合近期安全生产工作重点，要求如下：

一、切实提高思想认识，进一步增强安全生产红线意识、底线思维。“8.2”昆山特别重大事故发生后，党中央、国务院高度重视，广大人民群众和各级领导对安全生产提出了更高的要求，社会上对安全生产的关注度越来越高，各地区、各部门和各单位要时刻绷紧安全生产这根弦，特别是在这特殊时期，更要保持高度的敏感性、警觉性和责任感，本着对人民群众生命财产安全负责的态度，认真吸取事故教训，充分认识到做好安全生产工作的长期性、复杂性和艰巨性，切实做到警钟长鸣，常抓不懈。南京青奥会召开在即，在这重要的时间段，更要增强安全生产的红线意识，确保不发生有影响的安全生产事故，更要增强安全生产底线思维，全力压降事故，乃至不发生事故，更要增强隐患就是事故的理念，坚决消除可能发生事故的重大隐患。

二、切实加强专项行动各项措施的落实，突出企业主体责任的落实和部门监管责任的落实。各地区、各部门和各单位要全面发动、组织企业对前阶段自查自纠进行“回头看”，深入细致地检查整改隐患，切实做到对隐患“零容忍”;要督促企业针对重点部位、关键岗位等要害地方进行再检查、再整改，突出重点，抓住关键，严防事故，将有限的资源用在刀刃上，切实做到“重实效”;要帮助企业进一步厘清主要负责人的主体责任，安全管理人员的安全管理责任和员工的行为责任，让企业承担起安全责任，让企业隐患检查整改不留盲区、死角。各地区要以乡镇街道为单位，在近期组织开展重点企业主要负责人事故警示教育，特别是要以“8.2”昆山事故，通报所列事故，以及以前发生的典型事故，用惨痛的事故教训，警醒他们的安全生产意识，并通过他们传达到广大员工。各地区、各部门和各单位都要根据各自的实际，因地制宜、因时制宜地列出重点监管企业，把所有高危企业，可能发生群死群伤及有影响事故的企业列入重点，加强隐患治理，加密检查督查，加大执法力度，切实做到重点企业“全覆盖”，最大限度地防止事故发生。

三、切实加强安全生产法制思维，严厉打击非法违法行为。在加强隐患检查整改的同时，企业要突出针对“三违”现象，加强安全管理，加强惩戒整治。各地区、各部门在加强检查督查的同时，要切实用好用足法律武器，对不按要求认真检查整改的企业，要按照“四个一律”的要求严肃查处，该关闭取缔的，坚决关闭;该停产整改的，立即停产整改;该处罚的，坚决予以处罚，绝不姑息迁就，绝不养痈为患，绝不心慈手软，保持高压态势，力降事故发生，为保障南京青奥会期间的安全生产营造良好的法制氛围。

年8月12日

精选责任事故请求函范文简短七

关于四车间“8·9”安全事故的处理通报

一、事情经过20xx年8月9日下午14：30分，四车间电工班二班员工郭小兵在老区238㎡机烧余热发电高配室进行变压器冷却风扇故障检查，郭小兵在更换了二次保险后见仍无效果，便到电源柜后面打开柜门对冷却风扇的低压侧及高压侧分别进行测试、检查，在此过程中造成触电事故，送九江171医院进行救治。

二、原因分析

(一)郭小兵违反《高压供电设备点检、维护、检修、倒闸管理规定》，在未停电的情况下违章对带电高压设备进行近距离测试、检查，是导致发生触电的直接原因。

(二)现场联保的操作工违反《高压供电设备点检、维护、检修、倒闸管理规定》，在未执行停、送电流程的同时，也未对郭小兵的违章操作做到发现与制止，是郭小兵发生触电事故的间接原因。

(三)班组在对设备故障检查的派工中，未按厂部“一事一票”制度要求，对班员只进行口头派工，造成了监管漏洞，加上生产单位操作工(现场联保人)的现场监护缺陷，是导致此次触电事故发生的主要管理原因。(四)车间在对隐患处理及信息汇报、检修作业规范的管理环节中，存在一定的监管缺陷，也是导致班组发生事故的间接管理原因。

三、防范措施

(一)对8月9日郭小兵触电事故案例组织维修厂全员进行学习，组织全厂电工班成员到事故现场进行现场学习。

(二)由厂部电仪科牵头组织对高配室的点检安全距离、标识、柜子门与墙间距等方面进行重点排查。对1万伏以上母排或接线端裸露的，做绝缘处理。

(三)继续坚持厂部“一事一票”制原则，对高压作业项目许可作业票必须经专业主管厂长签字审批。

(四)加大现场检查力度，营造“反违章”专项检查氛围。同时利用制度梳理阶段契机，加大对违反“一事一票”制度现象的考核力度，遏制无票作业现象的发生。

(五)制定“晚间高压设备点检，必须在专业主任的陪同下进行”规定，即日起开始执行。白班对高压项目的点检，必须最少两名维修人员以上，任何班组在派工时都必须严格执行。

四、相关考核

(一)对厂部领导、安环生产技术科、四车间及四车间电工二班相关责任人的考核按九江钢铁安环字„20xx‟111号文件《维修厂“8.9”触电事故分析通报》执行。根据《九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状》、《九江维修厂20xx年安环考核方案》规定：

(二)考核电仪主办陈矿1000元。

八月十二日

精选责任事故请求函范文简短八

甲方：____________ (身份证号码：_______________ )

乙方：____________ (身份证号码：_______________ )

_____年_____月_____日，甲方______车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写：肆万伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的______交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写：壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：_________ 乙方：_________ 交管部门：_________

签字时间：_____年_____月_____日