工伤共同委托鉴定协议书范本 委托工伤鉴定申请书(4篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

推荐工伤共同委托鉴定协议书范本一

地址:××

法定代表人:××，职务:××

委托代理人:××

乙方(劳动者):××，××年××月××日出生，×族住址:××职业:××有限责任公司职工身份证号码:××委托代理人:××

乙方系甲方单位职工，因工作原因于××年××月××日在××地发生××工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守:

一、工伤待遇:甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下:(略)

二、补偿金额:甲方一次性向乙方支付补偿金人民币××元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

三、付款期限:

四、违约责任:

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。

五、争议解决方式:甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交××劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

甲方(签章):委托代理人(签字):乙方(签字):委托代理人(签字):签订时间:年月日

推荐工伤共同委托鉴定协议书范本二

甲方：_________________家具有限公司

乙方：________________(身份证号______________________)，系死亡职工________________之父。

(身份证号_____________________ )，系死亡职工____________之母。

___________(身份证号______________________)，系死亡职工____________之妻。

________________(身份证号 )，系死亡职工_______________之长女。

法定代理人：____________ (身份证号______________________)，系邹____________之母。

________________(身份证号 ________________)，系死亡职工______________之次女。

法定代理人：____________ (身份证号___________________________)，系邹____________之母。

为妥善处理_____________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据相关法律法规的规定并本着人道主义精神，经协商一致确定，由甲方一次性支付乙方________________全体亲属丧葬补助金、供养亲属补助金、家属交通食宿费用、__________经济补偿金、_______________社保补贴等全部费用共计_____________元。

三、由乙方__________全体亲属向保险公司办理团体意外伤害保险的保险金理赔事宜，并向保险公司提供相关资料，甲方向保险公司提供保单，保险金赔付额以保险公司认定的金额为准。

四、自本合同签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

五、乙方自愿放弃申请工伤认定、仲裁、诉讼及其他劳动者权利。

六、甲方支付的补偿款项由乙方__________全体亲属自行分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、本协议系双方真实意思表示。

九、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲方执一份，乙方执一份。

甲方：_________________家具有限公司(盖印)

乙方：______________(签名捺印)

签订时间：______________年 _____月 _______日

推荐工伤共同委托鉴定协议书范本三

申请人：

职工姓名：

性别： 年龄：身份证号码：

用人单位： 职业/工种/工作岗位： 事故时间： 年 月 日

事故地点：诊断时间： 年 月 日 受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第 条第 项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定结论不服，可以在收到本工伤认定之日起60日内依法向合肥市人民政府或安徽省人力资源和社会保障厅提出行政复议，或者向合肥市蜀山区人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

推荐工伤共同委托鉴定协议书范本四

第一条：为保障劳动者因工伤残获得医疗救治和经济补偿，并结合公司实际，制定本条例。

第二条：工伤保险工作应当贯彻安全第一、预防为主的方针。

第三条：各部门必须严格执行公司制定的各项安全、卫生规程和标准，预防工伤事故发生。

第四条：本规定责权部门为品质管理部。

第五条：职工有依法享受工伤保险待遇的权利。

1、公司根据员工入职时所提供的个人资料，为员工购买人身意外伤害险和人身意外伤害医疗险。员工必须提供真实、可靠的个人资料，以便公司购买保险。

2、若员工本人所提供的个人资料是虚假的，后果由员工本人承担。品管部应对入员工工的个人资料进行核实。

3、异地入职的员工个人资料需由部门经理及时向公司品管部传递，因路途遥远而无法将原始资料上交到品管部的，主管人员必须将员工个人资料制作成文本格式，使用电子邮件发往品管部邮箱，并提醒品管部查收。否则中间出现的险情将由部门主管人员承担相应责任。

第六条：工伤投保费用由公司统一支付。员工不需支付费用。

第七条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、入职公司后患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第八条：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

2、醉酒导致伤亡的;

3、自残或者自杀的。

4、因不服从领导指派安排而发生的伤亡事故;

5、未经任何授权、许可便擅自行事而发生的伤亡事故;

6、违反工作或操作流程而发生的伤亡事故;

7、从事不利于公司经营发展的工作而在工作场所发生的伤亡事故;

8、国家法律法规规定的其它情形。

第九条：发生工伤事故时，现场负责人必须第一时间向品管部通报情况，并及时采取措施。措施有：

1、涉及公安、交警部门的事件必须第一时间报警;

2、发生伤患情况，应立即护送受伤人员到附近医院就诊。

第十条：各部门负责人为出现工伤事故时的第一指挥人。部门负责人因客观情况无法到达现场的，由现场最高职务人员负责指挥。第十一条：工伤申报：

1、在本部门所辖范围内，本部门所管辖的员工发生的一切工伤、安全事故，不受时间限制。

2、提交材料如下：

(1)、逐级主管人员填写《员工工伤确认表》;

(2)、员工户籍证明及身份证明;

(3)、县级以上公立医院或保险公司或公司认可的医疗机构出具的的医疗诊断证明;

(4)、病历;

(5)、医疗、医药费原始单据;

(6)、费用结算明细表;

(7)、交通、伙食费用原始单据。

(8)、其他应补充材料。

第十二条：工伤的种类：按安全事故的严重程度，工伤事故为轻伤、重伤、死亡等种类。确定为工伤后，将事故分为非本人不可抗因素所致与个人有一定操作失误责任两种情况。治疗工伤所需费用应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

第十三条：医疗补偿标准及工资、待遇：

1、事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致：类别伤情程度医疗期公司负担的医疗费用工资及待遇

轻伤一般为皮外伤7天以内承担100%的治疗费100%的按岗位工资

7~30天100%的按岗位工资

30天以上100%的按岗位工资

重伤一般为头部、胸部重伤、骨折1~2个月100%的按岗位工资

2~6个月公司一次性支付一定的费用100%的按岗位工资

6个月以上100%的按岗位工资，解除劳动关系

死亡因抢救无效而死亡承担相应的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行

2、事故因本人过失或操作不符合操作规程所致：类别伤情程度医疗期公司负担的医疗费用工资及待遇

轻伤一般为皮外伤7天以内不计80%的岗位工资

7~30天60%的岗位工资

30~60天40%的岗位工资

重伤一般为头部、胸部重伤、骨折1~2个月80%的岗位工资

2~6个月承担50%的治疗费60%的岗位工资，痊愈后仍可到公司上班

6个月以上享受60%的基本工资，解除劳动关系

死亡因抢救无效而死亡承担相应比例(≤80%)的抢救费用参照国家工伤规定一次性抚恤补偿标准执行

注：①公司负担的医疗费用是指由保险公司理赔之后的差余额部分的工伤医疗费用。②事故非本人不可抗因素所致，或非本人过失所致的住院治疗伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付百分之七十;事故因本人过失或操作不符合操作规程所致的住院治疗伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付百分之三十。第十四条：员工因工作原因而与公司以外的人、物发生冲突后导致工伤，所发生的民事、刑事纠纷将由公司委托律师进行处理解决。对方所赔偿费用必须上交公司。第十五条：员工发生工伤事故时，住院医疗所发生的费用第一时间从公司的财务中支出。待保险公司理赔过后进行结算。第十六条：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(三)拒绝治疗的;

(四)被判刑正在收监执行的。

第十七条：工伤人员及其亲属，因工伤保险事项与其用人单位发生争议的，按照公司相关管理条例处理，调解不成的，按照劳动争议的判决处理。

第十八条：本规定自颁布之日起实施