签约服务协议书续签表(模板11篇)

人们常说，生活就像一本书，而总结就是我们书写生活的一页。写一篇完美的总结首先要明确总结的目的和主要内容。以下是一些时间管理的实用方法，希望能帮助大家合理安排时间。

签约服务协议书续签表篇一

家庭地址：______

丙方：连平县卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：______

乙方签字：______

签约服务协议书续签表篇二

甲 方：村卫生室名称: 负责人姓名： 联系电话：

签约村医姓名： 联系电话：

镇卫生院联系电话：

乙 方：姓名家庭住址： 镇 村 组

为充分发挥乡村医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方职责

1．为乙方提供以下免费服务：

（1）通知乙方接受基本和重大公共卫生服务。按照工作时间安排及要求，通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务。

（2）发放健康教育材料。及时下发健康教育材料及医学科普资料，每年至少6种；每两个月组织一次健康教育讲座，普及健康知识。

（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服务，其服务及管理均按照国家《基本公共卫生服务规范》的要求进行。

（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的'家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得

擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。

1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

3．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。

四、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)： 2017年 月 日 2017年 月 日

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

签约服务协议书续签表篇三

甲方：

乙方：______网络技术有限公司。

签约双方就合作开展internet使用和推广应用，进行友好协商，乙方就甲方网站托管协议、全能在线管理平台及其他相关互联网业务，双方达成并同意遵照以下条款：

1、甲方责任与义务：

a、为了更好地管理网站(论坛)，甲方应配合乙方。

b、甲方整理建设网站(论坛)基本资料。(包括公司介绍或个人，网站功能要求等)。

c、双方达成协议后，甲方应付管理费给予乙方作为酬劳。

2、乙方责任与义务：

帮助客户完成网络安全设置、由客户全权管理。

b.如客户要求重新制作网站(重新安装论坛)，每次网站价格面议、论坛___元/次。(插件费用它议)。

c.故障排除：由于故障情况不一样，根据具体故障的性质价格不等，价格面议;。

3、其他条款：

a、如一方在经营过程中有损害对方利益或形象的行为，另一方有单方面终止本协议的权利。

b、本协议有效期______年____月____日，经双方签字盖章后生效。双方各执一份，有同等法律效力。

c、未尽事宜甲乙双方须协商解决，或另做补充协议。

乙方：

签字：

盖章：

________年___月___日。

甲方：

签字：

盖章：

________年___月___日。

乙方名称：__________________________________。

英文名称：__________________________________。

联系地址：__________________________________。

邮政编码：__________________________________。

联系电话：__________________________________。

开户行：__________________________________。

账号：

签约服务协议书续签表篇四

甲方：

全科医生（驻村医生）：

联系电话：

乙方： 身份证号码：

住址： 联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，并接受以下条款的约定：

一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：为服务对象提供以下服务：

1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2017版）》要求，做好相关的基本公共卫生服务工作。

2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系，指导乙方开展健康自我管理，提供个性化健康管理建议，开展健康咨询与健康宣教，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。

3、建立和完善电子健康档案，并利用功能强大的数据库，动态连续地记录预防、保健、疾病诊治等过程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等，帮助乙方解决常见健康问题；为乙方提供医疗卫生服务上的便利，引导乙方到社区首诊，并为其提供便捷的.双向转诊服务。协助乙方向上级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

三、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

四、本协议自签订之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方盖章：

年 月 日

全科医生（驻村医生）签字：

乙方签字：

年 月 日

甲方：xx区xx社区卫生服务中心 全科服务团队

第一责任人（家庭签约医生）。

签约医生： 联系电话：

乙 方： 身份证号： 服务项目：

成员１： 身份证号： 服务项目： 成员２： 身份证号： 服务项目：

成员３： 身份证号： 服务项目：

成员４： 身份证号： 服务项目：

成员５： 身份证号： 服务项目： 成员６： 身份证号： 服务项目：

乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康服务医生。甲

乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方

及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。

二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及

时告知甲方，积极配合甲方的服务。

三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可

通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

解约时间：

解约原因：

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

甲方确认： 乙方确认：

年 月 日 年 月 日

附页：

服 务 项 目

签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：

1、基本医疗服务

1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；

1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务；

1.3、康复医疗服务；

1.4、中医药特色服务；

2、免费提供基本公共卫生服务

2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。

2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。

2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。

2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。

2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。

2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。

2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。

2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。

3、便民服务

3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。

签约服务协议书续签表篇五

同学：

您好！根据您参加我公司校园招聘的评估结果，公司有意想要请您加入xxx有限公司。

如您毕业后成为xxx有限公司的一员，我们将为您提供以下工作条件：

以下是您可能需要的信息：

一、签约需准备的材料：依据xxx有限公司“新员工报到书”所要求准备，并提供体检证明。

说明：

1、正式报到以持有毕业证、学位证、派遣证为准。

2、如果乙方体检不合格（以国家公务员体检标准为准），本协议。

自动失效。

3、如果学生提供虚假资料，一经查实，公司将与之解除协议、劳动合同关系，且不承担违约责任。

我们的联系方式：

负责人：__________。

联系电话：

通讯地址：

祝您在xxx工作愉快！

学生本人签字：

签约服务协议书续签表篇六

甲方：

村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

乙方：行政村村民小组户主姓名：

家庭人口数：联系电话：

指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

帮扶干部签字：

年月日

签约服务协议书续签表篇七

甲方： 行政村卫生室 乡村医生 个人联系电话： 家庭住址：

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和传染病疫情和突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行登记管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服务。

7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务，建立家庭病床，并在向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗。

8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

2

以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。其中1-6项服务为基本服务项目，不收取费用。7-8项服务所产生的费用，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、其他事项

1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

2.乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，对协调不满意时，可申请更换签约医生。

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的'系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）：

乙方（签名）：

解约原因：

乙方确认（签名）：

签约服务协议书续签表篇八

甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：

乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：

指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站

指导单位成员：

为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)： 年 月 日 年 月 日

指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

监督电话：68846954

甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师： 手机：

乙方： 身份证号：

联系地址： 联系电话：

（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容： 监护人姓名： 与甲方关系： 联系电话：

指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。

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签约服务协议书续签表篇九

乙方：_______________。

身份证明号码：_______________。

根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：

一、甲方的权利与义务：

2、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划；

3、甲方负责乙方创作作品的出版、各种演出活动的联系、以及全面代理事宜；

10、甲方根据乙方个人情况和要求，负责安排乙方进入艺术院校继续深造；

12、乙方必须服从甲方各项规章制度，乙方违约_____次甲方有权取消乙方的演出资格和合约规定的其它资格。

乙方的权利和义务：

1、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度；

5、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担责任；

6、乙方被甲方吸收为专（兼）职艺员后，应向甲方交纳_____/年人民币为管理费、建档费和存档费，_____元人民币的艺术照和生活照（由专业摄影师统一拍照），乙方交纳的管理费一经鉴定，甲方不予退还。

七、乙方应向甲方一次性交纳签约费_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期满甲方将如数退还（凭本公司所开的收据）。

注1：乙方如违反本公司以下几条甲方将不予退还抵押金：

1）演出期间迟到或不到，造成损失者；

2）演出期间无故离开，影响演出者。

注2：乙方如违反本公司以下几条将扣除抵押金_____元人民币：

1）在演出期间给本公司带来声誉及利益损害者；

2）在组织演出和排练期间无故不到或早退者；

3）在演出或排练期间损坏道具者（道具按实际价格赔偿）。

甲方：__________。

乙方：__________。

经办人：__________。

签约人：__________。

电话：____________。

签订日期：_______年_____月_____日

签约服务协议书续签表篇十

甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）

家庭医生： 电话：

责任护士： 电话：

妇幼保健员： 电话：

预防接种员： 电话：

村医生：（卫生院增加） 电话：

乙方：（户主） 身份证号：

家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：

家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1

力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的`居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）

甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：

签约时间： 年 月 日

解约时间：年 月 日

解约原因：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

签约服务协议书续签表篇十一

联系电话__________

乙方（服务对象）：______________________

(家庭住址————————————————；

联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的.原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、 甲方的职责

1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、 为乙方家庭建立健康档案。

4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。

6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、 乙方的义务

1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。

五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解约时间：____________ 解约原因：________________

甲方确认签名： 乙方确认签名：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：