追讨医疗费用起诉状范文 医疗纠纷赔偿诉求范文(七篇)

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有关追讨医疗费用起诉状范文(精)一

一、授权 (身份证号： )

(身份证号： )

为本人债务权行使代理人;

三、此次委托在“ ”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

四、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

五、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：

授权时间：

联系电话：

有关追讨医疗费用起诉状范文(精)二

兹特别授权如下：

一、授权 (身份证号： )

(身份证号： )

为本人债务权行使代理人;

三、此次委托在“ ”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

四、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

五、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：

授权时间：

有关追讨医疗费用起诉状范文(精)三

甲方(委托人)_________________________

乙方(受托人)_________________________

甲方就聘请乙方代为讨回外欠债务事宜，经过充分协商，达成如下协议：

一、甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息，签署授权委托书，债权凭证原件由甲方自行保管，待债款还清后销毁。

二、甲方应协助寻找确认债务人，必须时负责沟通情况联系工作。

三、乙方为追讨债款实际支出的费用由甲方承担。对本县欠帐户，甲方预付 元，外地欠帐户，预付 元作为开展工作的费用。

三、甲方按照乙方追回债款的 %支付报酬，由乙方在追回的欠款中直接扣收。

在乙方主持调解下，甲方与债务人达成书面调解协议时，由甲方向乙方支付服务费用 元。

四、凡甲方债款经乙方催要，债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款，作为乙方代甲方追回的债款进行结算。

五、双方协商以诉讼方式解决，乙方减半收取代理费。

六、本协议自双方签字后生效，一式两份，双方各持一份。

甲方(签字)___________

乙方(签字)___________

年 月 日

有关追讨医疗费用起诉状范文(精)四

甲方(委托人)________________

乙方(受托人)_______________

甲方就聘请乙方代为讨回外欠债务事宜，经过充分协商，达成如下协议：

一、甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息，签署授权委托书，债权凭证原件由甲方自行保管，待债款还清后销毁。

二、甲方应协助寻找确认债务人，必须时负责沟通情况联系工作。

三、乙方为追讨债款实际支出的费用由甲方承担。对本县欠帐户，甲方预付 元，外地欠帐户，预付 元作为开展工作的费用。

四、甲方按照乙方追回债款的 %支付报酬，由乙方在追回的欠款中直接扣收。

在乙方主持调解下，甲方与债务人达成书面调解协议时，由甲方向乙方支付服务费用 元。

五、凡甲方债款经乙方催要，债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款，作为乙方代甲方追回的债款进行结算。

六、双方协商以诉讼方式解决，乙方减半收取代理费。

七、本协议自双方签字后生效，一式两份，双方各持一份。

甲方(签字)___________ 乙方(签字)___________

年 月 日 年 月 日

有关追讨医疗费用起诉状范文(精)五

委托人：__________ 身份证号：_______________

被委托人：__________ 身份证号：_______________

因拖欠委托人债务人民币__________元，委托人已多次向债务人催讨，但债务人至今没有偿还。为尽快收回债权，保护委托人合法权益，现委托人委托__________全权代表委托人向债务人催讨债务。

委托权限：代为向债务人催讨及收取债务本金及利息;代为与债务人协商谈判进行和解调和。

委托期限：直至债务人偿还全部债务为止。

备注：被委托人在追讨债务期间发生的任何违法和过激行为与委托人无关，后果和相关责任由被委托人自行承担。

委托人：__________ 被委托人：__________

日期：__________ 日期：__________

有关追讨医疗费用起诉状范文(精)六

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________

乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_________

负责人(签字)：_________

银行帐号：_________

银行帐号：_________

地址：_________

地址：_________

邮编：_________

邮编：_________

电话：_________

电话：_________

传真：_________

传真：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

附件

1.乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明;

2.收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。

3.药品价格：_________。

有关追讨医疗费用起诉状范文(精)七

兹特别授权如下：

一、授权 (身份证号： )

(身份证号： )

为本人债务权行使代理人;

三、此次委托在“ ”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

四、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

五、其它符合债权人关系的合法行为。

授权人：

授权时间：

联系电话：