暂缓返校申请书格式 暂缓返校申请书格式范文(五篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

2023年暂缓返校申请书格式(推荐)一

住所地：成都市一环路南三段80号信都大厦综合楼

法定代表人：黄建原，董事长

被申请人：四川公用信息产业有限责任公司

住所地：成都市高新区天府大道高新孵化园

法定代表人：刘红建，董事长

你院于20xx年12月18日受理的被申请人与申请人执行一案，案号为（20x）成执字第178号。因申请人已于20xx年9月17日向成都市武侯区人民法院提起诉讼，要求被申请人向我赔付质量赔偿金380余万元，已由武侯区人民法院以（20xx）武侯民初字第3014号受理。因该案的审理结果与你院受理的本案有利害关系，最后若申请人胜诉将导致品迭关系。加之自“5﹒12”汶川大地震以来，我公司所开发的许多在建项目也被迫停工，正常的资金周转受到了极大的影响。我公司为生产自救，目前正积极与金融机构协商，努力通过正常的融资渠道解决当前的困难。故申请人特依据我国《民事诉讼法》的相关规定，向你院申请暂缓执行本案。望予以公正的裁决。

此致

成都市中级人民法院

20xx年5月30日

2023年暂缓返校申请书格式(推荐)二

（一）高度重视疫情防控。不断完善学校突发公共卫生事件应急预案和开学预案，制订学校疫情防控各项制度，把学校联防联控的工作要求细化到每一个教育教学环节、落实到每一位师生员工，坚决防止疫情向校园输入扩散。

（二）精准掌握师生健康状况。继续坚持师生员工的体温检测与健康状况的“日报告”“零报告”制度，每日向校长或班主任老师汇报动向和体温检测及健康状况。精准掌握如期开学复课的每位师生健康状况，以及不能如期开学复课的每位师生的健康状况、具体原因和预计返校日期。

来自疫情防控重点地区或旅居史的、体温有异常或有疑似病例的师生暂不返校。决不允许任何师生员工带病返校或复课工作。已经下沉到抗疫一线的任课教师必须提前14天向相关学校申请离岗进行居家隔离。外地回来的师生要向学校报告，并按照本地疫情防控有关规定纳入管理。

（三）注重全员防疫培训。利用信息化手段，对全体师生员工开展疫情防控知识的普及教育，以及适当的心理疏导。对班主任、食堂、宿管和安保等人员，就师生体温测试、发热症状处置、食堂就餐等方面进行应急处置演练，确保所有关键岗位人员掌握应急处置工作流程。

（四）提前谋划教学安排。统筹考虑延期返校开学期间线上教学与原定春季学期教学计划的衔接，统筹考虑原定校历安排与调整双休日或暑假休息时间的衔接，努力做到防控疫情和“停课不停学”两不误，促进中小学生健康成长与全面发展。积极主动加强与八道河总校等上级教育部门的沟通协调，确保春季学期中小学教材及时发放到学生手中。

（五）做好物资储备和环境整治。学校按青龙县教体局及相关部门要求规范设置独立的隔离区，提前储备一定数量的医用口罩、一次性手套、防护隔离服、洗手液、体温检测设备，配备足够的消毒药品和器具，尤其要高度重视洗手设施的修缮和完备。开学前要对教室、课桌椅、公共教学用具、门把手、食堂、住宿区域、厕所、垃圾桶、隔离区域等重点场所（区域）的环境卫生开展全覆盖消毒和整治。

（六）强化校园安全管理。以高度的责任心和强烈的使命感，守住校园这片净土，维护校园稳定。开学前要严格落实校园封闭管理“四个一律”：

1.除应急值班值守人员，其他无关人员一律禁止进入校园；

2.学生没有经过批准一律不得提前返校；

3.确因防控工作需要进入校园的`，一律进行实名登记，接受体温检测，履行报批手续，控制时间、范围、地点等；

4.学校所有场所设施一律停止开放，并粘贴校内封务。

加强实验室安全控制和危险化学品管理，加大校车安全检查和重要设施、重要场所监管力度，做到安全管控不留死角；加强食品安全管理，完善食堂从业人员出入健康信息登记制度，防止无关人员进入食堂，做好库存的主副食品、调料品保质期检查。

（七）明确开学的基本条件。按照上级教育行政主管部门及政府确定的“错峰、错区域、错层次”开学的总体要求，以及“安全第一、大体同步、区别对待”的基本原则，坚持“疫情没有得到基本控制前不开学、学校基本防控条件不具备不开学、师生和校园公共卫生安全得不到切实保障不开学”，

（八）引导师生安全返校。结合我校实际，制定《师生员工返校开学途中安全防护要点》，通过多种途径告知每位师生员工和家长，严格按照学校通知的时间返校，落实好返校途中防护措施。中层以上干部和相关工作人员要提前到校，做好师生员工返校开学的各项准备和保障工作。根据上级部门统一安排实行错时分批次上下学（一般可按半小时/批），避免家长在同一时段接送孩子上下学造成人群集聚。

（九）加强返校师生健康管控。返校前，所有师生员工须提前如实填写健康卡、假期行程等需要关注的事项，学校应多措并举逐一进行信息核实。学校发出正式返校时间通知后，对需要重点关注的人群按照以下要求分类实施：

1.被诊断为新冠肺炎病例或疑似病例或无症状感染者的师生员工暂不返校（卫生健康部门出具健康证明的除外）。学校要为学生今后返校学习制定个别化的培养方案。

2.仍身处疫情防控重点地区的师生员工暂不返校。学校要为学生今后返校学习制订个别化的培养方案。确有特殊原因需返校的教职工或毕业年级学生，需经学校报上级教育主管部门批准后再返程，返回当地后应按规定在指定场所进行隔离观察14天。

3.有疫情防控重点地区旅行经历或与确诊病例、疫情防控重点关注地区来苏人员等有密切接触的师生员工，向学校先提供由卫生健康或疾控部门开具已进行过隔离观察14天的证明，经学校报上级教育主管部门批准后再返校开学。

4.任何时段有发热、咳嗽、腹泻等症状且为非新冠病毒感染的师生员工暂缓返校，经治疗无症状后，经学校报上级教育主管部门批准后再返校开学。

（十）上好返校开学第一课。认真上好以“认识疫情、敬畏生命、做好防护”为主题的开学第一课，引导学生树立正确的人生观、生命观、价值观，自觉将个人命运和前途与祖国命运和前途紧密地联系在一起，并组织学生开展各类应急情况处置演练。

（十一）落实晨午检制度。学校每日要以班级为单位进行晨午检，检查本班学生出勤及健康情况；每天入校、离校（住校生晨起、午睡、晚寝）前，教师分工定人检查学生健康状况并做好记录，学校汇总后向属地教育部门报告。如发现有疑似新冠肺炎早期症状（如发热、乏力、干咳、腹泻等）和异常情况的，立即启动应急预案，做好以下几方面应对措施：

1.第一时间送医。学校及时让学生到校内临时医学观察场所留观，或就近送至医疗机构发热门诊就诊。

2.第一时间报告。学校立即向当地教育部门报告，并及时告知学生家长或监护人，配合属地做好疫情处置。

3.第一时间隔离。学校配合有关部门做好密切接触者集中医学隔离，加强与管理人员、师生亲属的沟通；加强对未成年人的监护，随时掌握学生健康情况。

（十二）加强门卫管制。师生入校一律核验身份、检测体温并佩戴口罩，发热人员一律不得进入学校；坚持“非必要、不外出”，因公务、疾病等特殊情况确需外出时，必须佩戴口罩，做好防护。校外无关人员一律不准进校，校内一律不会客，外来人员确需入校的，在做好防护措施的前提下，由接待人员陪同到指定场所。

（十三）关注重点人群。严格落实因病缺课登记和追踪制度，及时将相关信息上报总校及上级相关部门。严格复课审查制度，师生员工病愈或隔离期满后，需持医疗机构返校证明方可复课。严格家庭健康报告制度，密切关注师生员工家庭成员健康状况，如出现异常情况按有关防疫要求处置。

（十四）科学组织教学。疫情结束前，不得组织各种大型师生集会。教学过程中注意青少年儿童身心健康，把握好教学内容的适量和教学时长的适当，以及师生在物理空间中的分布密度。对学生前期线上学习质量进行诊断评估，在确保每位学生较好掌握已学知识内容的基础上，再进行新的课程教学。对没有开展线上教学的年级、班级或学生，实行“零起点教学”，并积极采取补救措施，力争不让一个学生掉队。

（十五）实施定期消毒。教室、办公室、宿舍、食堂、厕所、车辆、教学具、教育辅助设备、桌椅、地面等应由专人每日1次进行消毒。食堂、卫生间应设置洗手设施和消毒用品。教室、办公室等人员密集区域要加强通风清洁，每日早、中、晚非上课时间打开门窗通风3次，每次至少30分钟。口罩等医疗废弃物应放置在专用垃圾箱，定时有效消毒处理。

（十六）加强就餐管理。加强对食堂有关人员的健康监测，发现发热或呼吸道症状者应立即停止工作。鼓励非寄宿学生中午回家吃饭，在校用餐的学生错峰用餐，尽量避免集中就餐。督促学生餐前餐后洗手，提倡自带餐具，每批用餐结束后食堂场所均应进行消毒。

（十七）加强住宿管理。疫情结束前，鼓励有条件的学生尽量走读，努力减少宿舍人员聚集。学生宿封闭管理，学校实行24小时校领导带班值班值守，确保每个宿舍楼至少有2位值班人员在岗在班。

（十八）强化学校主体责任和校园安全。全面落实校长第一责任人责任和班主任班级防控第一责任人责任。全面落实疫情防控期间校园安全专项整治各项措施，持续开展校园及周边环境综合治理，坚决杜绝校园安全责任事故。

为确保新学期学校园安全稳定，有效预防各类安全事故发生，结合本校实际切实做好各项安全工作。

本学期开学受疫情影响，情况特殊，充分认清安全工作的复杂性和重要性，强化“红线”意识和“底线”思维，切实把安全工作放在讲政治的高度抓好、抓实。强化“党政同责、一岗双责、失职追责”制度落实，认真谋划工作，加强组织领导，明确责任分工，层层签订责任状，层层落实岗位职责，坚决避免因麻痹大意、管理不善、职责不清等问题，导致安全事故发生。

1.把开学第一周作为安全教育周，充分利用开学第一课、板报、橱窗、宣传栏、班会、校园广播等教育媒介，集中对全体师生进行安全教育活动。

2.突出教育重点，把交通安全、消防安全、饮食卫生安全、防溺水、新冠肺炎等传染病防控、法纪教育、道德品质教育、治安防范等作为教育的重中之重。教育学生“安全乘车、安全骑车、安全出行”；教育学生安全用火、用电、用气；积极开展“森林防火进校园”宣传活动，严禁学生野外用火；注意饮食卫生和个人卫生；严防学生因滑冰或到水边游玩造成溺水事故发生；严禁学生携带管制刀具、违禁物品及烟花爆竹进入校园；教育学生养成良好的行为习惯，不在楼道、教室、宿舍、食堂等处追逐打闹、拥挤推搡，严防踩踏事故发生。组织开展以防火灾、防地震、防暴力伤害、疫情防控等为主要内容的安全避险应急演练，不断增强学生“珍爱生命、安全第一”的意识和自我保护的能力。

根据《全县教育系统进一步深化学校安全集中整治工作实施方案》要求，在开学前彻底开展一次安全隐患大排查大整改，对排查出的安全隐患要建立台帐（清单），能整改的立即整改，不能立即整改的要采取管控措施，并安排专人限期整改。坚决杜绝因校内安全隐患排查整改不到位而导致安全事故的发生。要重点做好以下几项工作：

1、学生上下学交通安全隐患及接送学生车辆排查。认真调查学生上下学的交通方式，各班建立学生上下学交通方式台账，禁止学生违规骑车上下学；重新调查学生乘坐校车人数、路线、站点，制定学生乘坐校车安排表；认真排查接送学生车辆，对非法接送学生车辆，实施劝阻并及时向当地乡镇政府和公安交管部门举报。对有意愿提供接送学生服务的社会车辆要重新办理备案手续；加强校内车辆管理，严格管控进入校园车辆，严防校内交通事故发生。

2、加强校舍隐患排查。对校舍、围墙、大门、厕所、水井及其它建筑附属设施等进行安全检查，重点对在建食堂工地的安全管理，对存在的安全隐患能整改的立即整改，暂时不能整改的要设置安全警示牌，并采取有效防范措施加强防护，按照有关规定和程序立即上报，确保校舍安全；对学生床铺、楼梯护栏、旗杆、教室门窗、体育设施、室外墙壁悬挂物、宣传橱窗、建筑物顶部设施进行安全检查，防止因倒塌、坠落等发生伤害事件；要对实验室、微机室和微机教室等的器材、设施、门窗、护栏等进行安全检查，确保师生生命及学校财产安全。

3、加强校园消防安全隐患排查。加强对教学楼、宿舍、食堂等处消防通道、疏散楼梯安全出口等部位及用火、用电、用气等重点环节的排查整改，认真检修和添置学校消防设施器材，确保消防器材设施、用电、用火、用气设备安全有效，完善消防标识，畅通消防通道、安全出口，落实好监管措施和安全责任人。加强教职员工“四个能力”建设，提高防范能力。

4、严格对学校饮食卫生安全隐患进行排查。强化食堂饮食卫生排查与管理，在开学前做好学校食堂的清洁卫生和餐具的消毒工作，清除过期、变质的食品原料和调料，切实落实防蝇、防尘、防鼠措施；检修维护食堂设施设备，确保安全运转；加强食品采购、储存、加工、销售、留样流程管理，坚决杜绝学生食物中毒事故发生。三要加强学校生活饮用水水源排查与管理，做好自备水水源、供水水箱和饮水机的清洁、消毒工作，并定期进行检测，要为学生提供开水和符合卫生要求的饮水；做好学生宿舍、教室等学生聚集场所的清洁卫生和通风工作，落实传染病预防措施，做到校园环境整洁、卫生。

5、加强特种设备检修与维护。安排专人对锅炉、烧火器等等特种设备进行检修与维护，建立健全特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等项安全管理制度，建立特种设备安全技术档案，加强安全管理人员、检测人员和作业人员的安全教育和技能培训，严格特种设备安全事故发生。

6、加强校园及周边治安秩序排查与整治。加强矛盾纠纷的排查与化解，避免矛盾升级导致意外事故发生；强化危险物品和管制刀具的排查与收缴，严禁学生将其带入校园；主动联合综治、公安、市场监管等职能部门，加强校园周边的环境综合整治，消除一切不安全因素。

严格落实领导带班、24小时值班制度，坚持每日巡查，做好值班记录。要做好学生上下学、课间、就餐、就寝等重要环节及教室、食堂、宿舍、学校大门等重要部位的值班巡查，完善无缝隙对接式管理模式；加强对寄宿学生的管理，严格落实夜间查宿查铺制度，重点加强女生宿舍保卫与巡查，严防学生私自外出、吸烟、饮酒、打闹；严格落实宿管人员职责，加强宿舍楼门管理，畅通宿舍疏散通道，严防踩踏事故发生；充分发挥校园监控报警系统的作用，提高学校安全预警能力。安排专人负责监控报警设施的值守、保管与维护，确保正常运行。

2023年暂缓返校申请书格式(推荐)三

根据xx县教体局疫情防控指挥部通知，依据《xx省新冠肺炎疫情常态化防控（2.0）的通知》，我校定于xx月xx日错峰复学，为了确保疫情防控工作落实到位，保障师生健康安全，保障开学平安、平安开学，特制订复学工作方案如下：

1、返校时间安排

xx月xx日上午：

8：10——8：20

五年级学生入校

8：20——8：30

四年级学生入校

8：30——8：40

三年级学生入校

8：40——8：50

二年级学生入校

8：50——9：00

一年级学生入校

注：要求学生严格按照错峰时间点有序返校，门口测温。

2、当前被集中隔离管控师生及涉校服务人员、封控区师生及涉校服务人员、被赋予红、黄码师生及涉校服务人员暂缓校。

3、返校前14天，学生个人及家属与高风险、中风险地区人员有接触史，不得返校。

4、返校前14天，出现发热、乏力、干咳、呼吸困难等疾病史，不得返校。

5、返校当日身体不适，体温≥37.3℃，不得返校。

6、家长和学生必须佩戴口罩，家长一律不得入校。

7、从外出返回居家隔离不足14天者，不得返校。

8、所有学生带《xx县教育系统学校疫情防控家长承诺书》、《xx县教育系统学校疫情防控师生承诺书》入校，入班上交班主任，要确保做到不瞒报、不缓报、不漏报，坚决把疫情拒之校门之外。学生返校途中做好个人防护，规范佩戴口罩。

9、所有学生带齐假期网课的作业，上交老师备查。

10、开学第一节课班主任核查学生入校情况，组织学生测量体温，上好疫情防控安全教育课。

11、学生严格落实学校家庭两点一线，上下学途中一定要全程佩戴口罩。

12、家长接送学生时不扎堆，不聚集，佩戴口罩，保持安全距离。

13、全体师生和涉校服务人员不再提供核酸检测证明，但要提供全员核酸检测参与证明方能入校。

2023年暂缓返校申请书格式(推荐)四

甲方：

乙方：(学生填写)

丙方：大学就业指导办

省高等学校毕业生就业指导中心(以下简称甲方)是省高校毕业生就业主管部门。________(以下简称乙方)于___年_____月毕业于__大学学院 __院校____专业，是____省______市_____县(市。区)生源。甲方与乙方和丙方(毕业生毕业学校就业管理部门)根据教育部及省关于高校毕业生可申请暂缓两年就业的有关规定及乙方的申请，就乙方暂缓两年就业事宜，经协商，达成如下协议：

一、乙方暂缓就业时间为年月日至年月日。

二、暂缓就业期限内，乙方的档案委托甲方保管，乙方须将有效联系地址及电话通知甲方;乙方的户口(入学时户口未迁入学校的按《关于做好普通高等学校学生户籍管理工作的通知》(教毕号)有关规定办理)及党团关系及材料按规定保留在丙方，丙方负责提供用人单位所需乙方在校期间或在暂缓就业期间行为表现等鉴定材料。

三、暂缓就业期限内，乙方应每月一次向丙方所在院系汇报有关情况，党员要交思想汇报，参加组织生活。乙方可以参加丙方举办的各种类型的招聘活动，获取用人单位的需求信息，与用人单位进行双向选择，以及获取丙方提供有关就业的其他服务。

四、暂缓就业期限内，如乙方需要升学(出国留学除外)或报考公务员时，甲方负责为乙方出具与升学有关的和报考公务员有关的证明，乙方须持本协议书及毕业证到甲方办理;如乙方需办理《失业证》、《结婚证》、《计划生育证》或申请出国留学等手续，必须终止本协议，将档案、户口及其关系转回生源地毕业生就业主管部门，由生源地按相关规定办理相关手续。

五、暂缓就业期限内，乙方回生源地就业的，凭本协议书到甲方办理派遣手续;乙方在非生源地落实就业单位的，凭本协议书及当地毕业生就业主管部门或省直及中央驻粤单位接收证明到甲方办理派遣手续。

六、暂缓就业期限内，乙方在非生源地落实单位或回生源地就业经批准办理了派遣手续的，凭报到证及本协议书到甲方办理档案转递手续。甲方在五个工作日将乙方档案交由机要部门转递(特殊情况除外)，如乙方未交回转递资料而造成档案转递延误，由乙方承担一切责任。乙方在联系用人单位时，如对方提出调档查阅的，广州地区的用人单位请乙方通知用人单位到甲方审阅;广州以外地区的用人单位乙方可凭本协议书及当地毕业生就业主管部门调档证明到甲方办理借档审阅手续。 (注：借档要在一个月内归还，逾期不还视为放弃本协议，甲方有权作出适当处理，一切后果由乙方承担。)

七、暂缓就业期限届满时，如乙方尚未落实就业单位，必须在暂缓期限届满后的十天内，到甲方办理派遣回生源地和档案转递回生源地毕业生就业主管部门手续，并到丙方办理户口迁出及党、团组织关系转出手续。若协议到期时乙方不办理，甲方有权将档案转回乙方生源地地级市毕业生就业主管部门，并

将报到证交由丙方，由丙方连同户口、党团关系一并寄回生源地，一切后果由乙方承担。

八、暂缓就业期限内，乙方必须严格遵守法规法纪，如果乙方有违法违纪以及民事纠纷、劳务纠纷。债权债务纠纷，所引起的法律责任及后果自行承担，与甲、丙方无关。乙方被劳动教养或犯罪被追究刑事责任的，甲方有权取消其暂缓就业资格，将乙方档案转口生源地级市毕业生就业主管部门，户口关系和党组织关系及材料按本协议第七条中关于未落实单位毕业生的规定办理。暂缓就业期间，医疗费用、人身意外伤害费用，乙方个人承担。

九、逢周二、五办理上述相关手续。

十、本协议书一式三份(须粘贴有与档案一致的条形码)，甲方委托丙方签署，甲、乙、丙叁方各执一份。协议书自丙方将本协议书及乙方档案在规定时间内移交给甲方之日起生效(档案未到甲方，此协议无效)。

乙方签章：(学生填写)

联系电话：(学生填写)

家庭地址：(学生填写)

邮政编码：(学生填写)

年月日(学生填写)

大学毕业生就业指导中心

年月日

2023年暂缓返校申请书格式(推荐)五

甲方：(省/市)高等学校毕业生就业指导中心

乙方：

丙方：(毕业生毕业学校就业管理部门)

高等学校毕业生就业指导中心(以下简称甲方)是高校毕业生就业主管部门。(以下简称乙方)于年月毕业于(院校)专业，是省市县(市、区)生源。甲方与乙方和丙方(毕业生毕业学校就业管理部门)根据教育部及省(市)关于高校毕业生可申请暂缓两年就业的有关规定及乙方的申请，就乙方暂缓两年就业事宜，经协商，达成如下协议：

一、乙方暂缓就业时间为年月日至年月日。

二、暂缓就业期限内，乙方的档案委托甲方保管，乙方须将有效联系地址及电话通知甲方;乙方的户口(入学时户口未迁入学校的按有关规定办理)及党团关系及材料按规定保留在丙方，丙方负责提供用人单位所需乙方在校期间或在暂缓就业期间行为表现等鉴定材料。

三、暂缓就业期限内，乙方应每月一次向丙方所在院系汇报有关情况，党员要交思想汇报，参加组织生活。乙方可以参加丙方举办的各种类型的招聘活动，获取用人单位的需求信息，与用人单位进行双向选择，以及获取丙方提供有关就业的其他服务。

四、暂缓就业期限内，如乙方需要升学(出国留学除外)或报考公务员时，甲方负责为乙方出具与升学有关的和报考公务员有关的证明，乙方须持本协议书及毕业证到甲方办理;如乙方需办理《失业证》、《结婚证》、《计划生育证》或申请出国留学等手续，必须终止本协议，将档案、户口及其关系转回生源地毕业生就业主管部门，由生源地按相关规定办理相关手续。

五、暂缓就业期限内，乙方回生源地就业的，凭本协议书到甲方办理派遣手续;乙方在非生源地落实就业单位的，凭本协议及当地毕业生就业主管部门接收证明到甲方办理派遣手续。

六、暂缓就业期限内，乙方在非生源地落实单位或回生源地就业经批准办理了派遣手续的，凭报到证及本协议书到甲方办理档案转递手续。甲方在五个工作日将乙方档案交由机要部门转递(特殊情况除外)，如乙方未交回转递资料而造成档案转递延误，由乙方承担一切责任。

七、暂缓就业期限届满时，如乙方尚未落实就业单位，必须在暂缓期限届满后的十天内，到甲方办理派遣回生源地和档案转递回生源地毕业生就业主管部门手续，并到丙方办理户口迁出及党、团组织关系转出手续。若协议到期时乙方不办理，甲方有权将档案转回乙方生源地地级市毕业生就业主管部门，并将报到证交由丙方，由丙方连同户口、党团关系一并寄回生源地，一切后果由乙方承担。

八、暂缓就业期限内，乙方必须严格遵守法规法纪，如果乙方有违法违纪以及民事纠纷、劳务纠纷、债权债务纠纷等，所引起的法律责任及后果由乙方自行承担，与甲、丙方无关。乙方被劳动教养或犯罪被追究刑事责任的，甲方有权取消其暂缓就业资格，将乙方档案转回生源地级市毕业生就业主管部门，户口关系和党组织关系及材料按本协议第七条中关于未落实单位毕业生的规定办理。暂缓就业期间，医疗费用、人身意外伤害费用由乙方个人承担。

九、本协议书一式三份，甲方委托丙方签署，甲、乙、丙三方各执一份。协议书自丙方将本协议书及乙方档案在规定时间内移交给甲方之日起生效(档案未到甲方，此协议无效)。

甲方签章：丙方签章：

联系地址：联系地址：

邮政编码：邮政编码：

年月日年月日

乙方签章：

联系电话：

家庭地址：

邮政编码：

年月日