襄阳工伤入院申请书 工伤认定申请书样本(4篇)

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关于襄阳工伤入院申请书(精)一

刘xx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷xx号，身份证号码：42060119700916xxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710xxxx。

襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

胡xx，任党总支书记、所长职务

联系电话：3605147

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：刘xx

年 月 日

通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。

关于襄阳工伤入院申请书(精)二

申请人：_________________，性别，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_________________省__________市_________________，身份证号码：________________，是__________市动物卫生监督所职工。联系电话：__________________。被申请人：_________________市动物卫生监督所，地址：_________________市__________区_________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务联系电话：______________

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月_____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人_______________是__________市动物卫生监督所职工，于__________年7月进入该单位，在__________检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_______________头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__________市_______________医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日

关于襄阳工伤入院申请书(精)三

申请人：_________________，性别，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_________________省__________市_________________，身份证号码：________________，是__________市动物卫生监督所职工。联系电话：__________________。被申请人：_________________市动物卫生监督所，地址：_________________市__________区_________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务联系电话：______________

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月_____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人_______________是__________市动物卫生监督所职工，于__________年7月进入该单位，在__________检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_______________头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__________市_______________医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日

关于襄阳工伤入院申请书(精)四

申请人：刘志兵，

性别，男，

出生年月：，

民族汉，

住址：

身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。

联系电话

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，

任党总支书记、所长职务联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人：刘志兵

xxxx年xx月xx日