产假与待遇申请书(优秀16篇)

总结是对所学知识的一个回顾和总结，通过总结可以加深对知识的理解和记忆。在写作过程中，我们可以选择一些适合我们的写作工具，如电脑、笔和纸等。以下是一些常见社会问题的解决方案，希望能为我们带来启示。

产假与待遇申请书篇一

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

法定代表人：______________任__________职务。

联系电话：________________。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门。

申请人(签字)：_________________。

日期：__________________

产假与待遇申请书篇二

尊敬的公司领导：

由于本人怀孕并临近生产（预产期是×年×月×日），为确保生产顺利并能及时返回工作岗位，根据《北京市企业职工生育保险规定》本人申请休产假90天、晚育假30天（自×年×月×日至×年×月×日，共计120天）。休假期间本人工作由××代为接管，休假期间如有工作咨询，请致电：

133××××××××。

特此请假，恳望批准!

此致

敬礼！

申请人：

产假与待遇申请书篇三

申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。

事实和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。

申请人：_________________。

_________年_____月_____日。

产假与待遇申请书篇四

人们常说，居安思危。越是在安定的环境里，越要关注人们的安危，天有不测风云，人有旦夕祸福。各个机构，中心也为了保障大家的安危，提供了各种保险服务，尽量将大家的财产损失降到最低点。那么，有人会问了，如何申请赔偿保障呢?今天，律图就来跟大家聊聊，如何写工伤医疗待遇申请书，希望我们的解答对您能有所帮助。

工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

根据《工伤保险条例》的规定，工伤医疗待遇主要包括：

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

1、工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

2、康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

3、辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

被申请人：某某公司

事实与理由:

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

1、提供本单位开户银行帐户或伤者帐户填写银行信息确认表并盖公章;

2、伤者身份证(原件)和复印件(正反面)1份;

3、工伤认定书复印件1份;

4、用药医疗门诊发票，需提供对应的用药明细清单、处方单。如门诊发票有检查费、化验费或放射费的，需提供相对应的结果报告书。

5、如有住院，如未现场报销的住院发票，需提供发票原件、住院费用明细总清单和出院小结，住院发票后面需注明未现场结算原因，加盖医院收费处公章，如已在院现场报销的发票，需提供发票原件，现场结算单和出院小结。

6、病历本(原件)、诊断证明(原件)，病历本必须登记每一次的看病记录。

7、医疗材料如本人名字打印错，必须到医院修改(修改后盖医务股公章)

8、办理工伤待遇业务，必须单位人事代表和伤者(带上身份证和银行卡)过来办理。办理一次性伤残补助金需提供的资料。

看了这篇介绍，首先要提醒大家一点，一定要明确工伤赔偿的标准，确认自己的伤残能否构成工伤;其次，需要准备享受工伤医疗待遇的材料，最后，要清楚地知道工伤医疗待遇申请书的书写格式。如果有需要咨询的，律图期待为您解答，祝您生活愉快。

产假与待遇申请书篇五

电话：_________________。

业务人员：_________________。

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用，合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月)。

;7、鉴定费：_________________300元;。

8、第二次手续费4800元。

事实及理由：

20xx年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤;。

2、左第五指骨开放性骨折;。

3、左足背异物残留;。

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

申诉人：_________________。

___年___月___日。

产假与待遇申请书篇六

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

7、

鉴定。

费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

事实及理由：

20xx。

年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤；

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于。

20xx。

年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「。

20xx。

」第30440号）。

20xx。

年xx月xx日经曲靖市劳动能力。

鉴定。

委员会。

鉴定。

为九级伤残（曲人鉴委字〔。

20xx。

〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

申诉人：

日期：年月日

产假与待遇申请书篇七

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

日期：__________________

产假与待遇申请书篇八

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。

仲裁请求

1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。

申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

_______年_______月_______日

产假与待遇申请书篇九

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

见巴市劳社认。

【】。

263号。

】

年11月5日，巴中市劳动能力。

鉴定。

委员会。

鉴定。

申请人为柒级伤残，无护理依赖。

为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的'本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元。

【

巴中市年在岗职工年平均工资为14651元。

】

被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。

产假与待遇申请书篇十

尊敬的领导：

由于本人的产期是××年××月××日开始，由于本人身体比假虚弱，医院要求本人提前休假回家调养身体，本人特此按照公司的要求向公司提出提前两个月休产假的申请，申请产假的时间为××年××月××日至××年××月××日，产假期间的工资由公司按照相关规定依法发放。

特此申请，望予以批准!

申请人：×××。

×年×月×日。

产假与待遇申请书篇十一

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质个体）。

业主：

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由。

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】a1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

申请人：

20xx年4月11日。

产假与待遇申请书篇十二

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946xxx,唐向忠掘进一区队长电话5946xxx,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您，请求矿。

领导。

按工伤保险条例执行为盼。

申请人：

xx年xx月xx日。

产假与待遇申请书篇十三

请求事项:

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

事实与理由:

20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20xx年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,20xx年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20xx】263号】。20xx年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20xx]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20xx年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20xx年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20xx〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内,根据权利人请求,劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护,对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利,在 申诉时效届满后,劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护,对义务人的义务,也不再裁决强制履行。

工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下,劳动者的事故伤害经确认为工伤,其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。

工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的突出特征:第一,从工伤赔偿仲裁时效的前提看,必须是用人单位的劳动者受到了工伤,从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二,在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利,权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁,不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利;第三,工伤赔偿仲裁时效具有强制性,法律关于仲裁时效的规定,属于强制性规范,当事人不得协议排除对仲裁时效的适用,也不得协议变 更仲裁时效的期间;第四,工伤赔偿仲裁时效具有特殊性,即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效,其起算点有所不同。

根据《工伤保险条例》的规定,工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

产假与待遇申请书篇十四

尊敬的公司领导：

因本人有孕在身，预产期××月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，××后回来上班，请假时间为×个月。目前本岗位的`工作已移交给×××，经过近期的培训，×××已经完全可以胜任本岗位工作了。另在此非常感谢公司领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。

特此申请，望领导审批。

此致

敬礼

××××年××月××日。

产假与待遇申请书篇十五

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的.劳动合同关系;。

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.

_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

产假与待遇申请书篇十六

：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

日期：