死亡基金补助申请书 死亡基金补助申请书模板(五篇)

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关于死亡基金补助申请书一

甲方：1、罗，陈之子

2、罗，陈之夫。身份证号码：

3、倪，陈之母。身份证号码：

乙方：有限责任公司

法定代表人：洪，职务：。

丙方：洪，身份证号码：

甲方罗之妻陈系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元;向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部赔偿金壹万元，支付罗、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 时间：

丙方签字： 时间：

关于死亡基金补助申请书二

甲 方：东方虹 乙 方：太阳神

受雇在甲方船上务工，xx年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系亲属。甲乙双方就死者善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整(￥:------元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

二、甲方将上述------万元整(￥:------元)于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：---------------------------------------------;

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用;

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

六、本协议为一次性终结处理协议;

七、本协议自甲乙双方签字后生效;

本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

x年x月x日

关于死亡基金补助申请书三

_____________有限公司(甲方)是一家位于_____________的内资企业，是一家专门提供网上交易平台的电子商务公司。

_____________快运股份有限公司(乙方)经营地在中国，从事中国国内包裹和小件货物快递业务和综合物流服务。甲方已经同意由乙方为其网上交易提供物流配送服务来满足其客户的需求。为了满足上述物流需求，双方同意签订一份物流战略合作协议。因此，甲乙双方本着平等互利、优势互补的原则，就结成长期、全面的电子商务物流战略伙伴关系，实现资源共享、共同发展，并为以后在其他项目上的合作建立一个坚实的基础，经友好协商双方达成如下协议条款：________________

1.定义

产品：________________指在甲方交易系统-_____________上进行交易的各种产品。

货物：________________同本协议产品的定义。

供应商：________________指在_____________上进行交易的供货方，包括自然人、法人和其它组织。

客户：________________系指通过_____________交易系统购买商品的自然人和法人以及其它组织机构。

价格：________________系指_____________快运股份有限公司提供给_____________客户的价格。

乙方：________________系指_____________快运股份有限公司的所有分支机构。

物流：________________系指由乙方将产品送达客户手中的过程。

法院：________________中华人民共和国境内的法院。

法律：________________中华人民共和国的法律。2.合作方式与内容

(1)乙方为通过甲方的_____________系统购买商品的客户提供物流服务(物流终点由客户指定)。

(2)甲方为乙方实现物流服务在_____________上提供相应的物流支持频道，以便乙方将公司资料和服务价格和标准以及联系方式提供给_____________的客户进行选择。

(3)客户在选择了乙方的物流服务后，乙方按照供应商提供的发货要求进行物流配送。

(4)对配送中出现的退货等问题，乙方实行有偿服务。

(5)甲乙双方的合作方式没有排他性，双方在合作的同时，都可以和其他相应的合作伙伴进行合作。

(6)双方还可就其它深度合作方式进行进一步探讨。3.甲方的权利与义务

(1)甲方有权选择物流服务商作为自己开展电子商务业务的合作伙伴。

(2)甲方有权对乙方在合作范围内的物流运作进行考核。

(3)甲方有权更换不合格的物流合作者。

(4)甲方有权利和义务对在_____________商务平台上进行交易的供应商进行管理。

(5)甲方有义务按照电子商务交易规则将客户的订单及时通知供应商。

(6)甲方负责交易产品的保险。

(7)乙方提供的价格和服务标准是国家公布的标准。甲方应该将乙方提供的相应资料以适当的形式向客户进行提示。

(8)甲方保证乙方物流服务应得的利益，不能因为_____________交易技术和客户与供应商的交易纠纷而影响乙方及时得到该得的利益。

(9)甲方有义务向乙方提供结算身份和密码并恪守保密规则。

(10)甲方对交易的合法性和产品的合法性负责。4.乙方的权利与义务

乙方作为甲方的合作伙伴，作为电子商务交易中的独立第三方物流服务提供商，在合作中应具有下列权利和义务：________________

(1)乙方有权要求在_____________进行交易的供应商将货物免费送到乙方指定的地点。如果需要乙方提供取货服务，其价格由乙方操作机构与供应商进行协商。

(2)乙方必须按照公布在_____________上的价格和服务标准提供物流服务。

(3)乙方不能无理拒绝和擅自停止、更改物流服务内容，也不能更改产品的所有权性质。

(4)乙方提供的价格是从发货地到客户门上的价格。但不包括到供应商处取货的价格。

(5)乙方只对供应商提供产品的外包装负责，即在外包装完好的情况下，已经证明乙方实现了物流服务的标准。

(6)乙方有权拒绝供应商提供的外包装已经破损的产品或者经检查发现其它数量和质量的问题产品。

(7)乙方只按照供应商的要求进行发货。而不对供应商要求的发货地点的对错负责。

(8)乙方对货物送达过程中由于自身原因造成的损坏和送错货、灭失负责，而不对产品质量和型号的对错负责。

(9)客户的退货由甲方和供应商负责。需要乙方暂时保管和提供反向物流服务的，其费用由供应商承担。甲方要保证将费用及时划入乙方的帐户。

(10)乙方在不知情的情况下，对产品的合法性和交易的合法性不负责。

5.特殊约定

(1)付款：________________甲方向乙方提供网上身份和密码。甲方保证从电子商务技术的角度对于乙方应得物流收益实行一笔交易一划转。客户与供应商或甲方的纠纷，不能够影响此付款的约定。

(2)双方经协商，双方同意当乙方在此项合作中，每月的物流收益超过_____________人民币时，对于超过的部分，乙方给予甲方_____________%的感谢费。

6.产品风险管理

鉴于双方认可交易以及物流运输过程中风险的存在，甲方应该负责交易产品的风险管理。

对于送达客户过程中的货物保险，甲方可自行办理。也可委托乙方进行，但保险费用应该由甲方全额支付。如果甲方不办理货物保险，在产品送达客户过程中发生的非乙方责任原因造成的产品丢失、损坏本应由保险公司赔付的，乙方不负责任。

7.货损的赔付

因为乙方原因，造成货损和丢失的，乙方要负责赔偿。赔偿方式是甲方先向客户或者供应商赔偿。然后双方再协商赔偿事宜。

8.有效期

(1)报价的有效期：________________乙方提供的物流服务价格的有效期至_____________年_____________月_____________日。

(2)协议有效期：________________本协议自签字之日起生效，协议的有效期至_____________年_____________月_____________日。

(3)本协议的任何修改须书面做出方可有效。

9.声明和保证

甲、乙方相互声明和保证：________________

(1)甲、乙方以前和现在开展的经营及服务符合中华人民共和国及相关国家的适用法律法规，没有法庭、政府机构或管理机构的命令、法令或判令对其有未解决的或预期的调查。

(2)甲、乙方遵从适用于其业务及服务的所有法令及要求，并获得开展业务及提供服务所需的任何许可及批准，并且不存在任何违反行为及对该等要求、许可及批准的故意或预期的违反或撤回。

10.保密/不泄密本协议中包含的信息是机密的。在本协议有效期内及终止后，甲方和乙方都不得将本协议中的任何商务信息泄露给任何第三方。任何材料及信息严格保密。

甲方应该严格保守乙方在_____________上id和密码的秘密，否则甲方应赔偿由此给乙方造成的经济损失。

乙方及其指定人应保证其员工在贸易交往中保守本协议中，甲方的销售、业务、客户、市场、技术等相关所有信息的机密。

在双方合同中及合同期满后，乙方应把甲方的所交付的相关资料以及操作系统中的各类数据和信息。如出现乙方雇员有使用、披露上述保密信息的情况，乙方应就此向甲方承担相应违约赔偿金(赔偿金额可通过双方协商确认)，若造成甲方重大损失的，甲方保留通过法律途径解决权利。

11.不可抗力

由于不可抗力而无法履行服务时，乙方应立即通知甲方并采取有效措施将损失减小到最低限度。

提供服务期间出现了不可抗力并导致产品缺损，乙方应立即将不可抗力情况通知给甲方，并在_____________日内提供详细报告，以便甲方进行保险索赔。

签约双方在此同意和理解，操作中不可抗力事件包括国内战争、国外战争、革命、暴乱、水路受阻、项目损失、封锁、航行受阻等一切可能造成配送风险的，法律规定和认可的事件。

不可抗力的发生不意味着签约各方可以不履行协议中规定的义务，除非由于操作受阻而无法履行。

12.免除责任条款

任何时候，因乙方在履行其职责时的任何行为或失职或对其所作任何保证的违反，造成第三方针对甲方采取行动(包括与任何人身死亡或伤害或财产损失有关的任何责任、损失赔偿、索赔、损害、政府行为和所有花费)时，乙方都要免除、保护和维护甲方、及其现任和后续主管、员工、雇员、股东、代理商或勤杂人员和分支机构，使其对有关的任何责任、损失、索赔、损害赔偿、政府行为和所有花费(包括基于全部免责基础的法律费用)不负有任何责任。任何时候，因甲方在履行其职责时发生的任何错误行为或疏漏或对其所作任何保证的违反，造成第三方针对乙方采取行动(包括与任何人身死亡或伤害或财产损失有关的任何责任、损失赔偿、索赔、损害、政府行为和所有花费)时，甲方都要免除、保护和维护乙方、及其现任和后续主管、员工、雇员、股东、代理商或勤杂人员和分支机构，使其对有关的任何责任、损失、索赔、损害赔偿、政府行为和所有花费(包括基于全部免责基础的法律费用)不负有任何责任。

13.协议的终止

如果甲方对乙方的绩效、安全行为不满意、或乙方不完全符合所有相关法律法规或违反了本协议的条款，甲方拥有暂停或终止本协议的权利，视违约行为或不作为情况采取惩罚或赔偿。

14.争议解决

本协议受中华人民共和国相关法律法规的约束，当对本合同的解释、执行或终止产生任何异议时，由双方协商解决。如果通过协商双方不能达成一致意见，双方任何一方有权向北京具有管辖权的人民法院提请诉讼。(注：________________可能会出现仲裁解决)。本协议在双方代表签字盖章后生效。双方各持二份协议原件。

甲方(公章)：___________________乙方(公章)：___________________

授权代表人(签字)：___________________授权代表人(签字)：___________________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

签订地点：___________________签订地点：___________________

关于死亡基金补助申请书四

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————， 职务：————

乙方：———— ————之父， 身份证号码：——————

———— ，————之母，身份证号码：————

乙方之子————系甲方单位的工人，因工作原因于————年——月——日发生工伤事故，经抢救无效于————年——月——死亡。————，——，————岁，身份证号码：——————，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;

母亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。

为妥善处理————工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元(大写：————整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于————年——月——日前支付乙方全部赔偿金——————元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为————的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币——————元(大写：——————整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交————仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：————年——月——日

关于死亡基金补助申请书五

甲方：_____________

乙方：________，________，________，________，________，________。

_____年_____月_____日_____时_____分，_____驾驶小客车(内乘_____、_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_____抢救无效死亡。现____(甲方)与____的近亲属(乙方)就_____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计____万元(未包括丧葬费，丧葬费壹____元已经在本协议签定前由____支付给了_____的_____)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________________

三、上述费用支付给乙方___人后，由乙方___人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何___人就此事保证不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共____人签字时生效。本协议一式____份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日