申请免拘留申请书格式模板(汇总14篇)

总结是对自己付出的一种回报，也是对自己成长的见证。怎样学习和掌握词语是我们提高语文素养时需要重点解决的问题。以下是小编为大家收集的总结范文，希望能给大家提供一些参考和借鉴。

申请免拘留申请书格式模板篇一

申请人：

监护人(申请人的父亲)：

被申请人：

请求公安机关依法对被申请人予以行政拘留。

事实和理由：

年月日上午，被申请人及其子在花园(市北区路号)物业办公室门口将申请人打伤，致使申请人右手无名指骨折，头部个包，三处受伤，缝了针。

本案中，作为成年人，其行为非常恶劣，恶劣之处在于以下几点：

此致

市公安局分局。

申请人：

时间：

申请免拘留申请书格式模板篇二

申请请求：请求暂缓执行__________公安局_____公（大）行罚决字【__________】13号行政处罚决定书的'拘留决定。

事实与理由。

20__________年7月25日__________县公安局作出_____公（大）行罚决字【__________】13号行政处罚决定书，决定对申请人行政拘留十日。现申请人依据法律的规定，向__________市公安局依法提出行政复议申请。为维护申请人的合法权益，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定，请求贵局暂缓执行_____公（大）行罚决字【__________】13号行政处罚决定书的拘留决定，恳请贵局予以批准。

此致

__________县公安局。

_______年_______月_______日。

申请免拘留申请书格式模板篇三

xx申请人：

申请事项：请求暂缓执行市区公安局对我作出的行政拘留决定。

申请理由：我因涉嫌市区公安局作出行政拘留和罚款的处罚。但根据本案的`事实情况，我认为公安机关对我的处罚不当，我已向贵局申请复议。鉴于行政拘留是一种剥夺人身自由的处罚，如果的复议期间继续执行，那么复议结果将失去意义，给我造成的损失也将无法弥补。申请在复议期间暂缓执行行政拘留，我愿依法提供保证人或交纳保证金。请予批准。

此致市公安局

申请人：

申请免拘留申请书格式模板篇四

申请书格式模板，申请书是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。请参考入团申请书高中阅读写作，申请书的使用范围广泛，不同的对象有不同的申请书，以下请参考工伤仲裁申请书范本。

定义：申请书是个人、单位、集体向组织、领导提出请求，要求批准或帮助解决问题的专用书信。

分类：

申请书的使用范围相当广，种类也很多。按作者分类，可分为个人申请书和单位、集体公务申请书。按解决事项的内容分类，可分为入团、入党、困难补助、调换工作、建房、领证、承包、贷款申请书等。

注意事项：

(1)申请的事项要写清楚、具体，涉及到的数据要准确无误。

(2)理由要充分、合理，实事求是，不能虚夸和杜撰，否则难以得到上级领导的批准。

(3)语言要准确、简洁，态度要诚恳、朴实。

格式与范文分析：

(1)标题

有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

(2)称谓

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

(3)正文

正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。

我是初08级(1)班的学生xxx。我在去年的一次体育课上，由于不慎摔了一跤，造成左腿骨折。经过一年的治疗和调养，现已基本痊愈，为了不耽误下学期的课程学习，特提出申请，请求复学。

去年住院以后，由于不能上课，就向学院提出了休学申请。在家休养这一年中，我从未放弃过自己的学习。出院不久，我就给自己制定了学习计划。这一年来，我虽未在校学习，但并未停止学习，还读了不少提高个人修养方面的书，如中外名著等。因此，我希望领导考虑能否让我重新跟原班学习，我不知道这种提法是否妥当，但我希望学校请有关老师对我进行考试后再做决定。请领导考虑我的申请。

(4)结尾

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

此致

敬礼!

(5)署名、日期

个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。

尊敬的校领导：

您们好!

我是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的女孩。我出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五口人，,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况较差,母亲身体更差。农业收入低微,所以全年收入十分微薄，我还有一个弟弟正在参加复读，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。

从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。学习成绩也为全班上游。我一直很刻苦，一有时间就去图书馆学习，看自己喜欢的专业知识，我认为这是对家人对自己最大的回报。

我也是一个非常节俭的同学，不和别的女同学一样买自己喜欢的提包，可是我只能在心里悄悄的喜欢，从来不乱花一分钱，就像爸爸说的一样：“钱一定要换来一些有意义的东西，就像我把所有可以省下来的钱供你和你弟弟上学样，我们全家这样省吃俭用谁都不后悔。”正是由于父亲的这句话我每当走进超市时，从不买一件自己不是非用不可的东西。

的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的.亲人和朋友，来回报国家和社会。

大二的学习生活如期而至，而父亲，也和每年一样，又在挨家挨户的为我的学费奔走。每次回到家里都是愁眉不解的闷头抽着烟。这样的情景让我的心里很难受。因为我知道，别的朋友也许不理解，为什么我的父亲非要上学呢。

我也知道，父亲一定又是为了我遭受了许多的冷嘲热讽、白眼、闭门羹。我还知道，有很多给我家借过钱的亲戚、朋友也再不愿意借钱给我们家了。这些让我的父亲十分发愁。好在，在开学的时候，学费终于凑齐了，按时缴上了。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力好好学习，争取上进!只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。

此致

敬礼

申请人：xx-x

申请日期：

申请免拘留申请书格式模板篇五

申请人不服被申请人20xx年2月3日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、赵xx应负本次事故的全部责任。

1、根据责任认定书的认定，肇事人赵xx属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。

2、赵xx未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果赵xx遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此赵xx应负该事故的全部责任。

3、如果赵xx熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于赵xx未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！

4、在交通肇事后，赵xx不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！

二、申请人在本次事故中无责任。

被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，赵xx应当承担本次事故的全部责任！

如果肇事人赵xx严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！

三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任。

根据《道路交通管理条例》第二十六条第（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫a—xxxx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的赵xx驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给赵xx驾驶，此次事故完全可以避免！根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫a—xxxx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。

四、适用法律错误。

因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。

五、告知事项错误。

最高人民法院公报20xx年第5期和20xx年第5期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。

在能够提起行政诉讼的同时，相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定：“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定：“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的，以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日，不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩无证驾驶人员，特提出重新认定申请，请查明事实，依法支持申请人的请求！

此致

xx市公安交通警察支队。

申请免拘留申请书格式模板篇六

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

请求暂缓执行__________市__________区公安局对我作出的行政拘留决定。

申请理由：

我因涉嫌殴打他人被__________市__________区公安局作出行政拘留和罚款的`处罚。但根据本案的事实情况，我认为公安机关对我的处罚不当，我已向贵局申请复议。鉴于行政拘留是一种剥夺人身自由的处罚，如果的复议期间继续执行，那么复议结果将失去意义，给我造成的损失也将无法弥补。为此我《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定，申请在复议期间暂缓执行行政拘留，我愿依法提供保证人或交纳保证金。请予批准。

此致

__________市公安局。

申请人：_________________。

_____年_____月_____日。

申请免拘留申请书格式模板篇七

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

申请事项：

请求暂缓执行__________市__________区公安局对我作出的行政拘留决定。

我因涉嫌殴打他人被__________市__________区公安局作出行政拘留和罚款的`处罚。但根据本案的事实情况，我认为公安机关对我的处罚不当，我已向贵局申请复议。鉴于行政拘留是一种剥夺人身自由的处罚，如果的复议期间继续执行，那么复议结果将失去意义，给我造成的损失也将无法弥补。为此我《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定，申请在复议期间暂缓执行行政拘留，我愿依法提供保证人或交纳保证金。请予批准。

此致

__________市公安??

申请免拘留申请书格式模板篇八

xx申请人：

申请事项：请求暂缓执行市区公安局对我作出的行政拘留决定。

申请理由：我因涉嫌市区公安局作出行政拘留和罚款的处罚。但根据本案的事实情况，我认为公安机关对我的处罚不当，我已向贵局申请复议。鉴于行政拘留是一种剥夺人身自由的处罚，如果的.复议期间继续执行，那么复议结果将失去意义，给我造成的损失也将无法弥补。申请在复议期间暂缓执行行政拘留，我愿依法提供保证人或交纳保证金。请予批准。

此致市公安??

申请免拘留申请书格式模板篇九

申请书是很多人都会要用到的文体，人们通过书写申请书去申请职务，岗位或者团体。所以申请书不但是很重要而且广泛，那么一篇申请书应该怎么写?今天小编就给大家带来申请书格式，希望大家喜欢。

申请书写作的.结构主要由标题、称谓、正文、结语和落款这五部分组成。

申请书的标题主要有这两种形式：

1)性质加文种构成，如《入党申请书》。

2)用文体种类“申请书”作标题。

另起行，顶格加冒号的形式写明接收申请书的单位名称或领导人的姓名。如“×××团支部：”、“系总支领导同志：”等。

正文大概包括三项内容。

1)申请内容。开篇就要向领导和组织提出申请什么职位或者岗位。要开门见山，直接了当，不含糊其词。

2)申请原因。为什么申请，也就是说明申请书的申请目标、意义及自己对自己的申请项目的认识。

3)决心和要求。最后进一步表明自己的决心、态度和要求，以便组织了解写申请书人的认识和情况，应写得具体、详细、诚恳有分寸，语言要朴实准确，简洁明了。

申请书可以有结语也可没有。结语一般是表示敬意的话，如“此致 敬礼”等。也可写表示感谢和希望的话，如“请组织考验”。“请审查”、“望领导批准”等。

在右下方署明申请人姓名;并在下面注明年、月、日期。

申请免拘留申请书格式模板篇十

人民政府：

根据开平市机构编制委员会《关于市粮食局纳入财政预算的通知》(开编〔20__〕51号)的规定，我局自20__年1月1日起纳入市财政全额供给。按照粤府〔20__〕83号和粤府办〔20__〕2号文件精神，粮食行政管理部门是地方人民政府主管粮食工作的执法机构。其主要职责是：一是负责建立和健全地方粮食安全预警和应急机制以及粮食工作政府负责制的落实;二是负责全市粮食总量平衡，调剂余缺和粮食市场流通的监督管理，协同有关部门规范粮食市场流通秩序;三是负责中央、省、地方三级储备粮仓储、运输、基建的管理，执行国家粮油质量标准和粮油检测制度，指导和检查储备粮油的保管，储存安全和储备粮油的收购、轮换工作，确保粮食安全;四是负责军队粮油计划供应管理，指导、监督做好灾区、水库移民，缺粮贫困地区的粮食供应;五是负责粮食收购许可证资格审核发放工作;六是负责对历史遗留“老粮、老人、老帐”三老问题和粮食企业离退休人员的管理工作;七是负责对托管企业的国有资产的保值、增值管理，确保国有资产不留失。

(一)我局20__年正常性业务开支费用共万元，其中：办公费用万元、水电费万元、邮电费万元(含数字政府宽频费万元)、车辆费用万元(超期公务车二辆的汽油、保险、维修费用)、印刷费万元、业务招待费万元、书报费万元、旅差费万元、会议费万元、培训费万元、其他费用万元(其中：驻军慰问万元﹑安全生产综合治理计生奖万元﹑现役军人优待金万元﹑法律顾问费万元﹑机关工委活动经费万元﹑碉楼整治费0。7万元﹑粮食协会会费万元﹑公益捐款万元)。而财政预算定额拨给我局业务费万元，加上我局年1-12月物业出租的“非转经”收入万元，全年业务费缺口资金万元。

(二)我局在编人员20人，参照市府大院和其他行政单位每人每月元的下乡费补贴标准，一年下乡费补贴需万元，市财政局拨款万元，缺口资金万元。

以上两项合计，缺口资金为万元。

我局纯属行政管理部门，所有资产物业已进行清产核资和移交市人民政府资产管理办公室管理，除以上物业出租“非转经”收入外，再没有任何经营收入和行政收费，我局11﹑12月难以为继，日常费用和下乡费无法支付，影响了我局的正常运作。为使我局正常性的业务开展和调动干部的工作用心性，进一步完善粮食工作政府负责制，确保我市粮食安全和社会稳定。现祈请市政府予以支持资金万元。

以上请示，当否，请批复。

申请免拘留申请书格式模板篇十一

申请人：______________，男，_____族，_________年_____月_____日生，住__________省__________县__________乡_____村_____号。

申请请求。

请求暂缓执行__________公安局_____公(大)行罚决字【__________】13号行政处罚决定书的拘留决定。

事实与理由。

_____年_____月_____日__________县公安局作出_____公(大)行罚决字【__________】13号行政处罚决定书，决定对申请人行政拘留十日。现申请人依据法律的规定，向__________市公安局依法提出行政复议申请。为维护申请人的'合法权益，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定，请求贵局暂缓执行_____公(大)行罚决字【__________】13号行政处罚决定书的拘留决定，恳请贵局予以批准。

此致

__________县公安局。

申请人：_________________。

_____年_____月_____日。

申请免拘留申请书格式模板篇十二

申请书范文格式，申请书是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。请参考申请书格式示例阅读写作，申请书的使用范围广泛，不同的对象有不同的申请书，以下请参考申请书格式样本。

(1)标题

有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

(2)称谓

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

(3)正文

正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。

(4)结尾

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

(5)署名、日期

个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。

(1)申请的事项要写清楚、具体，涉及到的数据要准确无误。

(2)理由要充分、合理，实事求是，不能虚夸和杜撰，否则难以得到上级领导的批准。

(3)语言要准确、简洁，态度要诚恳、朴实。

尊敬的领导：

我于20xx年x月x日成为公司的试用员工，到今天3个月试用期已满，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

作为一名刚参加工作一年多的毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作;但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快完成了从普通职员向高效职员的转变。

在岗试用期间，我在市场部学习工作。这个部门的业务是我以前从未接触过的，和我的专业知识相差也较大;但是在各部门领导和同事的耐心指导下，使我在较短的时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了公司的整个操作流程。

在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做好领导布置的'每一项任务，同时主动为领导分忧;专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习请教，不断提高充实自己，希望能尽早独当一面，为公司做出更大的贡献。当然，初入职场，难免出现一些小差小错需领导指正;但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。在此，我要特地感谢部门的领导和同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。

经过这三个月，我现在已经能够独立处理公司的业务，整理部门内部各种资料，当然我还有很多不足，处理问题的经验方面有待提高，团队协作能力也需要进一步增强，需要不断继续学习以提高自己业务能力。

这是我的第二份工作，这三个月来我学到了很多，感悟了很多;看到公司的迅速发展，我深深地感到骄傲和自豪，也更加迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值，和公司一起成长。

在此我提出转正申请，恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作，为公司创造价值，同公司一起展望美好的未来!

申请人：

申请日期：

申请免拘留申请书格式模板篇十三

申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日生，住__________省__________县__________乡_____村_____号。

申请请求。

请求暂缓执行__________公安局_____公(大)行罚决字【__________】号行政处罚决定书的拘留决定。

事实与理由。

______年______月______日__________县公安局作出_____公(大)行罚决字【__________】号行政处罚决定书，决定对申请人行政拘留十日。现申请人依据法律的`规定，向__________市公安局依法提出行政复议申请。为维护申请人的合法权益，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定，请求贵局暂缓执行_____公(大)行罚决字【_________】号行政处罚决定书的拘留决定，恳请贵局予以批准。

此致

敬礼

__________县公安局。

申请人：_________________。

______年______月______日。

申请免拘留申请书格式模板篇十四

申请人：

申请事项：请求暂缓执行xx市xx区公安局对我作出的行政拘留决定。

申请理由：

我因涉嫌殴打他人被xx市xx区公安局作出行政拘留和罚款的处罚。但根据本案的事实情况，我认为公安机关对我的处罚不当，我已向贵局申请复议。鉴于行政拘留是一种剥夺人身自由的处罚，如果的复议期间继续执行，那么复议结果将失去意义，给我造成的损失也将无法弥补。为此我《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定，申请在复议期间暂缓执行行政拘留，我愿依法提供保证人或交纳保证金。请予批准。

此致

xx市公安局

申请人：

年 月 日

行政复议申请书

申请人： 男，

委托代理人：

案由：因对 公安分局 年 月 日 号行政处罚决定书不服，特提出复议申请。

申请复议的要求和理由:

申请人认为 公安分局作出的“ ”的行政处罚不符合法律规定，请求予以撤销该具体行政行为。

一、

二、本案违法行为轻微，应当减轻处罚或不予处罚 申请人持有器具并非用于非法目的，也没有对他人及社会造成任何危害，主观上也没有违法的故意或过失，完全符合情节特别轻微的情形。在本案中，公安机关对申请人在法律规定的范围内予以“顶格”重处，显然违法了《治安处罚法》第十九条 “情节特别轻微的，公安机关应当减轻处罚或不予处罚”的'法律规定。同时，根据《行政处罚法》第二十七条之规定，违法行为轻微并时及时纠正，没有造成危害后果的，应当不予行政行罚。

三、本次行政处罚不符合行政处罚的合理性原则，也没有体现任何处罚与教育相结合的原则。

根据《治安处罚法》规定，治安管理处罚必须以事实为依据，与违反治安管理行为的性质、情节以及社会危害程度相当。办理治安案件应当坚持教育与处罚相结合的原则。在本案中，公安机关对申请人予以“顶格重处”根本没有与违反治安管理行为的性质、情节以及社会危害程度相当，更没有体现教育与处罚相结合的精神。

另外，根据法律规定，行政处罚必须具有的合法性及合理性。申请人在深圳具有固定的住所及工作单位，现实表现良好，没有任何违法犯罪纪录。值得重点指出的是，申请人是一名民间自愿反扒人士。在历经自身及周围朋友多次受到财产及人身侵害后，申请人自愿协助维护深圳治安多次制止小偷劫匪的不法行为。

在本案中，申请人因为处于正在制止盗窃行为过于投入，反而被联防误认为行迹可疑导致受到联防人员的人身伤害，因此被-迫中断反扒行为以受害人身份到达公安机关请求处理。在处理过程中，申请人作为受害人反而被公安机关予以行政处罚。申请人认为，公安机关对申请人的行政处罚非但没有任何必要，反而严重打击了热爱深圳，关心社会治安的广大市民的热情。社会治安需要综合治理，更需要广大群众积极参与。公安机关应当在作出行政处罚考虑申请人特定的行为及特定的场合，确保法律实施的合理性及社会效果。

综上所述，申请人认为aa公安分局作出的行政处罚不符合法律规定，特向贵单位提出申请复议，请求予以撤销aa公安分局的具体行政行为。

此致

市公安局

申请人： 年 月 日

申请人：（营业执照注册名称）

地址：（营业执照注册地址或有效地址）

联系电话：

法定代表人： 职务：

委托代理人：（身份证姓名）

联系电话：

被申请人：（作出征税决定海关名称）

事实：

（应包括申请人进口报关情况、价格磋商情况、缴纳税款情况、有关货物情况、价格争议情况等简明事实。）

复议请求：

一、（对征税决定的复议请求，应注明请求撤销具体征税决定的海关编号等情况。）

二、（对估价、商品归类、原产地确定等争议的复议请求，即申请人认为海关应如何归类、如何确认原产地及申请人已交税款、应交税款、应退税款等情况。）

理由：

（支持复议请求的各项理由，如申报价格是实际成交价格等。）

附件：

原征税决定（税款缴款书）、报关单（申报单、海关审结单）、有关报关单证（合同、发票、装箱单、提单等）、有关付款单证、申请人营业执照、委托授权书、委托代理人身份证件等。

（申请人签章）

（递交申请日期）

以上正本资料连同复议申请书及四套复印件（盖章）提交至广州海关法规处，正本资料经法规处审核后发还申请人。

申请人：（身份证件姓名或营业执照注册名称）

地址：（身份证件地址、营业执照注册地址或其他有效地址）

联系电话：

法定代表人： 职务：

委托代理人：（身份证件姓名、身份证件号码）

联系电话：

被申请人：（作出处罚决定海关名称）

事实：

（应包括基本案情、告知情况、申辩或听证情况、海关处罚情况、文书送达情况、处罚决定执行情况等简明事实。）

复议请求：

一、（对处罚决定的复议请求，应注明请求撤销、变更、确认违法的原具体处罚决定的海关编号等情况。）

二、（对事实认定、适用法律、处罚程序、案件证据、确定处罚幅度等争议的复议请求。）

理由：

（支持复议请求的各项理由。）

附件：

原行政处罚决定书、行政处罚告知单、当事人申辩书、听证申请书、有关执行材料及其它证据材料、申请人身份证件或营业执照、授权委托书、委托代理人身份证件等。

（申请人签章）

（递交申请日期）